On the severity criteria of burn injury.

Full Text

Современная парадигма ожоговой травмы переживает очевидный кризис. Ее этиологическая аксиома гласит, что глубина и площадь ожога, т. е. тяжесть травмы, - определяющие факторы для оценки состояния обожженных. Правильная диагностика тяжести травмы является оптимальной для формирования соответствующего лечения ожогов [13]. Основой оценки тяжести травмы является классификация больных по МКБ-10 и индексу тяжести поражения (ИТП). Они имеют эмпирическое происхождение и «назначены» консенсусом экспертов. Классификация по МКБ-10 пригодна для статистических оценок и отчетов, но не для клинических испытаний. ИТП представляет собой арифметическую сумму влияния на организм площадей поверхностного и глубокого ожога. При этом 1% ожога I-II ст. приравнен к 1 ед., а 1% поражения III ст. к 3 ед. Однако ИТП присущ неустранимый дефект, обусловливающий систематическую ошибку. Анализ литературы показывает, что работа каждого специалиста, использующего эти критерии, носит невоспроизводимый характер. Сформировать целостную модель изучения патологии ожогов, а также тактику общего и хирургического лечения на этой основе невозможно. Цель исследования Проанализировать адекватность стратификации групп обожженных по критериям тяжести травмы. Обосновать необходимость использования в практике критерия тяжести состояния как системообразующего. Материал и методы Материалами исследования послужили данные более 300 литературных источников: монографий, руководств, методических пособий, отечественных и зарубежных журнальных статей, тезисов съездов и конференций. Проанализирована адекватность эмпирических критериев тяжести травмы, являющихся основой исследований в области ожоговой патологии. Представлена альтернативная гипотеза о тяжести состояния как системообразующем критерии в изучении патологии ожогов [6-9, 12]. Метод исследования - сравнительно-аналитический. Степень ожога приведена в соответствие с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - МКБ-10. Результаты и обсуждение Данные разных авторов по летальности обожженных, служащие одним из базовых критериев эффективности лечения, значимо отличаются. Согласно данным 12 авторов, при площади глубоких ожогов (ПГО) до 10% поверхности тела (ПТ) летальность колеблется от 0,5 до 37,8%. По сведениям 10 авторов, у пострадавших с ПГО 11-20% ПТ и 21-30% ПТ летальность колеблется в пределах 9,3-100 и 24-83,7% соответственно [12]. Связать столь значимые расхождения с особенностями лечения в разных ожоговых центрах нельзя, поскольку оно имеет относительно стандартный характер [1]. Объясняя их множеством разных причин, авторы тем самым избегают осознания наличия проблемы, обусловленной нарушениями в методологии исследований. На результаты влияют разные соотношения больных с глубокими ожогами в группах исследований. Так, общая летальность при консервативном лечении 110 пострадавших с ПГО Ј10% ПТ составила 21,8%. При этом среди 56% больных с ПГО Ј5% ПТ летальность составила 18%, а среди 44% больных с ПГО 6-10% ПТ - 26,5% [12]. Изменение соотношения больных в группе с ПГО Ј10% ПТ приведет к изменению показателей летальности. Аналогичная ситуация будет наблюдаться и в группе пострадавших с ПГО 11-20% ПТ, в которой величина летальности будет зависеть от того, куда будет сдвинута медиана ПГО - 13 или 18%. Выводы и рекомендации в таких исследованиях отличаются. В парадигме ожоговой травмы ожоги III ст. площадью і10% ПТ - это критическая величина, делящая пострадавших по тяжести травмы и тяжести состояния. ПГО до 10% ПТ считают ограниченной нетяжелой, 10% ПТ и более - обширной, или тяжелой; все такие пострадавшие относятся к тяжелообожженным. Этот критерий является методологически ложным. В классификациях тяжести травмы обнаруживаются различия не только в площади и степени поражения, но и в принципах формирования. В Национальном руководстве по военно-полевой хирургии выделяют 4 степени тяжести термической травмы по площади и глубине ожога. Легкая - при поверхностных ожогах до 10% ПТ; средней тяжести - при поверхностных ожогах от 10-40% ПТ или глубоких ожогах до 10% ПТ; тяжелая - при поверхностных ожогах более 40% ПТ или