Современное состояние и совершенствование травматолого-ортопедической помощи раненным в конечности

Полный текст

Проблема оказания помощи и лечения раненных в конечности продолжает оставаться актуальной на протяжении более 200 лет. Так, в одном из первых учебников по хирургии на русском языке [5], написанном профессором Медико-хирургической академии И.Ф.Бушем, доступно были изложены морфология, принципы хирургической обработки и лечения гнойных осложнений огнестрельных ран. Дальнейшее развитие в XIX в. проблемы лечения раненых получили в трудах выдающихся хирургов своего времени Я.В.Виллие (1806), Е.О.Мухина (1806-1812), Н.И.Пирогова (1879), Е.В.Павлова (1887); в первой половине XX в. - В.А.Оппеля (1922), Н.А.Вельяминова (1924), Э.Ю.Остен-Сакена (1930), C.С.Гирголава (1932), М.М.Дитерихса (1932), Р.Р.Вредена (1935), М.Н.Ахутина (1940), Г.И.Турнера (1940); в годы Великой Отечественной войны (1941-1945) - Н.Н.Еланского (1941), С.С.Юдина (1941), П.А.Куприянова (1942), Б.В.Петровского (1942), С.И.Банайтиса (1943), В.В.Гориневской (1944) и многих других. Обобщение опыта Великой Отечественной войны, а также статистика мировых войн и локальных послевоенных конфликтов убедительно свидетельствуют о том, что частота огнестрельных ранений конечностей, постоянно превалируя над частотой других ранений, составляет 54-70%, из них пострадавших с огнестрельными переломами костей - 35-40%, остальные - с ранениями мягких тканей [9-12]. В настоящее время актуальность проблемы лечения раненых с повреждениями опорно-двигательного аппарата определяется непрерывным совершенствованием различных видов оружия, тяжестью разрушения мягких тканей и костей, сочетанным характером повреждений и приобретает особое значение в связи с масштабным применением этого оружия террористическими организациями среди мирного населения [3, 9, 11]. Вопросы совершенствования лечения раненных в конечности постоянно являются предметом пристального внимания на всех съездах травматологов-ортопедов России и всероссийских конференциях с международным участием [4, 8]. На смену механическим принципам обездвиживания отломков костей при переломах пришли и заняли достойное место биологические принципы, основу которых составляют сохранение лучших условий для кровообращения в зоне перелома даже с допустимым снижением точности репозиции костных отломков [13, 15]. Реализация данной концепции путем разработки малотравматичных способов репозиции и фиксации отломков костей гвоздями с блокированием, анатомическими пластинами с угловой стабильностью винтов и внедрение современных технологий в клиническую практику заставили по-новому взглянуть на проблему фиксации отломков костей при огнестрельных переломах [10]. Имеющиеся единичные сообщения в литературе о конверсии методов фиксации отломков костей при огнестрельных переломах свидетельствуют о перспективности данного направления и диктуют необходимость проведения углубленного научного поиска [1, 2, 12, 14]. Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения раненных в конечности путем разработки и внедрения усовершенствованной системы организации и алгоритма лечения. Материал и методы Исследование выполнено на базе двух центральных военно-медицинских организаций МО РФ: клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М.Кирова и центра травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Оно включает два массива клинических исследований. Первый содержит научный анализ лечения 148 раненых с огнестрельными переломами костей конечностей в клинике военной травматологии и ортопедии в период с 1999 по 2015 г. Второй представляет анализ лечения 298 раненных в конечности, которые находились в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в период с 1995 по 2017 г. Краткая характеристика первого массива клинических исследований свидетельствует о том, что сроки доставки раненых в клинику существенно повлияли на выбор хирургической тактики лечения. Исходя из этого, раненые были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную (первую) группу составили 86 раненых, доставленных в клинику через 7,2±3,1 сут после ранения. Им был выполнен ранний (до образования межотломковой рубцовой ткани) минимально инвазивный последовательный остеосинтез, включающий закрытую непрямую репозицию отломков костей в сочетании с минимально инвазивной техникой внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза. В контрольную (вторую) группу были включены 62 раненых, доставленных в клинику через 41,8±13,9 сут с момента ранения. Им был выполнен отсроченный последовательный остеосинтез, включающий открытую репозицию и внутреннюю фиксацию отломков костей современными металлическими конструкциями. До поступления в клинику всем пострадавшим была оказана квалифицированная медицинская помощь. При этом для фиксации отломков при переломах костей конечностей чаще были использованы одноплоскостные стержневые аппараты. Такая фиксация отломков костей была произведена у 49 (57%) раненых основной группы и у 27 (43,5%) контрольной. Аппараты Илизарова в основной и контрольной группах раненых применяли реже - в 29 (33,7%) и 26 (41,9%) наблюдений соответственно. Иммобилизация гипсовыми повязками на предыдущих этапах медицинской эвакуации была выполнена у 8 (9,3%) пострадавших основной группы и у 8 (12,9%) контрольной. Все пострадавшие были мужского пола. Средний возраст раненых первой группы составил 36,2±13,3 года, а второй - 34,3±11,3 года. Большинство пострадавших имели тяжелые изолированные ранения, а их состояние чаще расценивали как состояние средней тяжести. В основной группе изолированные ранения имели 41,9% раненых, в группе сравнения - 53,2%. Множественные ранения наблюдали реже - у 37,2% раненых первой группы и у 37,1% пострадавших второй. Сочетанные ранения имели место у 20,9% пострадавших основной группы и у 9,7% - группы сравнения. В обеих группах преобладали пострадавшие с осколочными ранениями - 60,4% в первой группе и 69,4% - во второй. Пулевых ранений было меньше - 38,4% в основной группе и 29% - в группе сравнения. Шок на предыдущих этапах медицинской эвакуации был зарегистрирован у 68,8% пострадавших основной группы и у 66,1% - группы сравнения. У данной категории раненых сроки перехода к внутренней фиксации переломов зависели от прогностического варианта травматической болезни, который определяли в зависимости от показателей шкалы ВПХ-СС. Переломы костей конечностей в большинстве наблюдений носили оскольчатый характер: у 87% раненых основной группы и 94,2% - группы сравнения. Первичные дефекты костей выявлены у 7% пострадавших первой группы и у 14,5% - второй. Незажившие на момент поступления в клинику раны и дефекты мягких тканей различной локализации, в т. ч. вследствие излишне радикальной первичной хирургической обработки, имели место у 91% раненых основной группы и 51,6% - группы сравнения. Таким образом, сравниваемые группы раненых были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести, типу и характеру ранения, по локализации и типу переломов. При поступлении в клинику тактика лечения раненых была активной. Она включала комплексное обследование (клиническое, лабораторное, биохимическое, бактериологическое, рентгенологическое, инструментальное), коррекцию гомеостаза и микроциркуляции, профилактику инфекционных осложнений; раннее применение современных средств санации гнойных ран и методик пластического закрытия ран мягких тканей, выполнение раннего или отсроченного последовательного остеосинтеза; проведение реабилитационных мероприятий с решением экспертных вопросов. Такая тактика обеспечивала оптимальное совмещение периодов консолидации переломов и раннего восстановления функции, улучшение качества жизни раненых, сокращение сроков стационарного лечения и улучшение функциональных результатов. Учитывая значительное количество тактических и технических вариантов хирургического лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, был разработан алгоритм выбора хирургической тактики при применении последовательного остеосинтеза (рис. 1). С целью оценки и объективизации полученных анатомо-функциональных результатов лечения использовали опросник DASH, адаптированный для русского языка, модифицированную шкалу Neer-Grantham-Shelton (1967) и визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) боли (1974), а также заключения ВВК на основании руководящих документов МО РФ [7]. Данные второго массива являются самостоятельными и независимыми клиническими исследованиями сотрудников центра травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Аналогично предыдущему исследованию все раненые были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести состояния и локализации ранения. Первую (основную) группу составили 132 раненых, у которых применяли разработанный алгоритм современного лечения пострадавших с огнестрельными переломами костей конечностей. Во вторую (контрольную) группу были включены 166 военнослужащих, в лечении которых использовали внешний остеосинтез аппаратами Илизарова до консолидации переломов. Комплексное лечение раненых осуществляли в соответствии с запрограммированной многоэтапной хирургической тактикой «damage control surgery», когда в короткие сроки после ранения выполняют жизнесохраняющие мероприятия, в т. ч. и иммобилизацию отломков костей [6]. Результаты и обсуждение Всем раненым основной группы, прооперированным в клинике военной травматологии и ортопедии, ранний минимально инвазивный последовательный остеосинтез был выполнен в сроки, не превышающие 21 сут, с применением различных фиксаторов, выбор которых был обусловлен, в первую очередь, локализацией перелома. Репозицию отломков у всех раненых достигали закрытым способом. Частота инфекционных осложнений после операций - 8,1%. Средняя продолжительность стационарного лечения раненых данной группы составила 25,7±12,4 сут. Анатомические результаты лечения характеризовались превышением среднефизиологических сроков консолидации переломов у большинства раненых вследствие оскольчатого характера переломов и полностью не восстановленного