Оптимизация лечебно-диагностических подходов при синдроме стенокардии и необструктивных поражениях коронарных артерий

Полный текст

Внедрение в повседневную клиниче- скую практику метода коронарной ангиографии (КАГ) позволило, с одной стороны, верифицировать субстрат ишемической болезни сердца (ИБС) в виде обструктивного поражения эпикардиальных артерий сердца, а с другой - выявило возможность отсутствия стенотического поражения венечных артерий у больных с клиническими проявлениями «грудной жабы». Данное обстоятельство позволяет предполагать, что в генезе синдрома стенокардии наряду со структурными изменениями артериального русла существуют и другие (альтернативные) механизмы, в частности функциональные изменения коронарной микроциркуляции [3, 6]. В кардиологическом сообществе стали говорить, что коронарное кровообращение должно изучаться с функциональной точки зрения, причем коронарные сосуды должны рассматриваться как «динамические каналы», а не структурно «жесткие трубы» [6]. Появились такие понятия, как эпикардиальный спазм коронарной артерии (стенокардия Принцметалла) и коронарная микрососудистая дисфункция. К последней относили типичный синдром стенокардии напряжения, анормальный стресс-тест при неизмененных венечных артериях сердца и отсутствии признаков коронарного спазма (т. н. кардиальный синдром Х). Дальнейшее исследование феномена коронарной микрососудистой дисфункции позволило с учетом изучения нарушения коронарного кровотока в ответ на введение различных препаратов, в частности дипиридамола, ввести такое понятие, как микрососудистая стенокардия, а спровоцированная ацетилхолином боль в грудной клетке и ишемические изменения на ЭКГ при отсутствии индуцированного спазма коронарной артерии привело к появлению такого понятия, как микрососудистый спазм. Кроме этого, с учетом замедленного контрастирования эпикардиальной коронарной артерии, отражающего увеличение дистальной коронарной резистентности, определен такой феномен, как «явление замедленного коронарного кровотока» [6]. По мнению европейских экспертов, следует считать недопустимым исключение диагноза «ишемическая болезнь сердца» только на основании отсутствия изменений в коронарных артериях у лиц с болевым синдромом в грудной клетке [2]. Повседневная клиническая практика свидетельствует в пользу того, что все больные со стенокардией вне зависимости от наличия измененных или интактных коронарных артерий нуждаются в оптимизации медикаментозной терапии, направленной на профилактику коронарных событий и улучшение качества жизни (уменьшение симптоматики болезни). Все это и определило актуальность проведенного нами исследования. Цель исследования В интересах оптимизации лечебно-диагностических подходов к ведению больных с синдромом стенокардии изучить, основываясь на результатах коронарной ангиографии, особенности морфологии сосудистого русла сердца при данной патологии во взаимосвязи с клинико-лабораторными характеристиками больных; оценить возможность прогнозирования стенотического поражения венечного русла до ангиографии. Материал и методы В исследование включено 210 больных ИБС, находившихся на лечении в кардиологическом отделении госпиталя с января 2016 по июнь 2017 г., которым выполнялась КАГ. Средний возраст пациентов составил 63,5±4,8 года. Всем больным выполнялись нагрузочные тесты, проводилось эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование и мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ), определялся ряд биохимических показателей сыворотки крови. Кроме этого, оценивалась проводимая на догоспитальном этапе медикаментозная терапия. Симптомы стенокардии ранжировались по трем категориям: типичная стенокардия, атипичная стенокардия, неспецифическая боль в грудной клетке (кардиалгия); проводилась оценка предтестовой вероятности (ПТВ) стенотического поражения коронарного русла согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [1]. По степени стеноза венечных артерий сердца у 90 больных (42,9%) имели место гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (70%) - 1-я группа исследования. В отношении их планировались мероприятия по реваскуляризации миокарда. У 120 (57,1%) пациентов с синдромом стенокардии либо выявлены гемодинамически незначимые стенозы (<70%), либо коронарные артерии оставались интактными (2-я группа исследования). В качестве статистических критериев достоверности различий использовали: параметрические (критерий хи-квадрат для качественных переменных и критерий Шеффе) и непараметрический критерий Краскела-Уоллиса для количественных переменных, различия считали достоверными при р0,05 [4]. Результаты и обсуждение Анализ пациентов 2-й группы выявил ее неоднородность. Так, из 120 больных у 72 стенозы венечных артерий сердца не превышали 70% (1-я подгруппа), а у 48 - коронарные артерии оставались интактными, что дает основание говорить о микроваскулярном типе стенокардии (2-я подгруппа). Разделение 2-й группы на две подгруппы было обусловлено необходимостью решения в последующем задач прогнозирования вероятности коронарного атеросклероза. Сравнительный анализ подгрупп показал, что в гендерном отношении они не различались, в то же время возраст лиц с микроваскулярной стенокардией (МВС) был достоверно меньше, чем возраст пациентов 1-й подгруппы. Больные 2-й подгруппы чаще имели артериальную гипертензию (АГ). Напротив, сахарный диабет 2 типа, постинфарктный кардиосклероз, реконструктивные операции на коронарных артериях в анамнезе - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) - в большей степени были свойственны больным 1-й группы (р<0,05) (табл. 1). Если типичная стенокардия регистрировалась у четвертой части больных 1-й подгруппы, то у пациентов с МВС в 70% случаев имели место кардиалгии. При этом общая ПТВ в подгруппах сравнения составила 56 и 34% соответственно, а при кардиалгиях у больных 2-й подгруппы не превышала 25% (р<0,05) (табл. 1). Средняя расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в подгруппах сравнения практически не выходила за рамки референсных значений, вместе с тем она была достоверно ниже в 1-й подгруппе, что свидетельствует о взаимосвязи атеросклеротических изменений в коронарных артериях с развитием почечных дисфункций у этих больных и подтверждает наличие кардиоренального континуума (табл. 2). Сравнительный анализ липидного профиля показал достоверное увеличение общего холестерина и его фракций у больных с МВС, показатели углеводного обмена существенно не различались. Мощность нагрузки по данным велоэргометрии (ВЭМ) и частоте сердечных сокращений (ЧСС) на пике пробы оказалась достоверно выше у больных с МВС при достоверно меньшей депрессии сегмента ST в сравнении с показателями пациентов 1-й подгруппы. Насосная функция миокарда была значимо выше в подгруппе больных с интактными артериями - 2-я подгруппа (табл. 2). Анализ назначаемой на догоспитальном этапе медикаментозной терапии показал, что патогенетическую снижающую холестерин терапию больные с МВС практически не получали, немногим более половины из них принимали бета-адреноблокаторы и антиагреганты. Ингибиторы АПФ в этой группе использовались в 73% случаев, около четверти больных принимали антагонисты кальциевых каналов и пролонгированные нитраты (табл. 3). В целях повышения диагностической значимости ПТВ стенотического поражения коронарных сосудов у больных с синдромом стенокардии, нами на основе методов математического моделирования предложено прогностическое уравнение, позволившее уточнить данный показатель: G = -1,34х1+0,056х2+0,41х3+0,53х4-0,053х5--0,013х6+0,256х7+0,034х8-0,215х9+0,008х10, где х1 - пол (муж. - 1, жен. - 2), х2 - возраст (годы), х3 - АГ (есть - 1, нет - 0), х4 - ожирение (есть - 1, нет - 0), х5 - ПТВ (%), х6 - креатинин крови (мкмоль/л), х7 - ВЭМ (величина депрессии ST в мм), х8 - ВЭМ (мощность нагрузки в Вт), х9 - ЭхоКГ (наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда, есть - 1, нет - 0), х10 - ЭхоКГ (индекс массы миокарда в г/м2). Если выполняется условие, что G(x)=10ХiWi2,21 (G(x) - сумма значений признаков, Хi- признак, Wi - вес признака), то тогда больной относится к 2-й группе (120 больных), а если данное условие не выполняется, то больной относится к 1-й группе (90 больных). В 1-й группе правильно классифицировано 68 (76%) больных, а 22 (24%) больных отнесены ко 2-й группе. Во 2-й группе правильно классифицирован 101 (84,2%) больной, а 19 (15,8%) - отнесены к 1-й группе. Суммарная прогностическая корректность классификации 81%. По информативности (F-критерий Фишера) в порядке убывания признаки расположились следующим образом: ВЭМ (Вт) (60) > ПТВ (39) >АГ (29) > ожирение (23) > возраст (19) > пол (17) > креатинин (15) > ЭхоКГ (ГЛЖ) (13) > ЭхоКГ (зоны) (12) > ВЭМ (ST) (11). Вероятность выявления интактных коронарных артерий, подтвержденная в дальнейшем КАГ, ассоциировалась с