Ранняя диагностика атеросклероза у военнослужащих-мужчин

Полный текст

Существенное изменение образа жизни городского населения экономически развитых стран (изменение качественного и количественного состава употребляемых продуктов питания, гиподинамия, широкая распространенность табакокурения, хронический психоэмоциональный стресс), а также контроль над большинством инфекционных заболеваний коренным образом изменили картину современной актуальной патологии. Так, лидирующие позиции в Российской Федерации продолжают удерживать заболевания сердечно-сосудистой системы, обусловленные атеросклерозом - ишемическая болезнь сердца (ИБС) в ее острой и хронической формах, внезапная кардиальная смерть, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, стенозирующие поражения артерий нижних конечностей [1, 3]. В амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях Вооруженных Сил РФ в структуре обращений и госпитализации пациентов кардиологического профиля ИБС и артериальная гипертензия (АГ) за 2015 г. составили 16,3 и 66,1% соответственно, и доля этих пациентов сохраняется стабильно высокой [7]. Накапливающаяся разрозненная информация выдвигает на передний план проблему так называемого начального, или субклинического, атеросклероза с позиции его ранней донозологической (доклинической) диагностики [4, 12], т. е. до возникновения манифестных проявлений перечисленных заболеваний, обусловленных атеросклеротическим сосудистым ремоделированием. Основными трудностями данного научного аспекта является его малоизученность, отсутствие единых взглядов на патогенез [9, 11, 13], диагностические критерии, прогноз и профилактику, недостаточное количество систематизированных исследований. Относительно мало информации о взаимосвязи субклинического атеросклероза с начальными нарушениями углеводного и липидного обменов, жировой дистрофией печени и поджелудочной железы [8]. Всестороннее изучение проблемы начального атеросклероза является жизненно необходимым для определения тех этапов патологического процесса, на которых возможно существенное замедление его прогрессирования. В этой связи разработка оптимального диагностического алгоритма и своевременных профилактических мер, дополняющих существующее руководство по диспансеризации военнослужащих [6], не только отвечает потребностям современной медицинской науки, но и может быть эффективным решением проблемы многих болезней, обусловленных атеросклерозом, а также их осложнений. Цель исследования Обосновать алгоритм по ранней диагностике атеросклеротических изменений сонных артерий в категории военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста. Материал и методы В клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (ВМедА) с 2012 по 2017 г. было проведено углубленное обследование 530 мужчин от 30 до 55 лет (средний возраст 38,8±5,6 года). Из них мужчин молодого возраста (от 30 до 44 лет включительно) - 448 (84,5%), среднего возраста (от 45 до 55 лет) - 82 (15,5%) человека. Критериями исключения из исследования являлись клинические проявления заболеваний, обусловленных атеросклерозом; значимые желудочковые и наджелудочковые нарушения сердечного ритма; вторичные АГ и дислипидемия (ДЛП); перенесенные ассоциированные клинические состояния; гемодинамически значимые пороки сердца и крупных сосудов; ожирение IV степени и сахарный диабет (СД) 2 типа; вирусные заболевания и цирроз печени; употребление алкоголя в гепатотоксических дозах; положительный результат ишемического стресс-теста. Все пациенты были разделены на 2 группы: I - 106 мужчин с признаками начального атеросклероза; II - 424 мужчины без изменений сосудистой стенки. У обследованных оценивались жалобы, объективный статус (включая антропометрию - расчет индекса массы тела и измерение окружности талии). Проводилось биохимическое исследование крови: общий холестерин и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГЛ), коэффициент атерогенности (КА), аполипопротеиды А1, В и их соотношение (апо А1, апо В, апо В/апо А1), аспарагиновая аминотрансфераза (АСТ) и аланиновая аминотрансфераза (АЛТ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП), общий билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ). Для определения начальных нарушений углеводного обмена выполнялся стандартный оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с фиксацией значений гликемии натощак, через 1 и 2 ч нагрузочной пробы. С помощью соответствующих ультразвуковых методов оценивалась толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) общих сонных артерий (ОСА), а также наличие жировой дистрофии печени. Все обследуемые давали информированное согласие. Клиническое исследование было одобрено этическим комитетом ВМедА (протокол от 22.12.2015 г. № 169) и выполнялось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации [15]. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 For Windows. Оценка соответствия распределения количественных признаков нормальному закону распределения или близкому к нему осуществлялась с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Результаты представлялись показателями среднего значения признака (М) и его среднего квадратического отклонения (СКО). При сравнении количественных показателей в группах использовался параметрический t-критерий Стьюдента. Связь между качественными признаками оценивалась с помощью критерия c2 Пирсона. Для разработки математических моделей использовались дисперсионный, дискриминантный анализ, метод бинарной логистической регрессии [2]. Результаты и обсуждение Средний возраст обследуемых мужчин I группы (с начальным атеросклерозом) составил 42,3±5,5 года (90% - молодого возраста), во II группе - 38,2±4,7 года (67% до 45 лет) (p<0,001). При выполнении ультразвуковой оценки ТИМ ОСА в I группе величина этого параметра составила 1,2±0,3 мм, во II - 0,65±0,1 мм соответственно (p<0,001). Из числа обследуемых 63% выборки по данным медицинской документации были практически здоровы и не предъявляли каких-либо жалоб. Остальные участники исследования при опросе наиболее часто жаловались на головную боль (40%), диспепсию (25%), нагрузочную боль в позвоночнике и крупных суставах (15%), кардиалгии (5%), прочие нарушения со стороны других органов и систем (15%). Артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение были наиболее распространенными факторами риска заболеваний, обусловленных атеросклерозом: у 69% военнослужащих I группы и 33% - во II (c2=43,9; p<0,001) и у 63 vs 43% соответственно (c2=12,9; p<0,001). Курение и недостаточное употребление в пищу сырых фруктов и овощей в обеих группах встречались со сходными частотами 43-50% и 45-48% мужчин соответственно (p>0,05). Гиподинамия оказалась более характерна для военнослужащих I группы: 35 vs 25% (c2=5,1; p=0,05) (рис. 1). Отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям в выборке был выявлен у 33% пациентов без значимых внутригрупповых отличий (p>0,05). Уже на начальных стадиях атеросклероза (табл. 1) определялись атерогенные изменения в виде увеличения ЛПНП, ТГЛ, ЛПОНП и КА (p<0,05). Уровень белков-переносчиков фракций холестерина в целом в выборке был в пределах нормы. У мужчин с начальными атеросклеротическими изменениями ОСА средние значения глюкозы через 1 ч ОГТТ соответствовали критериям ранней постпрандиальной гипергликемии (>8,6 ммоль/л) - 9,1±2,1 vs 8,2±2,2 ммоль/л (p=0,014) при нормальных показателях натощак и через 2 ч после нагрузочной пробы. В целом нарушения липидного спектра (рис. 2) были диагностированы у 60% мужчин I группы и 30% военнослужащих II группы (c2=19,4; p<0,001). Наиболее частым видом ДЛП (30%) в I группе оказался II В тип по Фредериксону (15% во II группе), c2=3,5; p=0,01); II A - у 24 и 12% пациентов соответственно, норма - у 39 и 70% обследованных (p<0,001). Частота диагностированного преддиабета и ранней постпрандиальной гипергликемии в I и во II группах составила 39 и 28% (p>0,05) и 63 и 43% (c2=5,6; p=0,017) соответственно. Сочетанные нарушения углеводного и липидного обмена в виде ДЛП и преддиабета у мужчин с начальным атеросклерозом выявлялись в 27% случаев при сравнении с обследуемыми II группы (15%, p>0,05); ДЛП вместе с ранней постпрандиальной гипергликемией были определены у 48 и 19% военнослужащих (c2=14,4; p<0,001) соответственно. Следует отметить, что частота такого интегрального показателя, как метаболический синдром, определяющего ближайший негативный прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях и СД 2 типа, в I группе составила 49,5% vs 17% при отсутствии атеросклероза (c2=44; p<0,001). По результатам ультразвукового исследования сердца в целом у военнослужащих обеих групп определялась нормальная эхоструктура его камер и удовлетворительные параметры систолической и диастолической функции. При ультразвуковой оценке внутренних органов в I группе у 20% мужчин определялся липоматоз поджелудочной железы (6% во II группе, c2=28,5; p<0,001), жировой гепатоз - у 70 и 38% военнослужащих (c2=32; p<0,001) соответственно. На фоне начального атеросклероза у мужчин определялись погранично высокие показатели АЛТ и более высокие значения ГГТП (табл. 2), что в сочетании с ультразвуковыми признаками жировой дистрофии свидетельствовало о большей частоте неалкогольной жировой болезни печени в этой группе. Прогнозирование развития начального атеросклероза По результатам