Optimization of the management of the activity of the dental organization based on the methodology of the system approach

Full Text

Основной задачей отечественного здравоохранения на современном этапе его развития ставится повышение качества и эффективности работы всех его служб, подразделений и организаций. Несмотря на положительные сдвиги, проблема еще далека от своего решения. Как свидетельствуют приводимые в средствах массовой информации данные социологического опроса жителей России [17], до 30% опрошенных имели повод подать судебный иск на врача или медицинское учреждение из-за халатности и иных упущений. Почти 40% сталкивались с врачебными ошибками. Наиболее часто конфликты в связи с дефектами оказания медицинской помощи встречаются в стоматологии [3, 13, 16]. Поэтому удовлетворение потребностей населения в качественной стоматологической помощи в настоящее время рассматривается как одна из приоритетных задач практического здравоохранения. Вследствие ограниченности финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранению, улучшение качества стоматологической помощи тесно увязывается с повышением эффективности управления деятельностью стоматологической организации [6-8, 12, 15]. В связи с этим закономерно возникает необходимость разработки методических аспектов оценки всех направлений деятельности, поиска таких механизмов управления, которые бы обеспечили объективный контроль всех сторон работы стоматологической организации для оперативного принятия соответствующих мер, сравнимость результатов между несколькими организациями. Цель исследования Обосновать методические подходы к объективизации оценки работы стоматологической поликлиники и выбора направлений повышения ее качества и эффективности. Материал и методы Границы исследования охватывают период 2009-2015 гг. Проведен контент-анализ 28 авторефератов диссертаций и 58 других научных публикаций. Проанализированы 36 карт экспертной оценки перечня критериев, охватывающих все направления деятельности стоматологической поликлиники, 36 карт экспертной оценки значимости критериев, 126 анкет для врачей-стоматологов первичного звена здравоохранения. Результаты и обсуждение Анализ научной литературы [4, 5, 9-11, 14] показал, что процесс оценки эффективности управления качеством стоматологической помощи в целом и стоматологической поликлиникой в частности можно объективизировать, если опираться на методологию системного подхода, в основе которой лежит теория функциональных систем П.К.Анохина [1, 2]. Данная теория выступает как методология изучения не только функционирования всей системы (в нашем исследовании - стоматологической поликлиники), но и различных видов ее деятельности. Она исходит из ведущей роли полезного для системы результата (качества и эффективности стоматологической помощи), а сам результат выступает в качестве системообразующего фактора. Алгоритм оценки деятельности стоматологической поликлиники можно представить следующим образом. 1. Устанавливаются перечень информативных критериев и их блоки - компоненты системы (стоматологической поликлиники), каждый из которых характеризует определенное направление ее функционирования (количество блоков и число входящих в них критериев не может ограничиваться и требует максимального представительства). В нашем исследовании сформированы 11 блоков, включивших 62 критерия: - нормативная правовая база организации и оказания стоматологической помощи (5 критериев); - качество и эффективность стоматологической помощи (7 критериев); - конфликты и взаимоотношения между врачами-стоматологами и пациентами (4 критерия); - информатизация и автоматизация деятельности стоматологической поликлиники (6 критериев); - организация лечебно-диагностического процесса (14 критериев); - организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (5 критериев); - подготовка медицинских специалистов (6 критериев); - состояние материально-технической базы поликлиники (4 критерия); - планирование работы поликлиники, учет и отчетность, контроль их выполнения (4 критерия); - система управления кадрами и стимулирования их труда (4 критерия); - состояние техники безопасности и охраны труда персонала (3 критерия). 2. По результатам экспертной оценки из первоначального перечня (62 критерия) отбираются те, которые минимально необходимы для оценки системы (в нашем исследовании - 54 критерия), устанавливаются коэффициенты их значимости, или важности (в долях единицы в соответствии с суммой присвоенных экспертами баллов). Для оценки каждого критерия могут определяться три его уровня (по принципу минимизации): высокий - 10 баллов, средний - 20 баллов, низкий - 30 баллов. По нашим данным, все критерии оказались расположенными в диапазоне от 0,0106 до 0,0816. 3. Не все критерии равнозначны в плане их влияния на изучаемый процесс (успешность функционирования поликлиники, совершенствование, оптимизация). Поэтому экспертным методом определяются менее и более значимые относительно определенного коэффициента важности (в нашем исследовании =0,0319). Последующий анализ критериальных значений позволяет оценить интегральный показатель - успешность работы поликлиники, определить направления ее совершенствования. 4. Для расчета интегрального показателя целесообразно использовать методический прием, изложенный в ряде научных работ [5, 9, 10, 14] и позволяющий оценить деятельность (успешность функционирования) стоматологической поликлиники по модельным вариантам: - отлично (все критерии с коэффициентом важности 0,0319 и выше получили 10 баллов, остальные - не более 20); - хорошо (не менее 50% критериев с коэффициентом 0,0319 и выше получили 10 баллов, остальные - не более 20); - удовлетворительно (более 50% критериев с коэффициентом 0,0319 и выше получили 20 баллов, остальные - 10 или не более 50% критериев с коэффициентами важности <0,0319 получили 30 баллов); - неудовлетворительно (хотя бы один из критериев с коэффициентом важности 0,0319 и выше или более 50% других получили 30 баллов). Изложенные методические подходы позволяют сравнивать полученные стоматологической поликлиникой оценки в различных временных срезах, а органу управления здравоохранением предоставляют возможность объективизации сравнительного анализа деятельности целого ряда поликлиник в различные периоды. Кроме оценки деятельности стоматологической поликлиники, наиболее значимые критерии могут использоваться в качестве ориентиров для выработки направлений ее совершенствования. В нашем исследовании среди наиболее значимых оказались следующие критерии: оценка качества стоматологической помощи (0,0816), предупреждение конфликтов с пациентами (0,0656). Основываясь на полученных результатах, определены методические подходы к объективизации оценки качества медицинской помощи, оказываемой в стоматологической поликлинике. Полагаем, что наиболее продуктивным является метод экспертизы первичной медицинской документации - карт стоматологического больного. При этом нами выделены 7 основных показателей: - степень обоснованности диагноза и его формулирование в соответствии с МКБ-10 (Пдо); - адекватность назначения диагностических исследований (Пди); - адекватность назначения лечебных мероприятий (Плм); - полнота выполнения диагностических исследований (Пвди); - полнота выполнения лечебных мероприятий (Пвлм); - качество проведения экспертизы временной нетрудоспособности (Пэвн); - качество оформления медицинской документации (Пкомд). В сумме приведенные показатели составляют обобщенный (интегральный) показатель качества оказываемой первичной медико-санитарной стоматологической помощи (П), который определяется по формуле: П =Пдо+Пди+Плм+Пвди+Пвлм+Пэвн+Пкомд Каждому показателю качества соответствует определенное количество баллов (от 0 до 2) согласно степени выполнения стандартов медицинской помощи стоматологическим больным, выработанных территориальным фондом ОМС субъекта РФ. Полное выполнение требований по каждому показателю оценивается в 2 балла, частичное - 1 балл, невыполнение - 0 баллов. При максимальных значениях всех показателей П составит 14 баллов. После суммирования показателей проводится градация и оценка полученных результатов: - 10-14 баллов - допустимый уровень качества; - 5-9 баллов - средний уровень; - ниже 5 баллов - низкий (недопустимый) уровень. Такая методика позволяет оценить качество стоматологической помощи не только по поликлинике в целом, но и по ее подразделениям, а также изучить динамику показателей как за текущий период, так и за более длительный промежуток времени. Отсутствие четких путей разрешения конфликтов в сфере оказания стоматологических услуг послужило основанием для экспертов присвоить данному критерию высокий уровень значимости - 0,0656. Такое положение определяет необходимость их профилактики. Как показало исследование, в этом отношении значительная роль отводится правовой грамотности стоматологов. Анализ результатов анонимного анкетирования 126 стоматологов выявил в целом недостаточный уровень их знаний по вопросам правового регулирования стоматологической помощи (отметили 113 респондентов - 89,7%). При этом большинство (107 опрошенных - 84,9%) сталкивались с конфликтными ситуациями. Изучение ответов стоматологов о возможных причинах конфликтов с пациентами позволило определить их структуру. 1. Повышение уровня юридической грамотности пациентов - 30,2%. 2. Завышенная требовательность пациентов к качеству предоставленных услуг - 19,8%. 3. Необоснованность претензий со стороны пациента - 15,9%. 4. Невнимательное отношение врача к пациенту - 12,7%. 5. Недостаточное информирование пациента врачом о характере проводимого лечения и возможных осложнениях - 8,7%. 6. Развитие осложнений после проведенного лечения - 5,5%. 7. Несогласие пациента с увеличением финансовых затрат на проводимое лечение - 4%. 8. Дефекты ведения медицинской документации - 3,2%. Таким образом, свыше 30% возможных причин возникновения конфликтов напрямую связаны с определенными нарушениями в выполнении врачами своих профессиональных обязанностей. Возникшие с пациентами конфликты врачи в 45,2% случаев будут стремиться разрешить лично, в основном путем проведения повторного лечения. Почти треть опрошенных (29,4%) предпримут попытку убедить пациента, что полученный результат лечения или возникшие осложнения вполне возможны при данной патологии, четверть респондентов (25,4%) склоняются к выплате денежной компенсации, чтобы не допустить дальнейшего развития конфликта. В качестве одной из мер, способных предотвратить возможный конфликт, авторами рассматривается грамотно составленный договор на оказание медицинской помощи, который устанавливает взаимные права и обязанности сторон в отношениях в рамках стоматологического пособия. В Ы В О Д Ы 1. Методология системного подхода позволяет оценить все стороны деятельности стоматологической поликлиники, выявить и оценить факторы, препятствующие повышению эффективности и качества оказываемой помощи, выработать своевременные корригирующие мероприятия. 2. Предложенные методические подходы основываются на информативных критериях, которые охватывают все аспекты деятельности стоматологической поликлиники. Разработанный алгоритм является, по сути, универсальным и может использоваться для оценки любой медицинской организации. 3. Экспертный метод является ведущим в количественной оценке качества первичной медико-санитарной стоматологической помощи. 4. Для профилактики конфликтов с пациентами требуется повышение юридической грамотности врачей-стоматологов.

About the authors

S. V Papko

P. E Krainyukov

Email: krainukov68@mail.ru

A. Ya Avetisyan

References

Supplementary files