Минимально инвазивное хирургическое вмешательство при огнестрельном слепом проникающем ранении поясничного отдела позвоночника: случай из практики

Полный текст

Несмотря на широкую распространенность огнестрельных ранений позвоночника, на сегодняшний день отсутствует четкий алгоритм оказания медицинской помощи данной категории пострадавших. В доступных нам литературных источниках обнаружено только две статьи, повествующие об огнестрельных проникающих слепых ранениях позвоночника без повреждения его костных структур (Hossin et al., 2011; Kalkan et al., 2007). Нами описан третий подобный случай ранения поясничного отдела с частичным нарушением функции корешков конского хвоста без костно-травматических повреждений позвоночника. В данном клиническом наблюдении продемонстрированы возможности чрескожной видеоэндоскопической хирургической техники удаления инородного тела (пули) из позвоночного канала поясничного отдела и выполнения герметизации дефекта твердой мозговой оболочки. Клиническое наблюдение. Пострадавший Д., мужчина 24 лет, был госпитализирован в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова на вторые сутки после получения огнестрельного слепого ранения поясничной области слева с жалобами на слабость в стопах, более выраженную справа, онемение по задней поверхности обеих ног и промежности, нарушение чувства наполнения мочевого пузыря, отсутствие произвольного мочеиспускания. Перечисленные жалобы возникли сразу после ранения. В течение первых суток отмечено нарастание слабости в правой стопе. При объективном осмотре выявлено входное отверстие огнестрельной раны размером 10ґ5 мм, расположенное в поясничной области в 6 см слева от линии остистых отростков нижних поясничных позвонков. На момент поступления, а также по данным медицинской документации из входного раневого отверстия кровотечения или ликвореи не отмечалось. Общее состояние пациента оценено как средней тяжести. Неврологически отмечались нижний вялый парапарез до 3 баллов в правой стопе, двустороннее отсутствие ахилловых рефлексов, нарушение поверхностной чувствительности в дерматомах S1-S5 с обеих сторон, задержка мочеиспускания. Рентгеновская компьютерная томография выявила в правой половине позвоночного канала на уровне межпозвонкового диска LV-SI инородное металлическое тело - пулю остроконечной формы. Костных повреждений позвоночника, повреждения крупных сосудов и внутренних органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза обнаружено не было. Отсутствие костнотравматических повреждений и нестабильности позвоночника позволило принять решение об извлечении ранящего снаряда и ревизии структур позвоночного канала посредством техники чрескожной видеоэндоскопии. В экстренном порядке под общей анестезией, в положении пациента на животе, под флюороскопическим контролем в прямой проекции осуществлен доступ к нижнему краю пластинки дуги LV позвонка через разрез длиной около 8 мм справа на 1 см от линии остистых отростков по кратчайшей траектории, не совпадающей с огнестрельной раной. Через установленный рабочий порт диаметром 8 мм введен эндоскоп SpineTip (KarlStorz, Германия). Дальнейшие манипуляции осуществлялись под контролем видеоэндоскопии в условиях непрерывной ирригации 0,9% раствором хлорида натрия через специальный канал эндоскопа диаметром 3,5 мм. При ревизии выявлена вершина пули, находящаяся в дефекте желтой связки. После частичной препаровки желтой связки пуля была захвачена щипцами и извлечена через просвет рабочего порта вместе с эндоскопом. Диаметр пули составил 5 мм, длина 23 мм. При ревизии перидурального пространства выявлен округлый дефект твердой мозговой оболочки до 3 мм в области манжетки правого S1 корешка. Через имеющийся дефект эндоскопически установлены признаки анатомической целостности спинномозгового корешка. В целях ликворостаза фрагменты пластины «ТахоКомб» через канал эндоскопа при помощи щипцов уложены в области дефекта твердой мозговой оболочки. Эндоскоп и рабочий порт извлечены. На кожную рану наложен узловой шов. Длительность вмешательства составила 38 мин. Кровопотеря не превысила 10 мл. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационная и огнестрельная раны зажили в течение 10 дней на фоне проводимой антибиотикотерапии. Ликворея в послеоперационный период не отмечена. В послеоперационный период при рентгеновской компьютерной томографии выявлено отсутствие инородного тела в позвоночном канале. В течение первого месяца у пациента восстановилась сила в левой стопе. Парез в сгибателях правой стопы остался на уровне 3 баллов, ввиду чего изменилась походка. Частично восстановлена функция мочеиспускания с наличием остаточной мочи в мочевом пузыре около 200 мл. Нормализовался акт дефекации, восстановилась эрекция. Расстройства поверхностной чувствительности незначительно регрессировали. Боли в спине не беспокоили. Пациент продолжает лечение в реабилитационном стационаре. Полагаем, что это первый описанный в мировой литературе опыт выполнения чрескожной видеоэндоскопической операции при огнестрельном слепом проникающем ранении позвоночника. Метод продемонстрировал возможность быстрого и безопасного подхода к ранящему снаряду, расположенному в позвоночном канале поясничного отдела, через междужковый промежуток LV-SI, что позволило извлечь пулю и ревизовать эпидуральное простраство, провести эффективную герметизацию дефекта твердой оболочки спинного мозга. Отсутствие послеоперационных осложнений, своевременное заживление послеоперационной и огнестрельной ран, а также улучшение неврологического статуса пострадавшего позволяют рекомендовать применение метода чрескожной видеоэндоскопии при аналогичных огнестрельных ранениях поясничного отдела позвоночника на этапе оказания специализированной медицинской помощи.

Об авторах

М. Н Кравцов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: neuromax@mail.ru
Санкт-Петербург

С. А Ландик

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: landik@mail.ru
Санкт-Петербург

А. А Дубинин

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Санкт-Петербург

В. П Орлов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Санкт-Петербург

Б. В Гайдар

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Санкт-Петербург

Д. В Свистов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы