Медицинская помощь инфекционным больным на втором этапе пребывания Ограниченного контингента советских войск в Афганистане: клинические аспекты

Полный текст

Второй этап пребывания Ограниченного контингента советских войск (ОКСВ) в Афганистане (1981-1985 гг.) характеризовался высокой активностью боевых действий и быстро прогрессировавшей эпидемической заболеваемостью военнослужащих вирусным гепатитом, брюшным тифом, малярией, амебиазом и некоторыми другими инфекциями. Несмотря на создание крупной госпитальной базы для лечения пациентов данной категории, их летальность в этот период превышала наблюдавшиеся в обычных условиях показатели [1, 2, 15]. В значительной степени это было связано с трудностями своевременного выявления и эвакуации инфекционных больных из районов боевых действий. В этих условиях 100% страдавших вирусным гепатитом и 84% - другими инфекциями поступали в лечебные учреждения сравнительно поздно, нередко с опасными для жизни осложнениями [2, 16]. Значительную роль играло и несовершенство лечебно-диагностического процесса. Удельный вес нерасшифрованных инфекционных заболеваний в госпиталях в 1980-1982 гг. составлял 36,1-40% случаев, которые значились как «лихорадки неясной этиологии» [1]. В 1983 г. в состав медицинской службы 40-й армии была введена должность главного инфекциониста* с возлагавшимися на него задачами повысить эффективность медицинской помощи инфекционным больным. Первые результаты его работы показали, что инфекционные болезни у военнослужащих ОКСВ в Афганистане часто имели существенные особенности, в значительной мере затруднявшие их диагностику и неблагоприятно влиявшие на исход инфекционного процесса [6]. Брюшной тиф и паратиф А отличались от их проявлений в обычных условиях острым началом с частым (многократным) ознобом, быстрым повышением температуры тела до максимальных значений с лихорадкой гектического или неправильного типов, одновременным поражением дыхательного тракта (фарингит, трахеит, трахеобронхит, пневмония, иногда - тонзиллит и др.), выраженным энтеритом, сопровождавшимся диареей, умеренно выраженными метеоризмом и симптомом Падалки и др. [3, 5, 11]. Ошибки диагностики часто совершались в отношении малярии и ее сочетаний с брюшным тифом и другими инфекциями. Распространенная в Афганистане в основном трехдневная и редко (в 10% случаев) - тропическая формы у впервые болевших ею военнослужащих в течение 10-14 сут болезни сопровождались не перемежающейся (правильное чередование лихорадочных и безлихорадочных промежутков), как это описано в учебниках и руководствах, а постоянной, т. н. инициальной (гектического или неправильного типов) лихорадкой. Это обстоятельство нередко затрудняло диагностику болезни. Трудности выявления трехдневной малярии были связаны также и с биологическими особенностями ее возбудителей, в частности с наличием в их популяции двух разновидностей паразитов. Одна из них - тахиспорозоиты - вызывают заболевание с коротким инкубационным периодом, вторая - брадиспорозоиты - сохраняются в печени в дремлющем состоянии в течение до трех лет, обладая способностью активироваться и вызвать заболевание в любой момент указанного времени. Проводившаяся военнослужащим химиопрофилактика малярии избавляла их организм только от тахиспорозоитов. Остававшиеся у них брадиспорозоиты были причиной возникновения болезни в разное время года, в т. ч. зимой, когда в природе не было переносчиков паразитов. Это обстоятельство также неблагоприятно влияло на диагностику болезни. Одним из свойств возбудителей трехдневной малярии является способность поражать только молодые формы красных кровяных телец - ретикулоциты, количество которых в крови человека весьма незначительное (не превышает 2%). В результате считающаяся весьма характерным симптомом малярии анемия часто развивалась сравнительно поздно - только через 10-14 сут с момента заболевания и при этом была умеренно выраженной. Отсутствие этого симптома в первые две недели болезни и незначительная его выраженность в последующем также затрудняли диагностику. Основным лабораторным методом выявления малярии является световая микроскопия препаратов крови (мазка и толстой капли, окрашенных по Романовскому-Гимза). Считается, что однократное исследование выявляет возбудителя заболевания лишь в 62% случаев, а трехкратное дает достоверное подтверждение или исключение диагноза этого заболевания. Однако наши наблюдения и исследования показали, что нередко возбудителей трехдневной малярии удавалось обнаружить только после четвертого-пятого исследований. Практически весь период пребывания ОКСВ в Афганистане сопровождался также эпидемией вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. В подавляющем большинстве случаев он имел легкое течение со сравнительно коротким преджелтушным периодом (4-6 дней), клинически проявлявшимся лишь умеренно выраженными нарушениями самочувствия (общая слабость, дискомфорт в верхнем отделе живота или незначительно выраженная тошнота) и потемнением цвета мочи. Эти симптомы не привлекали к себе внимания пациентов. Они, как правило, продолжали выполнять свои обязанности и поступали в лечебные учреждения только после появления желтушной окраски покровов [15]. У значительной части военнослужащих вирусный гепатит, имеющий в обычных условиях, как правило, доброкачественное течение, осложнялся острой дистрофией печени, проявлявшейся клинически синдромом острой печеночной недостаточности. Важной особенностью этого осложнения было его развитие, в отличие от гепатитов В и С, уже в первые два дня желтушного периода при умеренно выраженных изменениях биохимических показателей функционального состояния печени со сравнительно быстрым (в течение 1-2 сут) наступлением летального исхода в результате развития массивного пищеводно-желудочного кровотечения или отека-набухания головного мозга [5]. Работа главного инфекциониста 40-й армии в инфекционных стационарах позволила обнаружить, что значительное количество военнослужащих страдали одновременно несколькими инфекционными болезнями. Высокая эндемичность регионов Афганистана по многим инфекциям, а также наличие у значительной части из них одинаковых механизмов передачи способствовали одновременному инфицированию военнослужащих несколькими возбудителями заболеваний. Чаще всего регистрировали сочетание брюшного тифа с малярией или с вирусным гепатитом, реже - с другими болезнями. У отдельных больных диагностировали по три инфекционных заболевания - брюшной тиф, малярию и амебиаз или брюшной тиф, малярию и вирусный гепатит. Клиническая картина сочетанных (смешанных) болезней значительно отличалась от самостоятельных. Как правило, у них было тяжелое течение инфекционного процесса, включавшего симптомы каждой из болезней в отдельности с преобладанием проявлений одной из них, существенно отягощавших состояние пациентов. Наибольшие диагностические трудности наблюдали при брюшном тифе, сочетавшемся с трехдневной малярией. Каждое из этих заболеваний имеет сходные проявления (лихорадка, интоксикация, увеличение размеров печени и селезенки, отсутствие существенных изменений периферической крови в первые 10-14 сут и др.). Инфекционный процесс сопровождался резкой выраженностью указанных симптомов, большой тяжестью состояния больных, безуспешностью лечебных мероприятий, проводимых в отношении только одного из них, затяжным течением со сравнительно быстрым развитием осложнений и летального исхода [10]. Сочетание брюшного тифа с вирусным гепатитом в меньшей мере отягощало течение первого из них и крайне неблагоприятно отражалось на втором. У большинства таких пациентов уже на первый-второй день появления желтушной окраски склер и кожи возникали признаки острой печеночной недостаточности (острой дистрофии печени), которые при запоздалом применении комплекса специальных мероприятий интенсивной терапии достаточно быстро (в течение 2-3 дней) приводили к смерти больных [10]. Дальнейшая работа в лечебных учреждениях показала, что значителное количество пациентов, особенно с брюшным тифом, страдали выраженной трофологической недостаточностью организма, оказывавшей неблагоприятное влияние на течение инфекционного процесса. Особенно значительным оно было в случаях, когда дефицит массы тела превышал 10% от физиологических ее значений. Количество иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов) и показатели их функционального состояния, а также неспецифической резистентности организма у этой категории пациентов снижалось пропорционально ее выраженности (в 1,5-2,2 раза) по сравнению с больными, имевшими неотягощенный статус питания [4, 11, 12]. Дефицит массы тела у наблюдавшихся пациентов формировался в предшествовавший заболеванию период и усугублялся инфекционным процессом. В значительной мере он был связан с неблагоприятным влиянием на организм военнослужащих климатогеографических условий региона пребывания и нервно-психических факторов, особенностями режима военного труда и характера питания в боевой обстановке, обезвоживанием организма, а также самим заболеванием. Общеизвестно, что повышение у больных температуры тела на один градус сопровождается ростом энерготрат на 10%. Следовательно, при развивающейся при большинстве инфекционных болезней гипертермии организма, соответствующей 39-40 градусам, их энерготраты повышаются на 30-40%. Инфекционные заболевания у больных со значительным дефицитом массы тела отличались от остальных не только тяжелым, крайне тяжелым и осложненным течением, но и частым неблагоприятным их исходом. Наиболее значительное влияние выраженной трофологической недостаточности организма на инфекционный процесс отмечали при брюшном тифе. В отличие от больных с неотягощенным статусом питания он осложнялся в этих случаях сравнительно частым развитием крупноочаговой сливной (нередко - двусторонней) пневмонии и кишечных перфораций, множественностью перфоративных отверстий подвздошной кишки на протяжении до 1,5-2 м от баугиниевой заслонки, большими их размерами (до 3-4 см в диаметре), а также массивными кишечными кровотечениями, часто паренхиматозного характера, не поддававшимися коррекции консервативными мероприятиями [3]. Вирусный гепатит у пациентов с выраженной трофологической недостаточностью часто сопровождался развитием печеночной комы, обусловленной острой дистрофией печени. У больных с кишечным амебиазом и у носителей гистолитической амебы в сочетании с трофологическими нарушениями развивались внекишечные формы заболевания (амебный гепатит и амебный абсцесс), отличавшиеся сравнительно быстрым прогрессированием заболевания [1, 3]. В процессе поиска эффективных способов устранения трофологической недостаточности организма мы выяснили, что положительный результат обычно достигается при поступлении в организм больного питательных веществ с содержанием белка в количестве, соответствующем 1,5-2 грамма на 1 кг массы тела. Наши расчеты показали, что для получения подобного эффекта у больных с тяжелой формой брюшного тифа и выраженной трофологической недостаточностью (с массой тела 50-60 кг) следует обеспечивать поступление в организм такого количества белка, которое не только было бы способным восполнять дефицит массы тела, но и его потери, связанные с воздействием стрессовых факторов среды обитания, военной обстановки и самого инфекционного процесса. Суммарно это соответствует его количеству 140-150 г в сутки. Обеспечение организма больного белком за счет госпитального пайка составляло 50 г. Следовательно, суточный дефицит белка в питании больных с тяжелой формой брюшного тифа с выраженным дефицитом массы тела составлял 90-100 г. Его восполнение в таком объеме с помощью инфузий белковых питательных растворов (даже если бы они были в достаточном количестве) не было реальным. Решить эту проблему нам представилось возможным с помощью энтерального (зондового) введения в организм пациентов отечественных белковых препаратов - гидролизата казеина и гидролизина, содержание белка в которых составляет 5 г в 100 мл раствора, которые из-за высокой пирогенности практически непригодны для парентерального применения [8, 12]. Использование предложенного метода лечения больных с трофологической недостаточностью организма совместно с другими мероприятиями, в т. ч. с обязательным применением комплекса пищеварительных ферментов, позволяло сравнительно быстро устранять дефицит массы тела, добиваться выраженной коррекции иммунной системы и неспецифических факторов защиты организма и таким образом устранять один из весьма частых и важных факторов неблагоприятного течения инфекционного процесса [1, 8, 12]. Анализ историй болезни умерших в течение 1980-1983 гг. военнослужащих с инфекционными болезнями показал, что их подавляющее большинство страдали брюшным тифом, вирусным гепатитом, смешанными инфекциями (в основном брюшным тифом в сочетании с малярией или вирусным гепатитом) и некоторое количество - самостоятельными малярией и внекишечным амебиазом. Эти случаи отличались поздней госпитализацией больных, а заболевания у умерших имели тяжелое течение инфекционного процесса. Характерным было наличие выраженной трофологической недостаточности организма (дефицит массы тела у них достигал 11-24 кг) и частое отсутствие эффекта от традиционной терапии. Практически у всех больных брюшным тифом с летальным исходом имелись указанные признаки, а у части их - рецидивирующее течение инфекционного процесса. Умершие от вирусного гепатита, как правило, страдали сопутствующим брюшным тифом, редко - хроническими неинфекционными болезнями органов брюшной полости, а также выраженной трофологической недостаточностью организма. Скончавшиеся больные с внекишечным амебиазом отличались от остальных только выраженным дефицитом массы тела, а для страдавших малярией с разрывом селезенки были характерны несоблюдение госпитального режима, получение травм органов живота и большие физические нагрузки в период болезни. Указанные признаки, сопутствовавшие инфекционным заболеваниям с летальным исходом, были названы нами «факторами повышенного риска неблагоприятного течения инфекционного процесса» [6, 7]. Анализ летальности при брюшном тифе также показал, что неблагоприятный исход часто наступал, когда неэффективное (в течение 3-4 сут) этиотропное лечение продолжалось и в последующий период болезни. Это обстоятельство стало основанием также относить пациентов данной категории в группу с повышенным риском неблагоприятного течения инфекционного процесса. Было установлено, что при среднетяжелой и тяжелой формах брюшного тифа традиционно используемые этиотропные препараты в 1,7-2 раза чаще эффективны при парентеральном применении в оптимально высоких, чем при приеме их внутрь в среднетерапевтических дозах [14]. В практику лечебных учреждений был внедрен «принцип превентивной интенсивной терапии», который предусматривал ее применение (в т. ч. парентеральное введение антимикробных средств при болезни бактериальной или паразитарной этиологии в оптимально высоких дозах) пациентам с признаками повышенного риска неблагоприятного течения инфекционного процесса не тогда, когда их состояние становилось тяжелым или крайне тяжелым, а гораздо раньше - с момента выявления таких признаков [6, 7]. Это мероприятие в подавляющем большинстве случаев способствовало сравнительно быстрому достижению положительного влияния на течение болезни и выздоровлению пациентов. Одной из важных задач медицинской службы на втором этапе пребывания ОКСВ в Афганистане было совершенствование медицинской помощи больным вирусным гепатитом, которые, как и страдавшие брюшным тифом, занимали лидерство не только по уровню заболеваемости, но и в значительной мере - по летальности. Существенно снизить неблагоприятный исход при этом заболевании помогла ранее разработанная нами совместно с Е.Н.Кубенским и В.В.Рычковым высокоэффективная методика лечения больных осложненными вирусными гепатитами В и С с включением в комплекс лечебных мероприятий гипербарической оксигенации (ГБО) организма. Лечение таким образом больных вирусным гепатитом А, осложненным острой печеночной недостаточностью, в лечебных учреждениях 40-й армии сравнительно быстро и полностью устраняло симптомы инфекционно-токсической энцефалопатии и после 7-10-дневной терапии приводило к исчезновению симптомов этого осложнения. Применение ГБО пациентам с угрозой развития осложнения заболевания, в т. ч. с факторами повышенного риска неблагоприятного течения инфекционного процесса, предупреждало его развитие вообще [13]. Использование метода гипербарической оксигенации организма в комплексном лечении больных брюшным тифом и некоторыми другими инфекциями так же благоприятно влияло на их течение [9]. На протяжении первой половины 1984 г. в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также в отделениях для больных тяжелой формой вирусного гепатита, брюшного тифа, дифтерии, с сочетанными инфекциями и другими факторами повышенного риска неблагоприятного течения болезни были развернуты кабинеты гипербарической оксигенации, оснащенные портативными камерами ГБО модели «Иртыш МТ». В инфекционных госпиталях функционировало по 6-8, в многопрофильных - по 2-4 и в инфекционных отделениях ОМедБ - по 1 установке. Эти камеры ГБО отличались простотой эксплуатации и большой надежностью. Ежегодно в течение 1984-1985 гг. выполнялось более 2000-2500 сеансов этого вида терапии. В течение указанного времени их эксплуатации не было сбоев и осложнений лечебного процесса. Наши материалы о высокой эффективности гипербарической оксигенации и методике ее применения при инфекционных заболеваниях нашли одобрение руководства медицинской службы Вооруженных Сил и были рекомендованы в широкую практику всех военных лечебных учреждений (Информационное письмо ГВМУ МО СССР 1989 г. № 7). Поиски способов повышения эффективности лечения инфекционных больных при наличии повышенного риска неблагоприятного течения инфекционного процесса привели также к попыткам использования для этих целей методики эфферентной терапии. Положительный клинический эффект наблюдали в большинстве случаев. Однако использование гемосорбции при вирусном гепатите с угрозой развития острой печеночной недостаточности или с начальными ее проявлениями вызывало или усиливало развитие геморрагического синдрома и ускоряло наступление летального исхода болезни. Применение этого метода терапии больных с благоприятным течением инфекционного процесса (легкая или среднетяжелая форма болезни при отсутствии факторов повышенного риска неблагоприятного ее течения), как правило, было успешным. Наряду с поиском методов совершенствования медицинской помощи инфекционным больным важной задачей главного инфекциониста 40-й армии было обучение коллег-инфекционистов, трудившихся в лечебных учреждениях, рациональным способам медицинской сортировки инфекционных больных, клинической и лабораторной диагностики. При этом предусматривалось не только обеспечение противоэпидемического режима в стационаре, но и выделение групп пациентов с факторами повышенного риска неблагоприятного течения инфекционного процесса, нуждавшихся в мероприятиях превентивной интенсивной терапии. Обращалось внимание на необходимость правильной организации лечебно-диагностического процесса и рациональных приемов всех видов терапии, в т. ч. устранения факторов риска неблагоприятного течения инфекционного процесса, применения лечебных средств, обладающих оптимальной эффективностью и др. Реализация перечисленных мероприятий достигалась путем постоянной работы в лечебно-диагностических отделениях военных госпиталей. Были изданы информационные и методические материалы: для войсковых врачей - по методике раннего активного выявления инфекционных больных и их своевременной эвакуации в лечебные учреждения, а для специалистов лечебных учреждений - по оптимизации лечебно-диагностического процесса. Проводилась работа по приобщению командиров воинских частей и подразделений к участию в организации раннего активного выявления инфекционных больных и своевременной эвакуации их в военные госпитали. По этим вопросам главный инфекционист выступал с докладами на заседании Военного совета, были изданы приказы и директивы командования армии. Важным звеном этой работы явилась первая научная конференция врачей-инфекционистов ОКСВ в Афганистане, состоявшаяся в 1985 г. в Кабуле, на которой были подведены итоги работы медицинской службы 40-й армии по оказанию медицинской помощи инфекционным больным за 1983-1985 гг. и намечены перспективы по дальнейшему ее совершенствованию. Главным показателем эффективности проделанной за указанный период работы являлись уменьшение летальности в семь раз при всех инфекциях и более чем в двадцать раз - при брюшном тифе [1, 15]. Последующие два этапа нахождения ОКСВ в Афганистане характеризовались прекращением активных боевых операций и нахождением войск преимущественно в местах постоянной дислокации, на четвертом этапе осуществлялась подготовка воинских частей к выходу на территорию СССР. В этой обстановке военнослужащие имели относительно удовлетворительные условия обитания, полноценные питание и медицинское обеспечение. Осуществлялись своевременная госпитализация больных в лечебные учреждения и их рациональное лечение, что способствовало значительному снижению количества тяжелобольных и преимущественно благоприятному течению инфекционного процесса. В этот период в должности главного инфекциониста 40-й армии состояли В.В.Фисун (1985-1986 гг.), Ю.А.Винакмен (1986-1987 гг.) и В.М.Волжанин (1987-1989 гг.), которые поддерживали достигнутый на втором этапе пребывания ОКСВ в Афганистане уровень оказания медицинской помощи инфекционным больным и приумножали достигнутое. Таким образом, второй этап пребывания ОКСВ в Афганистане (1981-1985 гг.) отличался от остальных высокой боевой активностью войск и эпидемической заболеваемостью военнослужащих различными видами инфекций, а также весьма высокой летальностью пациентов в его первые три года. Большая частота неблагоприятного исхода инфекционных болезней в значительной мере была связана c трудностями раннего выявления и своевременной эвакуации больных из районов боевых действий, несовершенством диагностики брюшного тифа, малярии, смешанных и некоторых других инфекций, имевших существенные особенности клинических проявлений по сравнению с таковыми в обычных условиях. У пациентов нередко имелась выраженная трофологическая недостаточность со значительными нарушениями иммунного статуса и неспецифической резистентности организма. Имело место большое число тяжелых и рецидивирующих заболеваний, традиционное лечение больных часто было неэффективным. Внедрение в практику лечебных учреждений 40-й армии разработанных нами основ диагностики и рациональной терапии инфекционных заболеваний, осуществление ряда организационно-терапевтических мероприятий способствовали многократному снижению общего уровня летальности от инфекций и особенно значительному - от брюшного тифа.

Об авторах

Ю. И Ляшенко

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: infectology_vma@mail.ru
профессор, полковник медицинской службы в отставке Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы