The network organization of medical research in the US Armed Forces

Full Text

Настоящая статья описывает сетевой принцип организации научно-медицинских исследований в вооруженных силах (ВС) США на конкретном примере Института регенеративной медицины ВС США (Armed Forces Institute of Regenerative Medicine - AFIRM). Общие сведения и структура Институт является учреждением медицинской службы Армии США1, создан в 2008 г., начальник - полковник Лорн Блэкбурн (COL Lorne H. Blackbourne, MD), штаб-квартира - Армейский медицинский центр им. Р.Брука (Brooke Army «Военно-медицинский журнал», 3’2014_ Medical Center), Форт Сэм Хьюстон, штат Техас (Fort Sam Houston, TX). Институт представляет собой кооперацию трех организаций. 1. Институт хирургических исследований Армии США 2, штаб-квартира Форт Сэм Хьюстон, штат Техас, начальник - полковник Майкл Вебер (COL Michael A. Weber, MD), официальный сайт по ссыике [3]. 1 О структуре ВС США и их медицинской службе см.: Воен.-мед. журн. - 2012. - Т. 333, № 10, рис. 1, с. 73 и рис. 2, с. 74. - Ред. 2 U.S. Army Institute of Surgical Research (USAISR), об учреждении см.: Воен.-мед. журн. - 2012. - Т. 333, № 12. - С. 37-43. - Ред. _ 63 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ 2. Ратгерз-Кливленд клиник консорциум3, штаб-квартира Пискэтевэй, штат Нью-Джерси, директор - д-р Джоеким Коэн (Joachim Kohn, PhD) - конгломерат учреждений, занимающихся медико-биологическими исследованиями, в т. ч. такие всемирно известные, как медицинская школа Гарвардского университета, Массачусетский технологический институт, клиника Мейо, всего 16 американских университетов, полный список см. по ссылке [13]. 3. Уэйк Форест-Питтсбург консорциум (Wake Forest-Pittsburgh Consortium), штаб-квартира Уинстон-Салем, штат Сев. Каролина, директор - д-р Антони Атола (Anthony Atala, MD) - комплекс из 18 учреждений, ведущих медико-биологические исследования, в т. ч. 14 университетов, среди которых такие известные, как Калифорнийский технологический институт, Станфордский университет, весь список см. по ссылке [20]. Кроме того, в проекте участвуют и не относящиеся к перечисленным трем главным партнерам организации, всего более 90 [2, p. I-5], в т. ч. и зарубежные, например, в первом доклиническом исследовании регенерации костей лица и черепа, помимо американских исследовательских организаций, участвуют и два зарубежных, в частности 9-й народный госпиталь (г. Шанхай, КНР) и университетский медицинский центр (г. Неймеген, Нидерланды) [2, p. III-2]. Создание института: формулирование целей и задач Несмотря на то что число раненых военнослужащих в ходе военных действий в Афганистане и Ираке в 6 раз меньше, чем в ведшейся за 30 лет до этого войне во Вьетнаме4, четыре значимых фактора определили более тяжелые последствия для выживших раненых в афгано-иракской кампании. К таким факторам относятся: совершенствование методов реани- 3 Rutgers-Cleveland Clinic Consortium - первое слово «Ратгерз» - это фамилия Генри Ратгерза, спонсора университета, впоследствии названного в его честь (1825). 4 В период Вьетнамской войны (1964-1973) количество раненых американских военнослужащих составило 303 644 человека [18] против 51 763 тыс. за время войны в Ираке и Афганистане (2001 г. - 17 декабря 2013 г.) [11]. мации раненых и более быстрая их эвакуация в полевые учреждения медицинской службы, способные оказывать специализированную медицинскую помощь. Оба названных фактора снизили летальность при тяжелых ранениях, что повлекло за собой выживание ранее безнадежных пациентов. Ведущая роль в этиологии ранений принадлежит импровизированным взрывным устройствам (ИВУ), быстро эволюционировавшим от незамысловатых самоделок на основе артиллерийских снарядов до мощных искусно изготовленных 200-килограммовых зарядов. 75% ранений на театре военных действий в Афганистане и Ираке вызваны ИВУ, что обусловило особую тяжесть ранений5 [2, p. I-1]. Тотальное использование бронежилетов, защищающих жизненно важные органы грудной и брюшной полостей, способствовало росту доли тяжелых ранений лица, шеи и малого таза, требующих специализированного лечения. В связи с упоминанием бронежилетов уместно уточнить, что используемый в данной статье термин «ранение» подразумевает именно ранение, а не «боевую травму», куда включают и другие виды боевых поражений, например т. н. травматическую болезнь мозга (ТБМ), которой, по последним данным, страдают около 500 тыс. ветеранов из 2 млн, прошедших через Афганистан и Ирак [14, p. 6]. Существует мнение, что бронежилет Перехватчик (Interceptor body armor) в силу своей способности нарушать демпфирование ударной волны грудной клеткой мог играть важную роль в патогенезе ТБМ у подвергшихся воздействию ИВУ [4]. Учитывая массовый характер ТБМ у ветеранов афгано-иракской кампании, для изучения этой проблемы в МО США организовано еще одно сетевое учреждение, Центр неврологии и регенеративной медициныi6, однако его рассмотрение выходит за пределы данной статьи. 