K voprosu o taktike lecheniya tyazheloy sochetannoy travmy v usloviyakh garnizonnogo voennogo gospitalya (klinicheskie nablyudeniya)

Abstract

Full Text

Тактика лечения тяжелой сочетанной травмы, объем помощи на этапах медицинской эвакуации определяется «Указаниями по военно-полевой хирургии», утвержденными начальником ГВМУ. В условиях гарнизонного военного госпиталя, дислоцирующегося на значительном удалении от окружного военного госпиталя (ОВГ) - 1 сут пути железнодорожным транспортом, - складываются определенные трудности при лечении больных с тяжелой сочетанной травмой в связи с ограниченными лечебно-диагностическими возможностями. Приводим клинические наблюдения. Наблюдение 1. Пострадавший Г. поступил в хирургическое отделение военного госпиталя (п. Ванино) с диагнозом: «Кататравма. Закрытый перелом костей таза с нарушением целости тазового кольца. Травматический шок III степени». Из анамнеза известно, что пострадавший Г. получил травму во время строительных работ в части: на него упала бетонная плита массой более 1 т, придавив нижнюю часть туловища. В медицинском пункте части оказана первая врачебная помощь в виде обезболивания путем введения 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно. В приемное отделение больной доставлен в критическом состоянии. После проведения комплексного лабораторного, рентгенологического, ультразвукового исследования произведен лапароцентез методом шарящего катетера. Получена свежая кровь. В экстренном порядке больной доставлен в операционную. Выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание задней стенки мочевого пузыря, цистостомия, тампонада околопузыр-ной клетчатки. В брюшной полости обнаружено около 1 л жидкой крови, источником кровотечения являлся разрыв задней стенки мочевого пузыря. Также выявлена нарастающая забрюшинная гематома. Реинфузию крови не проводили из-за первично инфицированного источника кровотечения. После ушивания разрывов мочевого пузыря, ревизии органов брюшной полости выявлено продолжающееся обильное диффузное кровотечение из отломков правой лонной кости и венозных сплетений таза. Выполнена тугая тампонада околопузырной клетчатки марлевыми тампонами. В послеоперационный период проводилась интенсивная терапия в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии: восполнялся объем циркулирующей крови (ОЦК) растворами коллоидов и кристаллоидов, проводилась заместительная терапия препаратами крови (в т. ч. свежей стабилизированной) и ее компонентами, гемо-статическая терапия, антибиотикотерапия, обезболивание и симптоматическая терапия. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии в 1-е сутки составил 4190 мл. 78 «Военно-медицинский журнал», 6’2009 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Иммобилизация переломов костей таза выполнялась при помощи придания больному позы «лягушки». В 1-е сутки после операции у больного развился ДВС-синдром (стадия гипокоагуляции). Общее состояние расценено как крайне тяжелое, больной признан нетранспортабельным. Принято решение продолжить лечение на месте имеющимися средствами. Проводились консультации с главными специалистами Дальневосточного округа по телефонной связи: хирургом, урологом, травматологом, анестезиологом-реа-ниматологом. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние пострадавшего оставалось крайне тяжелым, гемодинамика была нестабильной. Имелись данные за продолжающееся кровотечение в месте повреждения. На 4-е сутки при смене повязки выявлена эвентрация тонкой кишки до 20 см в области стояния марлевого тампона. Под эндотрахеальным наркозом произведена операция устранения эвентрации тонкой кишки. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. На 5-е сутки после травмы вызваны главные специалисты округа: хирург, уролог, анестезиолог-реаниматолог. С их участием произведено оперативное вмешательство: ревизия мочевого пузыря и предпузырного пространства, смена эпицистостомы, дренирование предпузырного пространства, ушивание разрывов мочевого пузыря. Данных за продолжающееся кровотечение из губчатого вещества костных отломков тазовых костей выявлено не было. На 7-е сутки у больного была диагностирована правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония, откорректирована анти-биотикотерапия. На 8-е сутки пострадавший в сопровождении реанимационной бригады, на ИВЛ, санитарным авиационным транспортом эвакуирован в ОВКГ ДВО (г. Хабаровск) для дальнейшего лечения. Окончательный диагноз был следующим: «Кататравма. Закрытые множественные переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца: перелом крыла правой подвздошной кости, перелом обеих лонных костей, перелом правой седалищной кости. Множественные разрывы мочевого пузыря. Неполный разрыв задней уретры. Острая массивная кровопотеря. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. ДВС-синдром, стадия гипокоагуляции. Нозокомиальная правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония». Наблюдение 2. Пострадавший К. поступил в хирургическое отделение того же госпиталя с диагнозом: «Кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Перелом основания черепа в области передней черепной ямки. Открытый осколь-чатый перелом верхней и нижней челюсти. Закрытая травма груди. Ушиб сердца. Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов. Междолевой разрыв печени. Разрыв капсулы поджелудочной железы. Закрытый перелом правой лучевой кости в дистальной трети со смещением костных отломков. Открытый диафизарный перелом правой бедренной кости. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени». Из анамнеза известно, что больной получил травму, упав с высоты 5-го этажа. Первая помощь была оказана гражданской скорой помощью, при этом были допущены грубые дефекты ее оказания: отсутствие транспортной иммобилизации переломов, не введены обезболивающие средства, не освобождены верхние дыхательные пути от сгустков крови, возникла высокая вероятность развития механической асфиксии. В приемном отделении госпиталя общее состояние больного расценено как критическое. При поступлении выполнены следующие мероприятия: первичная хирургическая обработка ран полости рта, остановка наружного кровотечения, скелетное вытяжение правого бедра, закрыта репозиция костных отломков правой лучевой кости, иммобилизация гипсовой лонгетой, лапароцентез, проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование. Пострадавший переведен на искуственную вентиляцию легких, начаты мероприятия интенсивной терапии, которые были направлены на восполнение ОЦК растворами коллоидов и кристаллоидов, заместительную терапию препаратами крови, профилактику ДВС-синдрома, профилактику инфекционных осложнений, детоксикацию, нейровегетативную защиту головного мозга, обезболивание. Объем инфузионно-трансфузионной терапии в 1-е сутки составил 5150 мл. К концу 1-х суток по дренажу из брюшной полости начала поступать свежая кровь. В экстренном порядке произведена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при которой выявлены междолевой разрыв печени, разрыв капсулы поджелудочной железы. Повреждения паренхиматозных органов ушиты, брюшная полость дренирована. Возникли технические трудности при остановке наружного кровотечения из ран полости рта. Выполнена тампонада полости рта, трахеостомия, гемостаз неустойчивый. Общее состояние больного расценивалось как тяжелое, стабильное. На 5-е сутки была диагностирована ранняя послеоперационная динамическая кишечная непрохо- ««Военно-медицинский журнал», 6’2009. 79 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ димость. Выполнена релапаротомия, интубация и декомпрессия толстой кишки через анальное отверстие. В послеоперационный период перистальтика кишечника восстановилась полностью, послеоперационное течение гладкое. На 10-е сутки у больного развилось массивное кровотечение из ран нижней челюсти (бассейн правой нижнечелюстной артерии). Костные отломки фиксированы шинами Васильева. Консервативной гемостатической терапией, повторной тампонадой полости рта достигнут устойчивый гемостаз. На 15-е сутки консилиумом врачей больной признан траспортабельным и эвакуирован авиационным транспортом в главный госпиталь Тихоокеанского флота (г. Владивосток) для дальнейшего лечения и реабилитации. В соответствии с «Указаниями по военно-полевой хирургии» были оценены тяжесть состояния пострадавших по шкалам ВПХ-СП и ВПХ-СГ, тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ). Тяжесть состояния пострадавших на момент поступления в приемное от деление госпиталя составила 46 и 45 баллов соответственно. В течение всего периода лечения пострадавших в госпитале тяжесть состояния оценивалась от 35 до 43 балла. Тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) составила 1,9 и 16,8 балла соответственно. Вышеописанные случаи считаем уникальными, т. к. имели место факты спасения жизней пострадавших, эффективного их интенсивного лечения, эвакуации в вышестоящие лечебные учреждения в ситуациях, признанных руководящими документами и по данным литературы абсолютно летальными. Уникальность данных клинических случаев подчеркивается еще и ограниченными лечебно-диагностическими возможностями гарнизонного госпиталя, малым ассортиментом медикаментозных средств, в т. ч. дорогостоящих, отсутствием табельных средств лечебной иммобилизации переломов костей таза, запасов препаратов крови и кровезаменителей, недостаточной укомплектованностью медицинскими специалистами узкого профиля.