Khirurgiya torakoabdominal'nykh raneniy

Abstract

Full Text

Под нашим наблюдением находилось 112 больных (95,5% мужчин и 4,5% женщин) с торакоабдоминальными ранениями, которые получали лечение с января 1998 по январь 2008 г. в условиях торакального отделения Ульяновской областной клинической больницы. Возраст больных составлял от 14 до 71 года, средний - 30+2,3 года. В структуре травм преобладали ножевые ранения - 87,5% больных, огнестрельные повреждения были у 9,8%, ранения фрагментами ребер при закрытой травме у 2,7%. В диагностике торакоабдоминальных травм большое значение имеет локализация ран на уровне 5-9-го межреберий. Из лабораторно-инструментальных исследований проводились рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной и плевральной полостей, перикарда, анализы крови, мочи. В сложных случаях больным проводилась лапароскопия и торакоскопия. Активность хирургического вмешательства и очередность выполнения доступов были обусловлены тяжестью травмы. Состояние пострадавших определяли по системе APACHE II (Baker S.P. et al., 1974, Knaus W.A. et al., 1985). У 69,6% из 112 больных, госпитализированных в стационар, тяжесть состояния по системе APACHE II находилась в пределах от 10 до 15 баллов (I степень тяжести), у 20,6% - от 16 до 25 баллов (II степень), у 6,2% - от 26 до 30 баллов (III степень), у 3,6% - превышала 31 балл (IV степень тяжести). В зависимости от преобладания той или иной симптоматики отчетливо выделялись три группы пациентов с различной тактикой хирургического лечения: первая группа - это пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудной клетки - 40,2%; вторая группа - больные с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости - 31,2%; третья группа - пациенты с одинаковыми по сложности по- «Военно-медицинский журнал», 6’2009. 71 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ вреждениями органов и грудной и брюшной полостей - 28,6%. В зависимости от локализации травмы и объема повреждений выполнялись следующие сочетания доступов: в первую очередь тора-котомия, а затем лапаротомия - 33%, торако-томия и френотомия - 29,5% соответственно, лапаротомия и дренирование плевральной полости без торакотомии -12,5%, первым этапом лапаротомия, вторым - торакотомия - 11,6%, одновременно торакотомия и лапаротомия - 6,3%, торакофренолапаротомия - 5,3%, торакотомия поэтапно с 2 сторон и одновременно лапаротомия - 1,8%. Тяжесть состояния диктовала жесткие требования к выбору доступов, их очередности и объему вмешательств. Результаты хирургического лечения больных с торакоаб-доминальными повреждениями зависели от последовательности вмешательств с целью быстрейшего выполнения гемостаза. Этап-ность и очередность вмешательств базировалась на определении приоритета кровотечения по данным рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной, плевральных полостей и полости перикарда. Торакотомия проводилась первично при явных признаках продолжающегося внутри-плеврального кровотечения и отсутствии грубых симптомов повреждения органов брюшной полости. Показанием для нее был большой (более 1000 мл) и прогрессирующий (более 300 мл в час) гемоторакс, при положительной пробе Рувилуа - Грегуара. При торакотомиях применяются различные доступы к органам грудной и брюшной полостей. И среди всех пациентов, как указано выше, мы у 29,5% пострадавших применяли методику торакотомии и френотомии: органы грудной клетки стандартно ушивались из торакотомии, чаще низкой, в 6-м, 7-м межре-берье, органы брюшной полости - после ди-афрагмотомии. Нами отмечено, что подход к органам верхнего и среднего этажей органов брюшной полости удобен через френотомию. При клинической картине повреждения органов брюшной полости первично выполнялась лапаротомия. Как правило, перед лапаротомией проводилось дренирование плевральной полости по Бюлау, с контролем за выделением крови по дренажам и ре-инфузией выделяющейся дренажной крови у 10,7% пострадавших, при этом мы использовали стандартные растворы (глюгицира 50 мл на 400 мл аутокрови). В среднем было перелито в таких случаях около 0,8+0,3 л. Торакотомия выполнялась вторым этапом при наличии продолжающегося кровотечения и массивного сброса воздуха - это переднее-боковая торакотомия в 7-м меж-реберье. Торакофренолапаротомия - выполнялась при массивных повреждениях, чаще огнестрельных ранениях, ранениях с повреждением труднодоступной поверхности печени, нижней полой вены. У всех больных наблюдалась клиника геморрагического шока, на операции были выявлены множественные поражения органов грудной и брюшной полостей. Самую тяжелую группу составили пациенты с сочетанными, одинаковыми по сложности травмами органов брюшной полости и грудной клетки - 28,6%. У 6,3% из 112 больных были выполнены одновременно лапаротомия и торакотомия 2 бригадами, у 8,9% - произведены поэтапно торакотомия и лапаротомия, у 6,3% выполнена торакотомия и френотомия, у 1,8% торакотомия с двух сторон и лапаротомия одновременно 2 бригадами, у 5,3% - торакофренолапаро-томия. По локализации преобладали левосторонние (60,7%), в меньшей степени правосторонние (36,6%), двухсторонние (1,8%) и срединные (0,9%) ранения. В 64,3% случаях нами проводилась ре-инфузия полостной аутокрови, при этом переливалось 1,5+0,5 л. После дренирования плевральной полости - реинфузия аутокрови, выделившейся через дренаж по Бюлау у 10,7% больных. Гемотранфузии проводились у 68,7% пациентов. Осложнения в послеоперационный период наблюдались у 14,3% больных: нагноение послеоперационной раны составило 2,7% от всех исследуемых больных, свернувшийся гемоторакс - 2,7%, плеврит - 1,8%, кровотечение - также 1,8%. Кроме того, выявлены по одному случаю эмпиема плевры, абсцесса брюшной полости, остеомиелита ребер, свища поджелудочной железы, флегмоны грудной клетки, перикардита. После операций умерло 11 больных, из них 9 от шока, 1 - от перитонита из-за не состоятельности кишечного шва после резекции тонкой кишки и 1 - от полиорган-ной недостаточности. Летальность составила 9,8%. Таким образом, хирургическое лечение при торакоабдоминальных ранениях следует начинать с области наибольших повреждений - торакотомии или лапаротомии; при торакоабдоминальных ранениях при выполнении только лапаротомии необходимо одновременно проводить дренирование плевральной полости по Бюлау; во время операции нужно шире использовать реинфузию полостной и дренажной аутокрови; в хирургической практике уместна методика тора-кофренотомии без лапаротомии как доступ к поврежденным органам грудной и брюшной полостей.