глубоких ожогах более 10% ПТ; крайне тяжелая - при глубоких ожогах площадью более 40% ПТ [5]. Некоторые авторы считают ожогами средней тяжести поверхностные поражения площадью 10-40% ПТ и ПГО <5% ПТ (летальность 4,9%) [3]. Другие относят к тяжелым глубокие поражения 10-20% ПТ, крайне тяжелым - ожоги III ст. на площади 21-60% ПТ (летальность до 94%), а поражения более 60% ПТ (летальность 100%) - рассматривают как несовместимые с жизнью [11]. В зарубежной литературе тяжесть ожоговой травмы по общей площади ожога (ОПО) и ПГО классифицируется как незначительная, умеренная и тяжелая [14]. В конечном счете, все классификации тяжести травмы - это консенсусное мнение экспертов, сложившееся в результате длительного опыта. Их практическое значение ничтожно. Решить проблему пытаются разными способами. Например, группы больных стратифицируют по ПГО с интервалом в 5%: 1-5, 6-10, 11-15,… 96-100% ПТ. Но в таком случае образуется 20 групп, в которые необходимо включить большое число больных. Поскольку у 79% пострадавших ожоги занимают Ј19% ПТ [2], требуется наблюдение значительного числа больных с ожогами і20% ПТ. С другой стороны, при формировании групп по ПГО не учитывается влияние на организм поверхностного ожога, нередко большой площади. Поэтому группы больных стратифицируют по ОПО и ПГО. Так, при ОПО до 30% ПТ, при различной ПГО, образуются три группы: с ПГО до 10%, 11-20% и 21-30% ПТ. Для получения надежных результатов статистики необходимо в каждой группе иметь не меньше 30 больных, поэтому их общее число должно быть не менее 90. Если же их будет только 60, то может оказаться, что в первой группе будет 33 больных, во второй 17, а в третьей 10. Даже статистически значимые различия в отдельных показателях не будут подтверждать истинность выдвинутой гипотезы. При ОПО 30-60% ПТ образуется 6 групп с ПГО, а общее число минимально необходимых наблюдений вырастет до 180. Формирование групп по тяжести травмы приводит исследователя в западню. Если больных стратифицировать только по ПГО, исключается влияние поверхностного ожога. Если стратифицировать по ОПО и ПГО, необходимо очень большое число больных. Наблюдать большое количество больных в проспективных работах в течение ограниченного времени невозможно, а ретроспективный анализ не всегда отвечает задачам исследования. Выводы на основании небольшого числа наблюдений («закон малых чисел») часто ошибочны. Включение их в какие-либо рекомендации и стандарты сомнительно. Если группировать больных только по ОПО и в этих рамках рассчитывать среднюю ПГО, то результаты исследования трудно интерпретировать и невозможно использовать в практике. Поиски выхода из проблемной ситуации привели к внедрению в практику интегрального критерия тяжести ожоговой травмы - ИТП. Индекс оказался весьма привлекательным и часто используется в стратификации групп больных: до 30 ед., 30-60 ед., 60-90 ед. и т. д. Однако одинаковая величина ИТП получается при разных сочетаниях поверхностных и глубоких поражений. В группе с ИТП 30-60 ед., которую считают травмой средней тяжести, окажутся как пострадавшие с крайними вариантами ожогов: только с ожогами I-II ст. площадью 30 и 60% ПТ и только с ожогами III ст. площадью 10 и 20% ПТ, так и больные с множеством различных сочетаний поверхностного и глубокого ожогов. Среди них будут больные с ПГО до 5% ПТ, 6-10% ПТ, 11-15% ПТ и 16-19% ПТ, т. е. общее количество подгрупп будет равно 8. Таким образом, в этой группе окажутся больные с разной тяжестью травмы в определенном соотношении. Принятие нулевой гипотезы, т. е. отрицание различий между подгруппами, является ошибкой II типа. Изменение соотношения больных в подгруппах изменит все результаты, а соответственно и выводы. Другим недостатком индекса является примитивность его расчета и интерпретации. Иначе говоря, арифметическая сумма влияния ожогов I-II и III ст. (аддитивность причин) обусловливает тяжесть травмы (аддитивность следствия). Однако нелинейным системам, к которым относится организм, присущи качественные преобразования, зависящие от их состояния. Важнейшей особенностью их свойств является нарушение в них принципа суперпозиции. Это значит, что общий результат ряда воздействий на систему определяется не простым суммированием наличных воздействий - площадью ожогов I-II и III ст., но и их взаимоотношением. Поскольку поверхностные и глубокие поражения оказывают неодинаковое действие на организм во всех стадиях посттравматического процесса, постольку ведущую роль в общей реакции организма будет определять площадь той или иной степени ожога. Следовательно, абсолютная величина ИТП не отражает тяжесть травмы и ее истинную степень по этому критерию определить невозможно. Попытки повысить эффективность диагностики тяжести травмы по ИТП путем присваивания степени поражения разных коэффициентов (0,5-10 ед.), как и ее расчеты по формулам множественной регрессии, успехом не увенчались и в практике не используются. Ключевыми для демаркации научного (теоретического) и ненаучного (эмпирического) знания являются критерии истинности, новизны и воспроизводимости. Текущая парадигма этим критериям не отвечает. Классифицировать тяжесть травмы по критериям ОПО, ПГО или ИТП нельзя, поскольку любые ожоги номинальной интерпретации как степени «тяжести травмы» не подлежат. Эти критерии несостоятельны и не обладают необходимыми и достаточными познавательными функциями: синтезирующей, объяснительной, методологической, предсказательной и практической. Диагноз тяжести травмы, а также тяжести состояния, основанный на ее характеристиках, - это пример экзогенного механистического детерминизма [10], характерного для жестко детерминированного мира. Наконец, тяжесть ожоговой травмы не причина, а лишь причинный фактор, это только характеристика площади и степени поражения и вне субъекта это понятие абстрактное. Создать на их основе адекватную методику изучения ожогов нельзя, что подтверждается невоспроизводимостью результатов. В то же время должна быть возможность воспроизвести научный результат в любом другом месте при тех же условиях и с тем же итогом. Невоспроизводимость опыта указывает на эмпирический характер получения результатов и на уникальность каждого исследования, в котором фиксируются лишь общие закономерности динамического характера, а потому рекомендации, созданные на их основе, имеют феноменологический характер и лишены конкретности. Они приложимы только! к больным тех групп, на которых они получены и экстраполировать их на других больных нельзя. Это подтверждает некумулятивный характер развития науки. Чтобы получить результаты, близкие (в пределах статистической погрешности) к приводимым другими авторами, нужно формировать группы, абсолютно сходные по тем критериям, по которым проводилось то или иное исследование, однако в реальной практике такой задачи нет. Посему эксплуатация тяжести травмы в качестве системообразующего фактора - попытка с негодными средствами. Несмотря на растущий поток информации, способ ее получения в парадигме ожоговой травмы не рационален, и сведения из публикаций все еще остаются предпосылочным знанием, поскольку они не позволяют проводить теоретические обобщения. Вероятно, это привело А.А.Евтеева и Ю.И.Тюрникова к небесспорному утверждению, что «моделей, показывающих, как произвести критическую оценку доказательств, подтверждающих достоверность данных и высказываемых мнений, не существует» [4]. Решить проблему позволяет гипотеза о системообразующей роли тяжести состояния - понятии, служащем одним из ключевых для характеристики нелинейных систем и взаимодействий, основные положения которой изложены в ряде работ [6-9]. Из нее следует, что основной целью определения площади и степени ожога является диагноз тяжести состояния. Понятие «состояние» имеет фундаментальное методологическое значение. Оно играет существенную роль при формировании и развитии теории во всех естественных науках, в т. ч. в медицине. Только на основе выделения состояния возможна формулировка законов, т. к. именно оно является связующим звеном между эмпирическим знанием об объекте и теоретическими представлениями. Для адекватной оценки состояния организма и его реакции на травму необходима идеализация объекта исследований, т. е. обожженных. Без нее ни одна задача не только не может быть решена, но и не может быть корректно поставлена. В эмпирическом познании реальные объекты сохраняют