International experience of neurosurgical care delivery during the armed conflicts of the last decade

Full Text

Боевые операции НАТО, начатые в ответ на террористические акты в Вашингтоне и Нью-Йорке 11 сентября 2001 г., трансформировались в самые крупные военные конфликты последнего десятилетия. По состоянию на 18 июня 2009 г. для выполнения задач в ходе военных операций «Несокрушимая свобода - Афганистан» и «Иракская свобода» привлекались не менее 181 тыс. военнослужащих армии США, при этом 34,3 тыс. (19%) из них получили ранения различной степени тяжести [17]. Согласно статистическим данным, в ходе упомянутых операций поражения области головы и шеи были отмечены в 29,4% случаев [21]. Несмотря на то что тяжелая и проникающая черепно-мозговая травма (ЧМТ) отмечалась лишь в 8% случаев [19], в общей структуре боевой летальности повреждения нервной системы составили 33%, лишь незначительно уступив массивному кровотечению [22]. По данным DuBose et al., в 80,5% случаев тяжелые черепно-мозговые повреждения имели проникающий характер [7]. В соответствии с условиями обстановки и конкретными тактическими требованиями в Ираке и Афганистане была создана полномасштабная система лечебно-эвакуационных мероприятий. Как и в предшествующие годы, сохранялось эшелонирование нейрохирургической помощи с разделением ее на 5 уровней (эшелонов). При этом помощь раненым и пострадавшим была выделена в особую систему (Joint Trauma Theater System), а основополагающие концептуальные положения военно-полевой хирургии были максимально приближены к международным стандартам оказания первичной хирургической помощи при тяжелой травме мирного времени (Advanced Trauma Life Support - ATLS). Особенности оказания нейрохирургической помощи в первом эшелоне заключались в углубленной подготовке личного состава медицинской службы частей и подразделений по вопросам обследования, лечения и сортировки раненых и пострадавших с ЧМТ. Для батальонного звена были разработаны рекомендации по организации и оказанию помощи при боевой травме черепа в догоспитальный период («Guidelines for the Field Management of Combat-related Head Trauma»). Повышенное внимание в данном документе уделялось определению порядка и способов эвакуации в соответствии с концепцией системы ATLS - «соответствующий пациент в соответствующее место в соответствующее время». В качестве основного критерия выбора сроков, очередности и вида транспорта для эвакуации пострадавших с ЧМТ на данном этапе была рекомендована оценка состояния по шкале ком Глазго (ШКГ). Учитывая ограниченные ресурсы догоспитального этапа, основной акцент медицинских мероприятий был сделан на мерах по предотвращению гипоксии и артериальной гипотензии - двух основных факторов, тесно связанных с неблагоприятными исходами тяжелой ЧМТ [13]. Во втором эшелоне раненым нейрохирургического профиля оказывалась квалифицированная хирургическая помощь. Передовые хирургические бригады (Forward Surgical Team, FST), состоящие каждая из 2 хирургов и 14 человек среднего медицинского персонала, по требованию прибывали и развертывались в непосредственной близости к району активных боевых действий в течение нескольких часов от их начала [20]. Нейрохирургическая помощь оказывалась в объеме сокращенной первичной хирургической обработки ран (initial wound surgery - IWS) или сокращенного временного хирургического контроля (temporary abbreviated surgical control - TASC), которые включали процедуры, направленные на остановку продолжающего кровотечения и предотвращение дальнейшей контаминации раны [27]. Максимальное приближение квалифицированной хирургической помощи к полю боя соответствовало основной концепции системы ATLS - «правила золотого часа». Другая концепция, также заимствованная из системы ATLS, - «схватил и играй» (scoop and play) - в районе боевых действий заключалась в обеспечении круглосуточной доступности средств воздушной эвакуации, оснащенных усовершенствованным медицинским оборудованием. Это позволяло не задерживать военнослужащих с тяжелыми ранениями головного мозга на этапе оказания квалифицированной помощи для «стабилизации» состояния. Все неотложные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ, установка внутривенных катетеров и др.) выполнялись в процессе транспортировки. Имеющееся оборудование позволяло в пути следования выполнять и важнейшие диагностические обследования: определение газов крови, показателей свертываемости, уровня лактата, при неоходимости - УЗИ брюшной и грудной полостей [12]. Весьма полезным для раненого нейрохирургического профиля на данном этапе оказалось внедрение концепции «низкообъемной реанимации», которая предусматривала применение 3 и 23% гипертонических растворов хлорида натрия. Нововведение оказалось наиболее полезным для тех раненых, у которых тяжелая ЧМТ сочеталась с травматическим шоком, что позволяло решить две задачи одновременно: с одной стороны, стабилизировать гемодинамику, а с другой - за счет повышения осмолярности плазмы снизить внутричерепное давление. Дополнительным преимуществом реализации данной концепции была незначительная нагрузка объемом (50-250 мл), что снижало риск развития гиперхлоремии и степень дилюции собственных факторов свертывания [15]. Основные изменения в концепции оказания нейрохирургической помощи были отмечены в третьем эшелоне, который включал в себя госпитали боевого обеспечения (Combat Support Hospital - CSH). Следует отметить, что многие из них в Ираке и Афганистане были оснащены спиральными компьютерными томографами, передвижным рентгеновским оборудованием, включая операционные электронно-оптические преобразователи, современным нейрохирургическим инструментарием и расходными материалами, оборудованием для мониторинга внутричерепного давления, транскраниальной допплерографии [18]. С учетом структуры поступающих в госпитали раненых была установлена потребность в нейрохирургах на данном этапе эвакуации - 1 специалист на 15 тыс. размещенных в данном районе военнослужащих [29]. Неудовлетворительные результаты обширных нейрохирургических вмешательств у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в полевых условиях привели к постепенному вытеснению концепции «раннего окончательного лечения» физиологически более обоснованной концепцией «контроль повреждений». Практическая реализация концепции «контроль повреждений - нейрохирургия» заключалась в разделении нейрохирургической помощи у раненых и пострадавших в крайне тяжелом состоянии на 3 стадии. На первой стадии в случаях, когда при сочетанной травме тяжелая ЧМТ не являлась ведущим повреждением, нейрохирургическое вмешательство откладывалось, при этом в максимально ранние сроки старались выполнить дренирование бокового желудочка мозга. Установка вентрикулярного катетера выполнялась под местной анестезией во время первичных реанимационных мероприятий или одновременно с лапаротомией, торакотомией, иммобилизацией переломов костей конечностей. При наличии признаков внутричерепной гипертензии через установленный вентрикулярный катетер выводили небольшое количество ликвора, что в большинстве случаев позволяло хотя и временно, но достаточно эффективно снизить внутричерепное давление [27]. В случаях тяжелой сочетанной травмы, при которой ЧМТ была ведущим повреждением (при выраженной внутричерепной гипертензии, быстро нарастающем сдавлении головного мозга, угрожающих нарушениях витальных функций), и наличии факторов «летальной триады» объем нейрохирургического вмешательства сокращался и варьировал от наложения трефинационных отверстий с частичной эвакуацией гематомы до декомпрессивной трепанации с минимальной хирургической обработкой мозговой раны. Во всех случаях стремились к закрытию дефекта твердой мозговой оболочки (для минимизации риска инфицирования внутричерепного компартмента) без первичного восстановления дефекта покровных тканей черепа, после чего раненый переводился в палату интенсивной терапии для выполнения мероприятий второй стадии [23]. Нейрохирургические вмешательства на первой стадии проводились одновременно с реанимационными мероприятиями, направленными на стабилизацию гемодинамики, поддержание адекватного газообмена, коррекцию ацидоза, коагулопатии и гипер- или гипотермии. При сочетании тяжелой ЧМТ с массивной кровопотерей большое значение придавалось быстрому и полноценному возмещению дефицита переносчиков кислорода и профилактике нарушений гемостаза. Было установлено, что наличие как сочетанной, так и изолированной тяжелой ЧМТ повышает риск развития гипокоагуляции [6]. В свою очередь, развитие тяжелой анемии, шока и коагулопатии на фоне тяжелой ЧМТ значительно ухудшало исходы лечения [9]. Эмпирически и позднее, в ходе ряда клинических исследований, было показано преимущество возмещения кровопотери при массивном кровотечении при помощи трансфузии эритроцитарной массы и плазмы в объемном соотношении 1:1. Внедрение этой концепции, получившей название «гемостатическая реанимация», привело к достоверному снижению госпитальной летальности в острый период сочетанной травмы [10]. Дополнительно у пострадавших с ЧМТ и признаками гипокоагуляции успешно применялся препарат активированного фактора VII свертывания крови [28]. Вторая стадия включала в себя мероприятия интенсивной терапии, общего и нейрофизиологического мониторинга в соответствии с адаптированными к полевым условиям международными рекомендациями по лечению тяжелой ЧМТ [15]. Общие мероприятия включали в себя поддержание гемодинамики, оксигенации гемоглобина и нормокапнии, коррекцию постгеморрагической анемии и коагулопатии, антибактериальную профилактику, гликемический и температурный контроль. Специальные мероприятия включали постоянный контроль внутричерепного давления и коррекцию внутричерепной гипертензии, оптимизацию церебрального перфузионного давления, профилактику и лечение судорожных приступов [23]. Мероприятия третьей стадии - ревизионные вмешательства, а также окончательное хирургическое лечение на данном этапе, как правило, не выполнялись, и раненых транспортировали на следующий этап (обычно в течение 12-24 ч после окончания первичной операции) [25]. В третьем эшелоне широко применялась новая хирургическая тактика - «ранняя декомпрессивная краниэктомия» (ДК), которая представляла собой сочетание обширной резекции костей черепа с минимальной хирургической обработкой мозговой раны, гемостазом и первичным закрытием дефекта твердой мозговой оболочки коллагеновыми имплантатами «внахлест», без ее подшивания. Внедрение ДК в группе самых тяжелых раненых нейрохирургического профиля позволило снизить послеоперационную летальность до 23% и увеличить долю благоприятных исходов (4 и 5 баллов по шкале GOS) до 60% [8]. В последующем эффективность ДК была показана в ряде исследований, которые установили достоверную связь данной операции с увеличением выживаемости и улучшением неврологического исхода при ранениях головного мозга [4]. Преимущества новой хирургической тактики были настолько очевидны, что позволили F.L.Stephens et al. охарактеризовать военно-полевую нейрохирургию последнего десятилетия как «эпоху декомпрессивной краниэктомии» [30]. Среди специфических осложнений тяжелой проникающей ЧМТ наиболее часто отмечались вазоспазм и травматические аневризмы мозговых артерий. По данным R.A.Armonda et al., вазоспазм выявлялся и был подтвержден ангиографически у 47% пострадавших с тяжелой ЧМТ, полученной в результате минно-взрывной травмы. Оптимальным методом диагностики вазоспазма в третьем эшелоне была транскраниальная допплерография. Для разрешения вазоспазма эффективно применялись гипертензивная гиперволемическая гемодилюция (З-Н-терапия), а в следующем эшелоне помощи - внутрисосудистые вмешательства [1]. В отличие от повреждений черепа и головного мозга при ранениях позвоночника в третьем эшелоне в большинстве случаев применялась менее «агрессивная» тактика лечения, которая заключалась в щадящей хирургической обработке ран мягких тканей с последующей антибактериальной профилактикой на протяжении 7-14 дней. Стабилизирующие операции выполнялись лишь при первичной нестабильности позвоночного столба, обусловленной двусторонним разрушением дужек и дугоотростчатых суставов позвонков ранящими снарядами [24]. Четвертый эшелон медицинской помощи для военнослужащих сил НАТО составил Ландштульский региональный медицинский центр (Ландштуль, Германия), в который раненые доставлялись авиационным транспортом в сопровождении реанимационных бригад медицинской поддержки эвакуации (Critical Care Air Transport Team - ССАТТ) [12]. После интенсивной терапии, выполнения ревизионных операций и проведения необходимых дополнительных манипуляций в течение 3-4 сут военнослужащие армии США из этого центра межконтинентальным авиационным транспортом эвакуировались в пятый эшелон медицинской помощи [2], который составили Армейский медицинский центр им. Уолтера Рида (Вашингтон, США) и Национальный военно-морской медицинский центр (Бетезда, США). На этих этапах раненым и пострадавшим нейрохирургического профиля выполнялись реконструктивные, пластические, эндоваскулярные вмешательства, а также мероприятия медицинской, бытовой и социальной реабилитации. Наиболее часто требовалось выполнение краниопластики, включая реконструкцию обширных дефектов свода черепа с применением компьютерного 3D-моделирования. В большинстве случаев выполнялась отсроченная (в среднем через 6 мес с момента ранения, не ранее 3 мес с момента купирования гнойного процесса) краниопластика при помощи материалов на основе полиметилметакрилата [14]. Более сложные дефекты тканей черепа и лицевой области требовали мультидисциплинарного подхода с привлечением нейрохирургов, челюстно-лицевых и пластических хирургов, офтальмологов. При этом часто применялись многоэтапные вмешательства с применением различных материалов: аутокости, титановых сеток, полимерных имплантатов, импрегнированных антибиотиком. В послеоперационный период после реконструкции комплексных дефектов тканей отмечалось значительное число осложнений: инфекция (12%), судорожный синдром (7,4%), послеоперационные гематомы (7,4%). Удаление имплантатов с последующей повторной пластикой потребовалось 11% пациентов [30]. Значительную группу (26,2%) составили пациенты с травматическими аневризмами мозговых артерий. Наиболее часто аневризмы выявлялись после проникающих ранений птериональной, фронто-орбитальной областей и множественных минно-взрывных ранений, в связи с чем ряд исследователей считают наличие таких повреждений абсолютным показанием к выполнению церебральной ангиографии [3]. По данным R.S.Bell et al., травматические аневризмы после боевых ранений головного мозга имели тенденцию к увеличению и разрыву и требовали хирургического лечения. В подавляющем большинстве случаев эрадикацию аневризм удавалось выполнить при помощи эмболизации отделяемыми спиралями, нередко в условиях стент-ассистенции, и лишь в 3 случаях потребовалось микрохирургическое клипирование [5]. Несмотря на наличие объективных трудностей, одновременно с оказанием практической помощи раненым и пострадавшим на всех этапах непрерывно проводилась учебная и научно-исследовательская работа. В соответствии с программой руководства медицинской службы армии США в полевых госпиталях проводились еженедельные конференции по анализу летальных исходов и осложнений, лекции и тренинги по неотложной помощи под руководством экспертов, прибывающих из США. Более того, специалистам, прослушавшим данные курсы, начислялись «образовательные кредиты», необходимые для подтверждения в США врачебной лицензии [2]. Научно-исследовательская работа охватывала все аспекты оказания нейрохирургической помощи в условиях современной войны, начиная от эпидемиологических и статистических исследований до углубленного изучения патофизиологии боевых повреждений на молекулярном уровне. Только в 2009 г. на изучение биомаркёров повреждения головного мозга и изучение эффективности нейропротекторов при минно-взрывной травме правительство США выделило свыше 1 млн долларов [17]. Внедрение новых концепций травматологии и нейрохирургии мирного времени, адаптированных к полевым условиям, в ходе ведения боевых действий в Ираке и Афганистане позволило снизить боевые потери практически в 2 раза - с 16,5% в период войны во Вьетнаме до 8,8% [11]. Анализ опыта медицинского обеспечения войск НАТО в ходе вооруженных конфликтов последнего десятилетия убедительно показывает, что улучшение результатов лечения раненых и пострадавших нейрохирургического профиля возможно только при создании системы, учитывающей организационные, материально-технические, кадровые вопросы, включая подсистему подготовки и сертификации специалистов, подобную ATLS. Цель ее создания - обеспечить доступность современного уровня нейротравматологической помощи максимальному числу раненых в минимально возможные сроки. При создании такой системы необходимо принять во внимание меняющийся характер современных боевых действий, прежде всего их асимметричность, возможности современных средств медицинской эвакуации, новейшие достижения последнего десятилетия в организации и тактике лечения тяжелых повреждений.

About the authors

S. V Poroiskii

E. N Solontsova

Yu. V Khrapov

Email: orto@bk.ru

References

Supplementary files