Organization of medical care for infectious patients in the second stage of the stay of a Limited contingent of Soviet troops in Afghanistan

Full Text

Общеизвестно, что военные действия всегда сопровождались ростом в войсках числа инфекционных заболеваний. Санитарные потери от них в отдельных вооруженных конфликтах прошлого были сопоставимы с боевыми. Боевые действия советских войск в Афганистане (1979-1989 гг.) в этом отношении не были исключением (1-3, 11-14). Однако инфекционная заболеваемость в ходе их отличалась одновременным развитием хронической эпидемии нескольких видов инфекций - вирусного гепатита, брюшного тифа, малярии и некоторых других. Этому вопросу посвящено значительное количество публикаций, основной из которых является фундаментальный труд «Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане (1979-1989 гг.)», ч. 4 [11]. В нем представлены общие и частные вопросы оказания медицинской помощи инфекционным больным в период указанных событий. Однако остались нераскрытыми весьма важные в историческом, научном и учебном аспектах различные стороны организации и оказания медицинской помощи большому контингенту инфекционных больных, находящихся за пределами своей страны в необычайно тяжелых климатических условиях и в сложной боевой обстановке. Не нашел полного освещения процесс решения грандиозной по значимости и масштабам задачи - создания крупной госпитальной базы для инфекционных больных, не определена роль в этом различных звеньев медицинской и других служб. Не дана оценка эффективности использования медицинских учреждений войскового звена (отдельный медицинский батальон, отдельная медицинская рота) в оказании специализированной медицинской помощи инфекционным больным, не сделаны выводы о возможности их использования для этих целей в будущем. Не в полной мере раскрыты причины большой доли (36-40%) т. н. «лихорадок неясной этиологии» в структуре инфекционных заболеваний в первые три года пребывания Ограниченного контингента советских войск (ОКСВ - 40-я общевойсковая армия) в Афганистане (1980-1982 гг.). Не в полной мере освещены и не конкретизированы достижения медицинской службы по оказанию медицинской помощи инфекционным больным, многие из которых полезно использовать в современных условиях. В течение последних 10 лет появился ряд публикаций с попыткой восполнить упомянутый пробел. Однако они часто страдают недостатком и неточностью информации, нередко основаны на компиляции ранее опубликованных работ других авторов, а в отдельных случаях содержат домыслы и вымыслы. Эти обстоятельства послужили поводом для написания настоящей статьи. Ее автор располагает собственными материалами по упомянутым вопросам: он служил в Афганистане с 1983 по 1985 г. главным инфекционистом медицинской службы 40-й армии, а в последующем посещал ее в составе комиссии ЦВМУ МО СССР. Период пребывания ОКСВ в Афганистане в соответствии с характером деятельности войск делят на четыре этапа [15]: - первый (1979-1980 гг.) - ввод войск на территорию страны, размещение и обустройство их в местах дислокации, обеспечение охраны военных объектов и другие мероприятия; - второй (1980-1985 гг.) - активное участие в боевых действиях против бандформирований; - третий (1985-1986 гг.) - переход от активных боевых действий к поддержке правительственных войсковых контингентов артиллерией и авиацией; - четвертый (1987-1989 гг.) - продолжение поддержки правительственных войск и подготовка к выводу 40-й армии на территорию СССР. Наиболее значимым в военном и медицинском отношениях был второй этап. Он отличался быстрым ростом в воинских частях инфекционной заболеваемости вирусным гепатитом, брюшным тифом, малярией и некоторыми другими инфекциями: количество больных в 1981 г. составило 16176, в 1982 г. - 21786, а в 1983 г. достигло 32097 [3, 12, 14, 15]. Медицинская служба 40-й армии в первые два года пребывания в Афганистане располагала штатными возможностями для оказания медицинской помощи инфекционным больным только в условиях повседневной деятельности войск. В 1980-1981 гг. это были инфекционные отделения многопрофильных военных госпиталей - в армейском (Кабул) и в трех гарнизонных (Шинданд, Кандагар и Пули-Хумри) с общей численностью 80 коек (8, 14). В связи с возникшей огромной перегрузкой лечебных учреждений армии инфекционными больными пациентов с вирусным гепатитом (они составляли почти половину их числа) эвакуировали авиатранспортом в военные госпитали Туркестанского военного округа (ТуркВО). В лечебных учреждениях на территории Афганистана оставались нетранспортабельные больные (с тяжелой формой вирусного гепатита, брюшным тифом, малярией, внекишечным амебиазом некоторыми другими болезнями), количество которых, однако, значительно превышало возможности их размещения и лечения (14, 15). Оказание хирургической помощи инфекционным больным с брюшнотифозными кишечными перфорациями, малярийным разрывом селезенки, амебиазным абсцессом печени в инфекционном филиале армейского госпиталя возлагалось на хирургов этого учреждения, а поступившим в инфекционный госпиталь гарнизона Баграм и инфекционные отделения гарнизона Кундуз - на хирургов дислоцировавшихся по соседству с ними отдельных медицинских батальонов (омедб) [4]. Руководство ЦВМУ МО СССР за сравнительно короткое время осуществило ряд сложных и важных мероприятий, которые послужили основой кардинального решения проблемы оказания квалифицированной медицинской помощи всем нуждающимся в ней инфекционным больным. Одно из них - изменение организационно-штатной структуры лечебных учреждений 40-й армии. Первоначально (1983-1984 гг.) была увеличена коечная емкость уже действовавших военных госпиталей: создан филиал для инфекционных больных на 400 коек при армейском военном госпитале в Кабуле (в 1984 г. он получил статус самостоятельного медицинского учреждения на 500 коек), в состав омедб дивизии, дислоцировавшейся в весьма сложном для эвакуации больных гарнизоне Кундуз, включены инфекционные взводы, развернувшие два инфекционных отделения. В штат медицинских рот войсковых бригад введены изоляторы с расширенным объемом медицинской помощи инфекционным больным (4, 5, 14, 15). Был развернут инфекционный госпиталь на 400 коек в гарнизоне Баграм. Однако это была только часть мероприятий по созданию госпитальной базы 40-й армии для инфекционных больных. Предстояло укомплектовать вновь создаваемые и расширяемые медицинские учреждения и подразделения квалифицированными специалистами и обслуживающим персоналом, обеспечить помещениями для размещения в них лечебно-диагностических и других функциональных подразделений, служб обеспечения медицинским и другими видами имущества, организовать охрану медицинских объектов. Руководителем мероприятий по созданию госпитальной базы 40-й армии для инфекционных больных был заместитель начальника ЦВМУ МО СССР - начальник лечебно-профилактического управления генерал-лейтенант медицинской службы И.В.Синопальников. Контроль за своевременностью выполнения конкретных мероприятий непосредственно в 40-й армии осуществлял командированный на этот период в Афганистан начальник лечебного отдела ЦВМУ МО СССР полковник медицинской службы Ю.П.Багаев. Руководство мероприятиями по своевременному обеспечению расширяемых и вновь создаваемых лечебных учреждений помещениями, вещевым и другими видами тылового (вещевого и др.) имущества вел постоянно находившийся в 40-й армии заместитель начальника тыла МО СССР генерал-полковник Г.Т.Тарасов. Работы по развертыванию госпитальной базы были весьма сложными в организационном и техническом отношении. Тем не менее за короткий промежуток времени было изготовлено необходимое количество приемлемых для размещения людей в условиях жаркого климата сборно-щитовых одноэтажных конструкций К-120 (казарма на 120 человек личного состава). Они первоначально были доставлены в находившийся на территории ТуркВО пункт Хайратон (на границе с Афганистаном), а затем автомобильным транспортом 40-й армии - в места дислокации лечебных учреждений для инфекционных больных. На местах осуществляли их монтаж и перепланировку в соответствии с потребностями функциональных медицинских подразделений, а также административно-хозяйственных служб. Строительными организациями 40-я армия не располагала. Ответственными за возведение и ввод в строй предназначавшихся для медицинских учреждений сооружений К-120 были начальник медицинской службы 40-й армии и начальники соответствующих лечебных учреждений, а выполнялись они силами военных госпиталей (выздоравливающими военнослужащими, проходившими медицинскую реабилитацию) под руководством и при помощи проектно-изыскательского отдела штаба тыла объединения (обеспечение подъемными механизмами и инженерно-техническими специалистами). ЦВМУ МО СССР вело активную работу по комплектованию новых инфекционных отделений квалифицированными специалистами, средним медицинским и обслуживающим персоналом. Для восполнения возникавшего дефицита врачей-инфекционистов в военных лечебных учреждениях, дислоцировавшихся на территории СССР, были расширены возможности их подготовки в интернатурах военных округов и в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова [15]. Итогом описанных мероприятий явилось создание в 40-й армии крупной госпитальной базы, способной оказывать специализированную медицинскую помощь всем нуждавшимся в ней инфекционным больным. Количество коек для этой категории пациентов в военных лечебных учреждениях увеличилось с 80 в 1980-1982 гг., до 800 - в 1983 г., 1420 - в 1984 г. и до 1770 - в 1985 г. Каждое лечебное учреждение, принимавшее инфекционных больных, в течение 1984-1985 гг. было обеспечено фондом госпитальных помещений, медицинским и другими видами имущества из расчета их работы с многократной перегрузкой. В результате мощность предназначенной для инфекционных больных госпитальной базы была доведена до 6000 коек, что позволило прекратить их эвакуацию в военные госпитали ТуркВО [14, 15]. Постепенное решение проблемы госпитализации и оказания специализированной медицинской помощи всем нуждавшимся создало условия для повышения ее эффективности. Однако число случаев неблагоприятного исхода инфекционных болезней в лечебных учреждениях 40-й армии оставалось сравнительно высоким. В значительной мере это было связано с недостаточным уровнем диагностической и лечебной работы. Так, согласно отчетам медицинской службы, количество больных с неустановленным диагнозом в первые 3 года нахождения ОКСВ в Афганистане составляло 36,5-40,0% (они значились как больные с «лихорадкой неясной этиологии» [7]. В 1983 г. руководство ЦВМУ МО СССР ввело в состав медицинской службы 40-й армии должность главного инфекциониста с задачей оптимизировать организацию медицинской помощи инфекционным больным. Первым главным инфекционистом 40-й армии с 1983 по 1985 гг. был автор настоящей статьи. Приоритетными направлениями его работы с самого начала пребывания в должности стали анализ состояния организации медицинской помощи инфекционным больным в войсках и военных госпиталях, выяснение причин недостаточной ее эффективности, а также внедрение оптимальных методов лечения пациентов. В Вооруженных Силах СССР на военное время была принята четырехэтапная система оказания медицинской помощи инфекционным больным [10]. На первом этапе - в войсковом звене - предусматривались их раннее активное выявление, неотложная медицинская помощь по показаниям, изоляция в медицинском пункте части и своевременная эвакуация в лечебные учреждения, где (второй этап) осуществлялось оказание специализированной медицинской помощи и лечение до полного выздоровления. Третий этап этой системы включал медицинскую реабилитацию реконвалесцентов, а четвертый - диспансерное наблюдение за переболевшими в условиях воинской части. По объективным причинам реализация этой системы в 40-й армии, особенно в войсковом звене, имела недостатки. Условия боевой обстановки ограничивали возможности работы медицинского персонала с личным составом, что препятствовало своевременному выявлению больных. Эвакуация инфекционных больных в лечебные учреждения 40-й армии из отдаленных мест нахождения воинских контингентов была возможной в основном воздушным транспортом (вертолетами). Требовался вывоз таких больных из районов боевых действий, из отдаленных гарнизонов, пунктов охраны тыловых и других коммуникаций, с маршрутов перевозки военных грузов с территории СССР. Имевшийся в распоряжении медицинской службы объединения на втором этапе пребывания ОКСВ в Афганистане только один санитарный вертолет «Биссектриса» использовался для транспортировки раненых. Перевозить инфекционных больных приходилось вертолетами боевого назначения, однако активное задействование их в боевых действиях ограничивало возможности использования этих авиационных средств для медицинской эвакуации. В результате 100% больных вирусным гепатитом и более 80% другими инфекциями поступали в лечебные учреждения на 6-12-е сутки инфекционного процесса [14, 15]. Начальник медицинской службы 40-й армии представил вышестоящему командованию предложение о дополнительном выделении санитарных вертолетов для эвакуации инфекционных больных. В последующем количество санитарных вертолетов в 40-й армии было увеличено до восьми [15]. Это позволило улучшить условия работы войскового звена медицинской службы, обеспечить своевременную эвакуацию инфекционных больных в лечебные учреждения и более раннее начало их лечения, а также повысить эффективность противоэпидемических мероприятий. С целью сокращения срока пребывания инфекционных больных на догоспитальном этапе войсковым врачам было дано указание всех выявленных или самостоятельно обратившихся военнослужащих с признаками инфекционного заболевания (повышенная температура тела, диарея, кашель, боли в животе, в горле и другими) немедленно (до установления предварительного диагноза заболевания) госпитализировать в лечебные учреждения [5, 6]. Вторым важным в этом отношении мероприятием явилось введение внеочередных медицинских осмотров инфекционистами военных госпиталей личного состава воинских частей, возвращавшегося с боевых действий, из рейдов и рейсов. Действовавшая в лечебных учреждениях общепринятая сортировка инфекционных больных по нозологическим формам, синдромам, тяжести инфекционного процесса, стадии болезни и некоторым другим критериям была дополнена выделением однородных групп пациентов с рядом факторов, как правило, не встречавшихся в обычной обстановке деятельности войск: со смешанными инфекциями, выраженной трофологической недостаточностью и другими признаками повышенного риска неблагоприятного течения инфекционного процесса, служившими показанием для превентивной интенсивной терапии). Это помогло унифицировать ведение лечебного процесса и рационализировать труд медицинского персонала [5, 6, 8]. Проведенный в 1984 г. анализ результатов хирургической помощи инфекционным больным в медицинских частях и учреждениях 40-й армии показал, что летальность при оперативных вмешательствах, выполненных в омедб и медицинских ротах по поводу брюшнотифозных кишечных перфораций, многократно превышала этот показатель в госпиталях. Был сделан вывод о нецелесообразности привлечения специалистов войскового звена медицинской службы к оказанию специализированной хирургической помощи инфекционным больным. Решением вышестоящего медицинского руководства инфекционные госпитали 40-й армии были доукомплектованы операционным блоком с соответствующим штатом специалистов. В 1985 г. инфекционные взводы (отделения) омедб гарнизона Кундуз были исключены из штата медицинской службы 40-й армии, а вместо них развернут инфекционный госпиталь на 150 коек. Вспышка холеры в том же году в гарнизоне Джелалабад послужила основанием развернуть в нем инфекционный госпиталь для больных особо опасными инфекциями на 200 коек [14, 15]. Как известно, переболевшие тяжелыми и продолжительными болезнями в течение определенного времени остаются в состоянии сниженной физической и умственной работоспособности и нуждаются в восстановительном лечении. Методика его осуществления в отношении переболевших вирусным гепатитом была разработана В.М.Волжаниным, М.К.Шишкиным и М.М.Шепелевым в штатном реабилитационном центре ТуркВО (пос. Азадбаш Ташкентской обл.), действовавшем с 1980 г. В нем проходили медицинскую реабилитацию реконвалесценты после вирусного гепатита из числа военнослужащих ОКСВ в Афганистане [7]. Высокая заболеваемость военнослужащих брюшным тифом поставила вопрос о восстановительном лечении также и реконвалесцентов после данного заболевания. С этой целью в 1984 г. был открыт нештатный реабилитационный центр на 1000 мест на территории Афганистана (гарнизон Баграм), который в 1985 г. приобрел статус штатного учреждения [14, 15]. Однако в это время не существовало научных разработок, регламентировавших ведение восстановительного лечения переболевших брюшным тифом. Также было неизвестным, все ли категории реконвалесцентов нуждаются в медицинской реабилитации, какова должна быть ее продолжительность и некоторые другие вопросы. Для поиска ответа на них под руководством автора статьи было проведено специальное исследование. Было установлено, что переболевшие абортивной формой брюшного тифа (с продолжительностью лечения до 7 сут) способны выполнять служебные обязанности в полном объеме с момента выписки из стационара (с 21-го дня нормальной температуры тела). Подавляющее большинство реконвалесцентов после легкой и все - после среднетяжелой и тяжелой форм инфекционного процесса имеют признаки неполного клинического выздоровления (астеновегетативный синдром, лабильность пульса и другие нарушения, снижение умственной и физической работоспособности). Восстановление здоровья в процессе медицинской реабилитации у большинства перенесших легкую форму болезни наступало в течение 1-3 нед, а после среднетяжелой - на протяжении 2-5 нед. Большие различия в сроках нормализации функционального состояния организма и работоспособности при однотипных клинических формах инфекционных болезней послужили основанием для рекомендации ведения в течение восстановительного лечения периодического контроля этих показателей. Однако такими возможностями располагали только штатные реабилитационные центры и крупные медицинские учреждения, имевшие необходимое для этих целей оборудование и специалистов соответствующей квалификации [9]. Выполненные на втором этапе пребывания ОКСВ в Афганистане (1981-1985 гг.) мероприятия существенно повысили эффективность медицинской помощи инфекционным больным. Однако они не решали в полной мере вопроса ее качества. В связи с этим работа по оптимизации диагностического и лечебного процесса в лечебных учреждениях 40-й армии была продолжена.

About the authors

Yu. I Lyashenko

References

Supplementary files