весь имеющийся индивидуальный набор жестко фиксированных ограниченных признаков индивидуума, включая особенности этиологического агента. В научном познании идеализированные объекты служат основой для построения теоретических моделей, они гораздо проще реальных объектов, что позволяет дать их точное математическое описание. Введение такого рода фиктивных, не существующих в действительности объектов в качестве предмета научного исследования допускается потому, что они являются предельными случаями равенства определенных реальных объектов, когда не только родовые, но и все их индивидуальные свойства совпадают. Достичь нужной степени идеализации позволяет методика определения тяжести состояния [9]. Так что же такое тяжесть термической травмы и как она определяется? Как интерпретировать диагнозы: ожог площадью 30% (12%)/I-II ст. или ожог 12%/III ст.? С позиций формальной логики площадь и глубина поражения - это только количественные характеристики ожога, тогда как тяжесть травмы - это качественная характеристика, результат взаимодействия внешнего воздействия с внутренними механизмами противодействия: реактивностью и резистентностью организма. Интерпретация количественной характеристики как качественной (функциональной) - это классический образец эклектики, высвечивающий проблему. Поскольку реактивность и резистентность организма, его другие свойства подвержены с возрастом большому числу колебаний, то и тяжесть состояния при одинаковых характеристиках ожога у больных разного возраста будет отличаться. Тяжесть травмы всегда индивидуальна и определяется через призму тяжести состояния конкретного больного. Основой классификации тяжести состояния в номинальных категориях является конвенционально приемлемая величина летальности. Ожог 12%/III ст. у больного 22 лет - это травма средней тяжести у больного с индексом тяжести состояния (ИТС) равным 0,1, указывающим на состояние средней тяжести, а ожог 19%/ III ст. - это тяжелая травма для пациента с тяжелым состоянием (ИТС 0,25). Аналогичные поражения у 52-летнего пациента будут соответственно тяжелым (ИТС 0,3) и крайне тяжелым (ИТС 0,6; шок!). При травме площадью 30% (12%)/I-III ст. у 23-летнего пациента возникает состояние средней тяжести (ИТС 0,1) и ее следует рассматривать как травму средней тяжести. У 60-летнего больного такое поражение приведет к развитию крайне тяжелого состояния (ИТС 0,6; шок!), и такая травма для него является крайне тяжелой (см. таблицу). При ограниченных по площади ожогах III ст., локализованных на функционально значимых областях (лицо, кисти, крупные суставы, промежность и др.), тяжесть травмы определяется высокой вероятностью инвалидизации, тогда как общее состояние будет легким или средней тяжести. Использование номинальных критериев тяжести состояния в качестве системообразующего фактора позволило решить ряд актуальных вопросов, которые изложены в публикациях, квалификационных работах, а также представлены в учебных пособиях и руководящих документах. В Ы В О Д Ы 1. Стратификация тяжести травмы по критериям ОПО, ПГО и ИТП некорректна. Исследования, выполненные с использованием данных критериев, носят уникальный характер и невоспроизводимы. Выводы из них не могут быть надежной основой для практических рекомендаций, формирования протоколов и стандартов лечения. 2. Системообразующим фактором при проведении исследований является тяжесть состояния. Она определяется по шкале тяжести состояний, в основе которой лежат вероятности летального исхода, соотнесенные со шкалой летальности. Тяжесть травмы индивидуальна и определяется тяжестью состояния или прогнозируемой инвалидностью. 3. Диагностика тяжести состояния позволяет правильно стратифицировать пострадавших на группы исследований и получать объективные результаты и знания, отвечающие критериям научности. Внедрение в практику тяжести состояния как системообразующего фактора открывает широкие перспективы формирования теории и практики лечения ожогов.

About the authors

A. V Matveenko

Email: matveenko.45@list.ru

I. V Chmyrev

Email: chmyrev@mail.ru

Yu. R Skvortsov

Email: yuryrs@mail.ru

M. Yu Tarasenko

Email: mtarasenko@yandex.ru

References

Supplementary files