5 Еще в 2006 г. было замечено, что частота ампутаций конечностей в американских войсках в Ираке составляет примерно 6% против 3% во время предшествующих войн [15]. 6 Center for Neuroscience and Regenerative Medicine (CNRM), директор д-р Регина Армстронг (Regina Armstrong, Ph.D.) официальный сайт по ссылке [5], более детальные сведений о Центре можно получить в Воен.-мед. журн. - 2012. - Т.333, № 11. - С. 66-70. - Ред. 64 «Военно-медицинский журнал», 3’2014 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ Щ|) МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ Осознание наличия проблемы в медицинском обеспечении войск, необходимости создания специализированного научно-исследовательского подразделения с определением цели его деятельности происходит на уровне руководства МО США, Департамента по делам ветеранов1 и Конгресса США. Затем проблема изучается в центральном аппарате медицинской службы США, где выясняется, какие исследования должны быть проведены, чтобы разрешить данную проблему. Там же формулируются конкретные исследовательские задачи, с учетом которых Командование Армии США по медицинским исследованиям и материально-техническому обеспечению8 (MRMC) объявляет конкурс для исследовательских организаций. В конкурсе участвуют как подразделения всех видов ВС США, так и учреждения других правительственных ведомств, а также частные компании и общественные организации. Поступающие проекты проходят тщательную научно-техническую экспертизу в специальном подразделении MRMC. Выигравшие конкурс организации подписывают контракты и приступают к работе, которая ведется на их собственной научно-исследовательской базе, включающей техническое оборудование и персонал9. Финансирование Денежные средства выделяются под конкретные научно-исследовательские работы (НИР) по следующим линиям: МО США, другие правительственные ведомства, в частности уже упоминавшийся Департамент по делам ветеранов10, Национальные институты 7 Department of Veterans Affairs, правительственное агентство, независимое от МО США, предназначено для медицинского обслуживания военных пенсионеров, получивших заболевание во время участия в военныгх действиях; подробнее см.: Воен.-мед. журн. -2013. - Т. 334, № 3. - С. 61-66. - Ред. 8 US Army Medical Research and Materiel Command (MRMC), официальный сайт по ссылке [18], подробнее см.: Воен.-мед. журн. - 2012. - Т. 333, № 12. - С. 37-43. - Ред. 9 Детали вышеописанного алгоритма принятия решения на проведение конкретныгх медико-биологических НИР в системе МО США см. на схеме по ссылке [7]. 10 Бюджет на 2014 г. - 152,7 млрд долларов. здоровья11, Национальный научный фонд12, Конгресс США, правительства отдельный штатов, участвующие в проектах академические институты, заинтересованные частные компании, общественные организации и частные лица в форме благотворительный донаций. В общей сложности на 5 лет было выделено более 300 млн долларов [2, p. I-4]. Менеджмент Принципиальная схема управления институтом представлена на рисунке. Важная особенность менеджмента - исключительно высокий уровень главного управляющего институтом органа - совета директоров (Board of Directors). Его председатель - начальник Командования Армии США по медицинским исследованиям и материально-техническому обеспечению, двузвездный генерал13. Схема управления Институтом регенеративной медицины ВС США. Составлена на основе изучения отчета Института за 2011 г. [1, Р. 9-11]. 11 National Institutes of Health (NIH), подразделение министерства здравоохранения США, штаб-квартира г. Батесда, штат Мэриленд, кластер из 20 научно-исследовательских институтов, 6 центров и Национальной медицинской библиотеки США, всего 27 организаций, бюджет на 2014 г. - 31,3 млрд долларов, официальный сайт по ссыике [9]. 12 National Science Foundation (NSF) - самостоятельное правительственное агентство для проведения государственной политики в области науки, штаб-квартира г. Арлингтон, штат Виргиния, бюджет на 2014 г. - 7,6 млрд долларов, официальный сайт по ссылке [10]. 13 По состоянию на 21 февраля 2014 г. это ген.-майор Джозеф Каравало (MG Joseph Caravalho, Jr., MD). 5 «<Военно-медицинский журнал», 3’2014 65 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ Это ведомство контролирует всю систему научно-медицинских исследований в ВС США. Членами совета являются руководители научно-медицинских исследований как центрального аппарата МО и видов ВС, так и упоминавшихся выше Департамента по делам ветеранов и национальных институтов здоровья [1, p. 9]. Существенно надинститутский уровень высшего органа управления, с одной стороны, позволяет оперативно решать текущие, особенно межведомственные проблемы, с другой стороны, не дает учреждению поставить собственные корпоративные интересы выше общих, определенных инстанциями-основате-лями института. Межведомственные проблемы в конкретных деталях решаются Объединенной командой проекта (Integrated Project Team), состоящей из экспертов как организаций, участвующих в работе института, так и независимых внешних экспертов, обеспечивающих непредвзятую оценку хода научных исследований и качества получаемых результатов. Два момента в работе объединенной команды заслуживают особого внимания. Во-первых, это такой же, как и в совете директоров, надинститутский уровень представительства экспертов. Председателем команды является директор исследовательских программ клинической и реабилитационной медицины (Director of the USAMRMC’s Clinical and Rehabilitative Medicine Research Program) MRMC. Во-вторых, принятие решений в команде осуществляется посредством голосования экспертов [1, p. 10]. Повседневная работа института направляется группой управления (Steering Group), куда входят первые лица трех организаций, составляющих ядро института, т. е. Института хирургических исследований Армии США и двух консорциумов [1, p. 10]. И наконец, последняя управляющая структура, т. н. группа синергии программы (Program Synergy Group), основное предназначение которой координировать горизонтальное взаимодействие отдельных программ внутри института. В группу входят представители отдельных ис следовательских проектов, Института хирургических исследований Армии США и обоих консорциумов, а также спонсирующих организаций. Дважды в год группа синергии представляет доклад группе управления о ходе исследований с рекомендациями по их улучшению. По результатам доклада отдельные проекты могут закрываться или открываться новые [1, p. 11]. Основные направления исследований Работа института ведется по пяти направлениям14: сбережение конечностей и пальцев, черепно-лицевая реконструкция, безрубцовое заживление ран, компартмент-синдром (Compartment Syndrome), заживление ожогов. Каждое из направлений включает несколько разделов, объединяющих родственную группу доклинических и клинических исследований. Например, второе направление включает три раздела: 6 доклинических проектов, посвященных регенерации костей лица и черепа, 4 доклинических проекта и 2 клинических испытания, посвященных регенерации мягких тканей лица, а также 2 доклинических проекта, посвященных регенерации хряща с особым вниманием к хрящевой ткани ушной раковины [2, p. III]. Внутри данного раздела для каждого исследовательского проекта четко определены имена руководителей данного проекта, членов исследовательской команды, соисполнителей с указанием исследовательских организаций, которые они представляют. Кроме того, обозначены ожидаемый результат, как окончательный, так и промежуточные по годам исследования, а также способ получения этого результата15. 14 Для удобства читателей основные направления исследований института представлены в том порядке, в каком они следуют в отчете института за 2012 г. [2, p. II-V]. 15 См., напр., третий доклинический проект второго направления исследований, связанный с получением трехмерной иннервированной и васкуляризованной мышцы для замещения разрушенной лицевой мускулатуры - Develop Innervated, Vascularized Skeletal Muscle, Project 4.1.2 [2, p. III-27]. 66 «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ Щ|) МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ Проект второго института Проект Института регенеративной медицины ВС США (AFIRM I) как единой сетевой структуры был рассчитан на 5 лет (2008-2013 гг.). Одним из наиболее известных достижений этого проекта стала впервые проведенная в США трансплантация обеих кистей рук 26-летнему солдату с ампутаций четырех конечностей в результате взрыва ИВУ в 2009 г. Операция проведена в госпитале им. Джона Гопкинса, Балтимор, штат Мэриленд, 18 декабря 2012 г. [16]. В марте 2012 г. был объявлен конкурс для участия во втором проекте Института регенеративной медицины ВС США (AFIRM II). В результате отбора заявок на этот раз вместо трех основных участников, в проекте будет только один. Это Баптистский медицинский центр университета Уэйк Форест (Wake Forest Baptist Medical Center of Wake Forest University School of Medicine), Уинстон-Салем, штат Сев. Каролина. Как всегда, в работе института будут участвовать и многие другие учреждения, но важно заметить интригующую деталь: научно-исследовательское подразделение вооруженных сил возглавит сугубо гражданский университет. Однако это не смущает военных. Как выразился упоминавшийся выше генерал-майор Джозеф Каравало, который и на этот раз, очевидно, возглавит совет директоров института, «патриотизм не зависит от того, носишь ты форму или гражданское платье». 16 декабря 2013 г. состоялось установочное собрание участников проекта AFIRM II. Детали организации станут доступны позднее, но уже сейчас известно, что в новой версии институт будет работать над 60 проектами. Общее количество направлений исследований осталось прежним - пять, но содержание их обновилось: регенерация конечностей, черепно-лицевая регенерация, регенерация кожи, композитная аллотрансплантация тканей и иммуномодуляция, реконструкция мочеполовых органов и других органов малого таза [6]. Теория сетевых организаций Для любознательного читателя, которого могут интересовать вопросы истории и теории сетевых организаций, можно предложить три современных (2013 г.) публикации. Первая из них, статья в англоязычной Википедии, посвящена общим аспектам организационных структур и позиционирует сетевую организацию в контексте других типов организаций [12]. Вторая публикация, по сути, блог-постер в Linkedin, Питера Хинссе-на16, дает представление о сетевой организации в форме трех аксиом, образующих понятийный фундамент данного типа организации. Большой интерес представляет последующее интенсивное обсуждение данного постера, включающее содержательные ссылки на релевантные источники, развивающие тему [17]. И наконец, третья статья - это критический обзор научных публикаций по сетевым организационным структурам группы специалистов Канады и США [8]. Заключение Настоящая статья опровергает распространенное мнение о том, что сетевой способ организации якобы представляет собой некий неструктурированный, медузообразный агломерат автономных подразделений, более пригодных для ведения партизанских операций, чем для серьезных проектов в рамках ригидных бюрократических структур государственных учреждений, тем более оборонного комплекса. На самом деле оказывается, что сетевые организации даже более иерархически организованы чем традиционные. Причем концептуальное и контролирующее руководство сетевой организацией располагается существенно выше уровня самой этой организации и только повседневное управление входит в ее состав. Основными чертами сетевой организации являются: исключительная ориентация на решение поставленной научной проблемы, а не на самосохранение и воспроизведение собственной организационно-штатной структуры и тем более не на успешное освоение доступных финансовых ресурсов; отсутствие жесткой пространственно-временно’й привязки организации, что обеспечивает существенную экономию на инфраструктуре. 16 Peter Hinssen, Калифорнийский университет, Ирвин, США. «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 67 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ Следует, однако, подчеркнуть, что внедрение сетевого принципа организации научных исследований даже в крайне ограниченном масштабе невозможно снизу, т. к. для этого нужны коренные изменения в трудовом законодательстве. Очевидно, что существующие в настоящее время и принимающие все более изощренные и неуклю жие формы методы контроля продуктивности научного труда в виде количества публикаций, лекций, методических пособий, учета рабочего времени, совмещения и совместительства и прочих формальных количественных показателей принципиально не годятся для сетевого способа производства научной продукции.

About the authors

A. S Golota

Email: golotaa@yahoo.com

A. I Zubenko

E. V Ivchenko

A. B Krassii

Email: ramzai2002@mail.ru

R. A Shalahin

Email: shalakhinroman@yandex.ru

References

Supplementary files