полом, возрастом, наличием АГ, избыточной массы тела, низкими значениями показателя ПТВ и креатинина сыворотки крови, высокой мощностью выполненной нагрузки по данным ВЭМ, увеличенной массой миокарда левого желудочка и отсутствием зон нарушения локальной сократимости миокарда по данным ЭхоКГ. Использование мультиспиральной КТ-ангиографии у ряда больных с МВС позволяет дополнить наши знания о патологии венечных артерий сердца. Показательной в этом отношении является КТ-ангиография коронарных артерий пациента Л., 43 лет, с микроваскулярной стенокардией, на которой хорошо визуализируется медиа-адвентициальное расположение «мягкой» липидной бляшки (рис. 1), которую, по данным традиционного коронарографического исследования, визуализировать не удалось (рис. 2). Косвенное подтверждение функционального характера микроваскулярной дисфункции венечных артерий сердца можно получить по данным эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии с помощью пробы с реактивной гиперемией и применением ультразвука высокого разрешения [5]. Следует отметить, что наличие гемодинамически незначимых поражений коронарных артерий у больных со стенокардией предполагает использование у них соответствующей медикаментозной терапии, в то же время отсутствие у пациентов с МВС патологии в коронарных артериях (по данным КАГ) не исключает ее проведение. В Ы В О Д Ы 1. У больных со стенокардией существуют определенные несоответствия между клиническими проявлениями заболевания и степенью изменений коронарного русла, которые колеблются от клинически значимых стенозов (42,2%) до полностью интактных артерий (22,8%). Более чем у трети больных (34,3%) синдром стенокардии ассоциирован с клинически незначимыми стенозами. 2. Оценка предтестовой вероятности поражения коронарного русла у больных стенокардией может быть дополнительно уточнена с помощью прогностического уравнения, разработанного на основе метода математического моделирования, что позволяет до проведения ангиографического исследования предполагать отсутствие изменений в коронарном русле с вероятностью более 80%. 3. У пациентов с прогнозируемой стенокардией, ассоциированной с интактными артериями, целесообразно осуществлять неинвазивную оценку вазодилатационной функции эндотелия плечевой артерии, позволяющую косвенно подтвердить микроваскулярный генез стенокардии. 4. У пациентов с атипичной стенокардией и высокой предтестовой вероятностью стеноза коронарных артерий или с типичной стенокардией, но низкой вероятностью коронарного атеросклероза, обследование целесообразно дополнять специальными функциональными методиками, в частности, ВЭМ-тестом с оценкой индекса Дюка, стресс-ЭхоКГ. При технической возможности рекомендуется проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с ВЭМ-тестом с технецием или фармтестом (дипиридамол, аденозин). В ряде случаев прямой ангиографии может предшествовать мультиспиральная компьютерная томография. 5. Наличие синдрома стенокардии у больных с неизмененными коронарными артериями подразумевает изменения коронарной микроциркуляции (микроваскулярная стенокардия), что необходимо учитывать при разработке лечебно-диагностических подходов. 6. Для пациентов с микроваскулярной стенокардией и интактными коронарными артериями характерно наличие общеизвестных факторов риска атеросклероза (артериальная гипертензия, ожирение, атерогенная дислипидемия), что требует проведения у них лечебно-профилактических мероприятий в полном объеме.

Об авторах

Е. В Крюков

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАН, профессор, генерал-майор медицинской службы Москва

Н. П Потехин

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

заслуженный врач РФ, профессор, полковник медицинской службы в отставке Москва

А. Н Фурсов

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Email: fursovan@mail.ru
заслуженный врач РФ, профессор, полковник медицинской службы в отставке Москва

С. А Чернов

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке Москва

А. В Гайдуков

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Москва

Э. А Баланюк

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Москва

О. Р Пестовская

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

кандидат медицинских наук Москва

Е. Г Захарова

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Email: elenazacharova@mail.ru
кандидат медицинских наук Москва

Список литературы

Дополнительные файлы