дискриминантного анализа в прогностическую модель вошли такие признаки, как возраст, уровень общего холестерина, гликемия в 1-часовой точке ОГТТ и АЛТ. Полученная модель была статистически достоверна (критерий F(4)=22,6; p<0,001). С учетом дихотомического характера признака-отклика (наличие или отсутствие атеросклеротических изменений сонных артерий) при выборе математико-статистического метода моделирования вероятности субклинического атеросклероза предпочтение было отдано в пользу метода логистического регрессионного анализа. Количественные признаки «уровень общего холестерина» и «значение 1-часовой гликемии» были преобразованы в бинарный качественный - наличие или отсутствие ДЛП в сочетании с 1-часовой гипергликемией. «Возраст» и «уровень АЛТ» были включены в модель без преобразований в количественном виде (табл. 3). Полученная итоговая модель имела следующий вид: exp(1,2Х1+0,1Х2+0,1Х3-5,4) (1+exp(1,2Х1+0,1Х2+0,1Х3-5,4) Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретного больного, рассчитывается Y - вероятность возникновения атеросклеротических изменений эндотелия сонных артерий. Если рассчитанное значение Y равно или больше 0,5, то данного обследуемого следует отнести в группу пациентов с субклиническим атеросклерозом. Если же рассчитанное значение Y меньше 0,5, то следует полагать отсутствие начального атеросклероза на момент определения. Статистическая значимость модели оказалась достоверной (c2=88,8; p<0,001). Классификационная способность модели определялась по данным обучающей выборки и составила 81,5%. Более высокую прогностическую способность модель демонстрировала в отношении обследуемых с низкой вероятностью субклинических атеросклеротических изменений сонных артерий (86,9% совпадений), более низкую - у пациентов с наличием атеросклероза ОСА (72,2% совпадений). По результатам проведенного исследования ультразвуковые признаки атеросклероза ОСА были определены у 20% обследованных военнослужащих, преимущественно молодого возраста. Для этой категории был выявлен ряд характерных особенностей: высокая частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, абдоминальное ожирение, гиподинамия), ДЛП и дисгликемия, а также жировая дистрофия печени и поджелудочной железы. Полученные данные в целом соответствуют результатам популяционных исследований ЭССЕ-РФ и МЕРИДИАН-РО [5, 10]. Так, распространенность гиперхолестеринемии среди мужчин и женщин трудоспособного возраста в России в целом по регионам составляет 58,4% (в нашем исследовании - 60% на начальных стадиях атеросклероза); АГ была определена у каждого третьего россиянина (69% при изменениях ОСА); избыточная масса тела отмечается у 26,6% мужчин и 24,5% женщин в 35-44 года, в возрасте 45-54 лет - у 31,7% мужчин и 40,9% женщин (у 63% мужчин с атеросклеротическим ремоделированием эндотелия). Показано, что выявление 1-часовой постпрандиальной гипергликемии или преддиабета в 1,5 раза увеличивается риск развития жировой дистрофии печени в сочетании с повышением маркёров печеночного цитолиза и холестаза [14], что также было подтверждено результатами нашей научной работы. В целом, учитывая представленные характерные особенности, основными механизмами развития начальных проявлений атеросклероза могут являться эндотелиальная дисфункция (АГ, курение, ДЛП), инсулинорезистентность (дисгликемия, абдоминальное ожирение, жировая дистрофия печени) и адипокиновый дисбаланс (ожирение, жировая болезнь печени). Представленный алгоритм прогноза атеросклероза обладает достаточной чувствительностью и специфичностью и может быть применен в рутинной практике для ранней диагностики и профилактики соответствующей патологии. В Ы В О Д Ы 1. Нарушения центральной гемодинамики и алиментарного статуса, гиподинамия, дислипидемия и дисгликемия у военнослужащих-мужчин через механизмы эндотелиальной дисфункции и инсулинорезистентности обусловливают ранний дебют атеросклеротического ремоделирования сосудистой стенки. 2. Предложенная математическая модель, включающая оценку возраста, нарушения углеводного и липидного обменов, а также уровень аланиновой трансаминазы, позволяет с высокой надежностью (81,5%) и достоверностью прогнозировать вероятность развития начального атеросклероза у военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста и может успешно применяться медицинской службой войскового и госпитального звена.

Об авторах

А. В Гордиенко

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: gord503@yandex.ru
профессор, полковник медицинской службы запаса Санкт-Петербург

Д. Ю Сердюков

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: serdukovdu@yandex.ru
кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы