Clinical-and-laboratory features of infectious mononucleosis in military personnel

Full Text

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) является острым инфекционным заболеванием, характерным для лиц молодого возраста, с возможностью хронизации инфекции. Полиморфность клинической картины заболевания, недоступность этиотропных методов лабораторной и инструментальной диагностики для войскового звена медицинской службы часто приводят к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе, в связи с чем больные ИМ поступают на лечение в инфекционные отделения военных госпиталей с иными диагнозами направления: острое респираторное заболевание, острый тонзиллит, острый вирусный гепатит и др. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр - вирус герпеса человека 4-го типа, который является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов Нами изучены клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву. В этих целях проведено общеклиническое обследование 33 пациентов с инфекционным мононуклеозом, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении 1602 ВКГ с 2015 по 2017 г. Средний возраст больных составил 19,5 года. Из лабораторных методов подтверждения диагноза применялись: иммуноферментный анализ (ИФА) - определение АГ с помощью АТ, меченных ферментом - Ig G, Ig М; молекулярно-биологический метод (ПЦР); тест на определение авидности Ig G антител. Обнаружение Ig G с низкой авидностью в 100% случаев свидетельствовало о первичной (недавней инфекции). Многие ученые склоняются в пользу того, что в манифестации клинических проявлений болезни, ее дальнейшем развитии и течении большую роль играют не только герпесвирусы (в частности вирус Эпштейна-Барр), но и бактерии, находящиеся в воспаленных тканях ротоглотки. Однако исследования, которые освещают варианты клинического течения ИМ в зависимости от микробного пейзажа слизистой ротоглотки, немногочисленны. Учитывая наличие в клинической картине заболевания обследуемых лиц синдрома острого тонзиллита, нами с использованием микробиологического метода изучался состав микрофлоры ротоглотки, а также определялась чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Посев материала осуществлялся на кровяной агар. Идентификация выделенных микроорганизмов проводилась с помощью диагностикумов APY-20E, APY-Staph, APY-Candida фирмы Bio-Merieux (Франция). Лекарственная устойчивость этиологически значимых штаммов была установлена дискодиффузионным методом на среде АГВ. У обследованных военнослужащих чаще отмечалось острое начало болезни (повышение температуры тела, головная боль, мышечные и суставные боли, затруднение носового дыхания). Интенсивность клинических симптомов нарастала к 4-6-му дню заболевания. Основными синдромами являлись: общая инфекционная интоксикация, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, острый тонзиллит. Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе появлялся позднее на фоне лихорадки и других проявлений болезни (с 5-7-го дня). Он был катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием пленок, напоминающих дифтерийные. Некротические изменения в зеве были выражены у больных со значительным агранулоцитозом. Продолжительность тонзиллита составляла 7-10 дней. Лимфаденопатия наблюдалась почти у всех больных (90%). Чаще поражались углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. У некоторых больных (10%) наблюдались признаки острого мезаденита. Длительность лимфаденопатии различалась, но чаще не превышала 3 нед. К 3-4-му дню болезни у 100% пациентов диагностировался гепатолиенальный синдром, который сохранялся до 3-4 нед. При желтушных формах инфекционного мононуклеоза в крови больных увеличивалось содержание сывороточного билирубина, отмечалось повышение активности аминотрансфераз, особенно АсАТ. Экзантема наблюдалась у 15% больных. Сроки появления и характер сыпи колебались в широких пределах. Чаще она появлялась на 3-5-й день болезни, имела макуло-папулезный (кореподобный), скарлатиноподобный петехиальный, мелкопятнистый или папулезный характер. Элементы сыпи сохранялись на протяжении 1-3 дней и бесследно исчезали. Введение синтетических пенициллинов у 90% пациентов сопровождались появлением зудящей макулопапулезной сыпи. С первых дней болезни в периферической крови отмечалась лейкопения, нейтропения и лимфоцитоз, обнаруживались плазматические клетки. После 5-го дня болезни изменения в периферической крови характеризовались лейкоцитозом до 10-13ґ109/л (гиперлейкоцитоз до 18-20ґ109/л в 10% случаев), лимфомоноцитозом, появлением атипичных мононуклеаров (10-60% и выше). Функциональные пробы печени оставались повышенными до 15-20-го дня болезни. Среди пациентов с экзантемой в период разгара заболевания высокий уровень цитолитических ферментов сочетался с более низким уровнем гаммаглутамилтранспептидазы. У больных без экзантемы наблюдалась противоположная картина. Изменения в ротоглотке были выявлены у всех больных. Установлено снижение концентрации микрофлоры ротоглотки, а именно ее основных представителей - L-гемолитических стрептококков и коагулазонегативных стафилококков, в 100% случаев. В то же время в клинических материалах из ротоглотки был определен широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов. В 45% случаев изолированы S. aureus. В 25% случаев встречались дрожжеподобные грибы C. albicans. Условно-патогенные стрептококки и грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae были обнаружены в единичных случаях. В группе больных, получавших антибактериальную терапию, в 40% были обнаружены дрожжеподобные грибы. В группе не получавших антибиотики дрожжеподобные грибы выделены у 16,6%, S. aureus - у 33%. Выздоровление наступало через 2-4 нед, но в 5% случаев сохранялась лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, наличие атипичных мононуклеаров в крови, что указывало на затяжное течение инфекционного мононуклеоза. Таким образом, клиническая картина ИМ у военнослужащих сводилась к типичному в целом для данной болезни симптомокомплексу (лихорадка, полилимфаденит, гепато- и спленомегалия, острый тонзиллит и появление в периферической крови атипичных мононуклеаров). Вместе с тем длительность проявлений болезни во многом определялась микробной флорой места первичной локализации вируса. Учитывая частоту встречаемости и количественную характеристику изучаемой микрофлоры, доминирующим этиологическим фактором, вызывающим гнойно-воспалительные изменения у больных инфекционным мононуклеозом, являлся S. aureus, выделяемый в клинически значимых концентрациях у больных, не получавших антибактериальную терапию. Низкие концентрации S. aureus (33%) и S. fecalis (10%) в ротоглотке у больных, получавших антибактериальную терапию, могли быть связаны с бактерицидным действием антибиотиков. При оценке лекарственной устойчивости выделенные штаммы S. aureus в 100% случаев были резистентны к препаратам пенициллинового ряда, устойчивы к гентамицину, в 22% - к эритромицину. Чуствительны к ванкомицину и оксациллину. Несмотря на отсутствие специфической терапии, своевременно поставленный диагноз ИМ позволяет оказать адекватную медицинскую помощь и ускорить период выздоровления. На наш взгляд, результаты определения микробного пейзажа слизистой оболочки ротоглотки больных ИМ могут служить дополнительным критерием прогнозирования длительности манифестного периода болезни и, по-видимому, выбора тактики терапии.

About the authors

V. G Kokoev

A. V Popov

A. P Livarskii

N. V Nikitenko

References

Supplementary files