Новые возможности позитронно-эмиссионной томографии в диагностике лимфомы Ходжкина и диффузной B-крупноклеточной лимфомы

Полный текст

Лимфома Ходжкина (ЛХ) - опухолевое заболевание лимфатической ткани, которое характеризуется клональным ростом многоядерных гигантских клеток Рид-Штернберга и их мононуклеарных аналогов (клеток Ходжкина) в окружении зрелых лимфоцитов, эозинофилов, гистиоцитов, плазматических клеток. Молекулярные исследования показали, что клон клеток Рид-Штернберга в 98% случаев происходит из B-клеток зародышевых центров лимфатических узлов, а в 2% - из T-клеток; их окружают поликлональные T-клетки. ЛХ составляет 1% всех злокачественных новообразований, 14% всех лимфоидных новообразований и около 30% всех лимфом. Заболеваемость ЛХ в западных странах составляет от 2-3 до 3-6 на 100 000 населения. Стадирование ЛХ проводится на основании классификации Ann Arbor 1971 г., дополненной Costwolds 1989 г. Клинически больные обычно делятся на 3 группы: ранняя стадия с благоприятным прогнозом (I-II без факторов неблагоприятного прогноза); ранняя стадия с неблагоприятным прогнозом (I-II с наличием хотя бы одного фактора неблагоприятного прогноза, таких как большая опухолевая масса в средостении, вовлечение больше 3 областей, наличие B-симптомов, повышение уровня СОЭ) и развернутая стадия (III-IV). Основным методом стадирования долгое время оставалась и успешно используется в настоящее время мультиспиральная компьютерная томография (МС КТ), но с появлением радиоизотопных методов исследований, в частности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой, меченной 18-фтором (18F-ФДГ), точность в диагностике лимфоидных неоплазий значительно возросла. Применение ПЭТ совместно с КТ позволяет более точно оценить стадию заболевания. Так, например, в исследовании R.Naumann и соавт. (2004) продемонстрировано, что более чем в 20% случаев выявляется больший или меньший объем вовлеченных областей после выполнения ПЭТ КТ-исследования больным с лифоидными неоплазиями. Также к основным достоинствам метода относится возможность с большой долей вероятности предположить о наличии злокачественного процесса в лимфатическом узле или органе еще до их структурных изменений и более высокая точность в верификации вовлечения костного мозга, по сравнению с билатеральной биопсией подвздошных костей. Степень накопления 18F-ФДГ в тканях может быть измерена в количественном выражении посредством стандартной шкалы захвата - Standardized Uptake Value (SUV), которая представляет собой степень активности пораженного очага в кБк/мл с учетом массы тела пациента и дозы вводимого 18F-ФДГ. Данная градация представляется полезной для выявления наиболее оптимальной зоны для проведения биопсии, т. к. с увеличением SUV пропорционально увеличивается и процент активных злокачественных клеток, что дает возможность более точно проводить гистологическое исследование. Имеются данные о возможности идентифицировать индолентные лимфомы от агрессивных с помощью уровня SUV. Так, в исследовании J.Y.Y.Ngeow (2009) на группе больных с B-клеточной злокачественной лимфопролиферацией (n=122) было показано, что увеличение SUV больше 10 статистически значимо коррелирует с вариантом агрессивной лимфомы: диффузной B-крупноклеточной лимфомой (ДБККЛ), лимфомой клеток зоны мантии, Т-клеточной лимфомой. Исследование H.Schoder и соавт. (2005) также подтверждает значимую корреляцию между уровнем SUV и степенью агрессивности лимфомы, однако пороговый уровень в данном исследовании между этими формами составил 13 SUV, также ПЭТ КТ имеет различную картину во время рецидивов индолентных и агрессивных лимфом (SUV, 6,3±2,7 vs 18,1±10,9; p=0,04) соответственно. Цель исследования - определить зависимость между степенью накопления 18F-ФДГ, измеренной в SUV, и результатом лечения первой линии химиотерапии больных с лимфомой Ходжкина. Оценить возможность дифференциальной диагностики между ЛХ и ДБККЛ по степени накопления 18F-ФДГ. В исследование ретроспективно были включены 76 человек (69 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 19 до 75 лет (средний возраст 36,7 года) с диагнозами диффузной B-крупноклеточной лимфомы (n=22) и лимфомы Ходжкина (n=54), установленными в период с 2011 по 2015 г. Критериями включения являлись гистологически и иммуногистохимически подтвержденный диагноз ЛХ и ДБККЛ, проведение ПЭТ КТ-исследования использовалось в качестве стадирования, перед индукционной химиотерапией, для анализа избирался максимальный уровень зарегистрированной стандартной величины захвата (SUVмакс.). Для больных ЛХ ПЭТ-КТ-исследование повторялось через 21-30 дней после завершения 2-го и 6-го циклов химиотерапии по протоколу ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, преднизолон). Стадирование опухолевого процесса осуществлялось на основании критериев классификации Ann Arbor. Для группы больных с ЛХ длительность наблюдения после проведения первой линии химиотерапии составляла не менее 1 года. Статистическая обработка информации проводилась на персональном компьютере с использованием программы SPSS v. 22, непараметричекие данные оценивались с помощью U критерия Манна-Уитни и H-теста Крускала-Уоллиса, корреляционный анализ проводился методом Спирмана. Методика выполнения ПЭТ КТ. Пациентам внутривенно вводилось от 183 до 414 мБк 18F-ФДГ, исследование проводилось через 60-90 мин после введения РФП на аппарате Discovery ST «General Electric», области сканирования - от уровня глазниц до верхней трети бедра, в режиме 3D. У всех больных до начала исследования измерялся уровень глюкозы плазмы, который варьировал от 3,3 до 5,7 ммоль/л. По результатам ПЭТ КТ-стадирования в группе больных ЛХ с I стадией дебютировало 5 больных - 9,3%, с II - 20 (37,1%), с III - 11 (20,3%), с IV - 18 (33,3%). Минимальное значение SUV в данной группе составило 5, максимальное 33, среднее значение 16,01±6,99. Для первой стадии среднее SUV составило 20±7,6, для второй - 14,1±5,3, для третьей - 15,6±7,1, для четвертой - 17,2±8,1. При проверке одновыборочным критерием Колмогорова-Смирнова данные о величине накопления SUV не подчинялись нормальному распределению, поэтому статистическая значимость была проверена с помощью Н-теста Крускала-Уоллиса, в результате группирующие переменные: стадия заболевания (I-IV), количество вовлеченных зон (1-7), и результат лечения (полная ремиссия, частичная ремиссия, стабилизация и резистентность) статистически значимо не различались по средней степени накопления 18F-ФДГ. Корреляционный анализ Спирмана выявил незначительную отрицательную корреляцию (r=-0,177) между увеличением уровня SUV и улучшением результатов лечения, однако статистическая значимость оказалась недостоверной (p=0,2). В результате проверки U критерием Манна-Уитни для двух независимых выборок среднее значение SUV также статистически значимо не различалось в группе больных с рецидивом (n=14) и сохраняющими статус ремиссии более одного года (n=40). В группе больных с ДБККЛ (n=22) уровень SUV варьировал от 4,2 до 69,7, среднее значение составило 40,18±14,39. При сравнении средних степеней накопления 18F-ФДГ в группе больных с ЛХ (n=54) и ДБККЛ (n=22) выяснилось, что дисперсии различаются на высоком уровне значимости (p<0,001) и больные с ЛХ имеют более низкое значение средней степени накопления 18F-ФДГ, чем больные с ДБККЛ. Корреляционный анализ Спирмана выявил сильную корреляцию (r=0,682) между вариантом лимфомы и уровнем SUV (p<0,001). Результаты о разности среднего уровня SUV при проведении ПЭТ с 18F-ФДГ первичным больным с лимфомой Ходжкина и ДБККЛ были проверены на репрезентативной выборке больных (n=151), из которых 101 с лимфомой Ходжкина и 50 с ДБККЛ. Значение SUV также не подчинялось закону нормального распределения. Среднее значение SUV при ЛХ равнялось 15,07±7,2; а при ДБККЛ - 44,6±12,6. В результате проведения анализа t-критерием Стьюдента для независимых выборок получены данные о неравенстве двух дисперсий (p<0,05) и статистическая значимость была проверена с помощью U критерия Манна-Уитни. В итоге ранжирования данных средний ранг при ДБККЛ составил 123,27, в то время как при ЛХ средний ранг был намного меньше и равнялся 52,6, данные были вычислены на высоком уровне достоверности (p<0,001). Таким образом, величина степени накопления 18F-ФДГ (SUV) не влияет на исход терапии больных ЛХ по протоколу ABVD, а также на скорость метаболического ответа и сокращения опухолевой массы. Однако уровень SUV значительно ниже в группе больных с лимфомой Ходжкина по сравнению с группой больных с диффузной B-крупноклеточной лимфомой, что может быть использовано для дифференциальной диагностики.

Об авторах

А. А Рукавицын

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Москва

С. И Курбанов

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Москва

О. А Рукавицын

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Москва

Список литературы

Дополнительные файлы