кровообращения, особенно микроциркуляции, но низкой частотой развития ложных суставов и сращений с деформацией сегмента. Консолидацию переломов в сроки от 5 до 7 мес наблюдали у 82 (95,3%) пострадавших, ложные суставы - у 4 (4,7%). При оценке результатов лечения с использованием специализированных опросников и шкал отмечена значительная частота отличных и хороших результатов (81,4%). Всем пострадавшим второй группы отсроченный последовательный остеосинтез был выполнен в сроки от 5 до 8 нед с момента ранения с применением открытой репозиции и последующей внутренней фиксацией отломков костей. Частота инфекционных осложнений составила 12,9%. Средняя продолжительность стационарного лечения раненых данной группы - 70,5±23,5 сут. Анатомические результаты лечения также демонстрировали консолидацию переломов у подавляющего большинства раненых и низкую частоту развития ложных суставов и сращений с деформациями сегментов. Консолидация переломов в сроки 5-7 мес произошла у 58 (93,5%) раненых, ложные суставы зарегистрированы у 4 (6,5%). При оценке результатов лечения хорошие и отличные результаты получены у 56,5% раненых. Удовлетворительные и неудовлетворительные показатели лечения были связаны со стойким и значительным ограничением амплитуды движений в суставах верхней конечности и голеностопном суставе. Таким образом, применение раннего минимально инвазивного последовательного остеосинтеза по сравнению с отсроченным остеосинтезом позволяет сократить средние сроки стационарного лечения раненых на 44,8 сут, снизить частоту инфекционных осложнений на 4,8%, увеличить долю отличных и хороших результатов лечения на 24,9%. Среди раненых обеих групп применение методики последовательного остеосинтеза позволило вернуть к военному труду 92 военнослужащих (62,2%). Результаты лечения пострадавших, пролеченных в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко, были оценены в среднем через 31 мес. В итоге проведенного исследования установлено, что оптимизация хирургической помощи раненным в конечности возможна при условии обязательной иммобилизации переломов стержневыми аппаратами в короткие сроки после ранения, использования повязок с локальным отрицательным давлением при выполнении повторных хирургических обработок огнестрельных костно-мышечных ран, а также выполнения раннего или отсроченного последовательного остеосинтеза отломков костей. Предложенная тактика позволяет достичь хороших и отличных результатов лечения у 84,9% раненых. Улучшение исходов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей также может быть достигнуто путем сокращения этапов эвакуации, ранней и эффективной транспортировки пострадавших на этап специализированной медицинской помощи либо приближением специализированной медицинской помощи к районам боевых действий. Подтверждением высказанных положений являются результаты клинической части исследования, которые удалось проследить у 132 пострадавших основной группы и у 166 военнослужащих второй (контрольной) группы. Они свидетельствуют о том, что при сокращении длительности лечения в 2,4 раза у раненых основной группы количество хороших и отличных результатов увеличилось в 1,8 раза по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы (см. таблицу). Отмечено, что сокращение количества операций в основной группе в 2,7 раза было связано с возможностями разработанного оригинального стержневого аппарата из комплекта стержневого военно-полевого (КСВП). Технические решения, реализованные в КСВП, позволяют достигать одномоментной интраоперационной репозиции отломков костей с сохранением оси, длины и ротации конечности, обеспечивают жесткую их фиксацию и создают оптимальные условия для репаративной регенерации тканей (рис. 2, с. 1 вклейки). Применение повязок с отрицательным давлением в сочетании с жесткой фиксацией отломков костей аппаратом КСВП привело к уменьшению количества инфекционных осложнений в 2,6 раза. Заживления огнестрельной раны добивались при помощи наложения вторичных швов или уменьшения раны за счет использования повязок с отрицательным давлением (рис. 3, с. 1 вклейки), в среднем, на 16,9 сут, что почти в два раза превышало аналогичные показатели контрольной группы. После заживления огнестрельной раны выполняли демонтаж аппарата наружной фиксации и последовательный внутренний остеосинтез костей, при этом на нижних конечностях во всех случаях применяли интрамедуллярный штифт с блокированием, на костях предплечья - пластины с угловой стабильностью винтов, на плечевой кости - дифференцированные методики остеосинтеза. В дальнейшем всем раненым проводили комплекс реабилитационного лечения, типичный для больных травматолого-ортопедического профиля. При наличии сопутствующих повреждений нервов, сухожилий, дефектов костей на протяжении выполняли этапные реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства. Стабильный остеосинтез, функциональная нагрузка на конечность и улучшение локального кровообращения позволили у 93% раненых основной группы добиться сращения отломков в средние физиологические сроки (через 6,3 мес) с наименьшим количеством осложнений по сравнению с контрольной группой. Разработанная лечебная тактика позволила более 80% военнослужащих основной группы по решению ВВК продолжить службу по специальности. Увеличение на 28% (по сравнению с контрольной группой) количества раненых, признанных годными к военной службе, связано не только с успехом применения новых методик, но и с возросшими исходными показателями здоровья военнослужащих. Для максимально быстрой эвакуации раненых на этап специализированной медицинской помощи в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко с успехом был применен универсальный и мобильный модуль медицинский самолетный (ММС), рассчитанный на транспортировку 4 раненых с возможностью проведения им искусственной вентиляции легких, мониторинга состояния здоровья и интенсивной терапии (рис. 4, с. 1 вклейки). Внедрение модулей ММС и формирование в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко специального аэромобильного подразделения, укомплектованного врачами различного профиля, позволило коренным образом изменить порядок эвакуации раненых за счет сокращения времени, а также увеличения объема и качества медицинской помощи. С целью приближения специализированной медицинской помощи к районам боевых действий, а также для обеспечения непрерывности и последовательности оказания медицинской помощи на этапах эвакуации руководством ГВМУ МО РФ было одобрено создание по инициативе сотрудников центра универсальных комплектов, которые могут применяться в виде самостоятельных медицинских укладок, а также в едином комплексе. Такое решение объединило пять комплектов в единый медицинский военно-полевой мобильный комплекс «Клевер» (МВПМК «Клевер»), рис. 5, с. 1 вклейки. Комплекс имеет в своем составе комплект бинтов полимерных, комплект шин транспортных иммобилизирующих; комплект стержневых аппаратов; мобильный аппарат рентгенографический цифровой военно-полевой и универсальный мобильный военно-полевой ортопедический стол. Указанный комплекс рассчитан на оказание специализированной медицинской помощи 30 раненым. В настоящее время комплекс находится на полевых испытаниях в войсковом соединении. Таким образом, современные подходы к лечению раненных в конечности, заключающиеся в сочетании новых лечебных методик и организационных решений, обеспечивающих в кратчайшие сроки доставку раненых на этап специализированной травматолого-ортопедической помощи позволяют существенно улучшить анатомо-функциональные результаты их лечения. В Ы В О Д Ы 1. Последовательный остеосинтез на современном этапе развития медицинских технологий является наиболее перспективным методом фиксации отломков при огнестрельных переломах длинных костей конечностей, нанесенных как низко-, так и высокоскоростными ранящими снарядами. 2. Основными условиями перехода от внешней к внутренней фиксации отломков костей при лечении раненых с огнестрельными переломами являются ранняя доставка пострадавших в специализированные травматолого-ортопедические отделения военно-медицинских организаций третьего уровня, стабильное общее состояние раненого, преимущественно изолированный характер ранения, неосложненное заживление ран мягких тканей, а также строгое соблюдение технологий внутреннего остеосинтеза. Последовательный минимально инвазивный внутренний остеосинтез по сравнению с традиционными методами лечения раненных в конечности позволяет значительно сократить средние сроки стационарного лечения, увеличить количество отличных и хороших результатов, вернуть в строй большее количество военнослужащих. 3. Совершенствование организации травматолого-ортопедической помощи путем приближения этапов специализированной помощи к зоне ведения боевых действий, использование санитарной авиации со специальными медицинскими модулями для ее оказания, в т. ч. реанимационной помощи; ранняя доставка пострадавших в центральные военно-медицинские организации, снабжение специализированным медицинским имуществом сыграло ключевую роль в достижении лучших результатов лечения раненных в конечности.

Об авторах

В. М Шаповалов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы в отставке Санкт-Петербург

В. В Хоминец

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: khominets_62@mail.ru
заслуженный врач РФ, профессор, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

Л. К Брижань

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Email: brizhan.leonid@mail.ru
профессор, полковник медицинской службы Москва

Д. В Давыдов

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

доктор медицинских наук, подполковник медицинской службы Москва

Ю. В Чирва

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

кандидат медицинских наук, майор медицинской службы Москва

А. В Щукин

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

подполковник медицинской службы Санкт-Петербург

А. О Федотов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

подполковник медицинской службы Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы