Становление военно-госпитальной системы в России в первой трети XIX века

Полный текст

Начало XIX в. для России ознаменовалось рядом коренных преобразований во многих областях государственного и военного устройства, непосредственным образом сказавшихся как на развитии военной медицины в целом, так и на совершенствовании военно-госпитального дела. К этому времени в стране был накоплен богатый опыт организации и использования военных госпиталей - только за три десятилетия, предшествовавшие девятнадцатому столетию, Россия участвовала в семи войнах1. В первой трети XIX в. войны продолжались почти без перерыва: к концу рассматриваемого периода Россия либо закончила, либо вела девять войн2 [6]. Вместе с тем одно лишь наличие практического опыта не могло улучшить медицинское обеспечение войск, находившееся и так далеко не в идеальном состоянии. Накопилось множество системных недостатков, прежде всего организационного плана, необходимость проведения реформ стала не только очевидной, но и неизбежной. Остановимся несколько подробнее на предпосылках к ним. В связи с учреждением министерств (1802) Медицинская коллегия потеряла свою самостоятельность и в качестве структурного подразделения была введена в Министерство внутренних дел, в рамках которого сосредотачивается управление как военной, так и гражданской медициной. При этом система подчиненности военно-медицинских чинов и военно-медицинских учреждений становилась все более сложной и запутанной. Весьма наглядно сложившуюся ситуацию охарактеризовал в своем докладе императору Александру I министр внутренних дел граф В.П.Кочубей: «При умножении властей служба терпит ущерб... лечебные средства для пользования военных больных находятся в ведении Министерства внутренних дел... помещение больных в госпиталях и лазаретах, одежда, пища и т. д. в ведении Военного министерства. Управление всеми медицинскими делами по военной части возложено на врачебные управы, а места сии от воинского начальства ни мало не зависят и быв привязаны к гражданской части, принадлежат по всем делам к Министерству внутренних дел... Разделение управляющей власти…... есть причина несообразностей в следствиях, повод к вредным несогласиям и неповиновениям, к медленностям и запутанностям» [1]. В 1805 г. военная медицина юридически и организационно была отделена от гражданской, а управление возложено на медицинскую экспедицию Министерства военно-сухопутных сил3. Это хотя и не ликвидировало полностью, но все же несколько сократило многовластие в военной медицине. Теперь учреждением, расформированием, снабжением госпиталей и лазаретов по большей части занимались департаменты одного министерства - военного [6]. Главный врач госпиталя не обладал достаточной полнотой власти даже при решении специальных медицинских вопросов. Непосредственное управление постоянными госпиталями осуществлялось Комиссариатским департаментом Военного министерства через институт военных инспекторов, предложенный еще в 1755 г. директором Медицинской канцелярии П.З.Кондоиди [6, 15]. Целью привлечения к руководству госпиталями строевых офицеров было прекратить беспорядки и хищения в них. Непродолжительное время так и было, но потом все вернулось «на круги своя». В дальнейшем П.З.Кондоиди сожалел о принятом им решении, но подобная практика руководства госпиталями пережила его более чем на полтора столетия. Низкая обеспеченность армии врачебными кадрами являлась проблемным вопросом на протяжении XVIII-XIX вв. - некомплект иногда достигал 30% [16]. Таким образом, в войнах 1805-1807 гг. в Русской армии один врач приходился на 355 человек личного состава, а к Отечественной войне 1812 г. это соотношение изменилось в худшую сторону - один врач на 702 солдата и офицера (табл. 1). Другим важным моментом в цепи проводимых реформ стал переход армии к дивизионной системе комплектования. В целях повышения управляемости дивизий в бою было решено объединить составляющие их полки в бригады. К 1812 г. сложилась следующая система: дивизия имела в своем составе 3 бригады двухполкового состава, 2 дивизии составляли корпус. Таким образом, 850 врачей должны были осуществлять медицинское обеспечение армии, состоящей из 14 корпусов [4, 7]. Поэтому, несмотря на положительную динамику роста количества постоянных военных госпиталей штатная численность врачебного персонала в них была явно недостаточной. Например, по штату 1805 г. в одном из самых крупных госпиталей Российской империи - Санкт-Петербургском генеральном сухопутном госпитале, рассчитанном на 1,5 тыс. коек, полагалось иметь 11 врачей (без учета среднего и младшего медицинского персонала) [3, 6, 11]. Следует отметить, что до настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос - сколько на рубеже XVIII-XIX вв. в России имелось постоянных госпиталей. В ходе анализа доступных источников удалось выявить несколько цифр (табл. 2). По нашему мнению, более достоверная информация представлена в трудах С.И.Езерского и В.С.Кручек-Голубова [8, 10]. Различия в количестве госпиталей в трудах разных авторов объясняются целым рядом причин. Среди них, в частности, неустоявшаяся терминология, согласно которой госпиталем могло называться не только военно-лечебное учреждение, но и гражданская больница, богадельня, приют для подкидышей и т. п. В заблуждение авторов мог ввести и тот факт, что по официальным документам полагалось иметь определенное количество госпиталей, но в действительности к их постройке к началу XIX в. еще не приступили. Также не исключена возможность, что в источники могла закрасться ошибка при подсчетах, связанная с общим учетом как временных, так и постоянных военных госпиталей. Но каковы бы ни были различия в цифрах, повлиять на тенденцию увеличения количества постоянных военных госпиталей в первой четверти XIX в. они не могут. Интересен тот факт, что при организации пограничных госпиталей накануне войны с Францией (1805-1807) за основу составления их штатного расписания бралось таковое Санкт-Петербургского генерального сухопутного госпиталя [12]. Расчет необходимого количества медицинского персонала производился не столько в зависимости от штатной коечной емкости, сколько от фактического или ожидаемого количества больных. При этом исходили из правила, что больные составят 10% от численного состава действующей армии, а количество раненых рассчитать невозможно. К началу XIX в. возраст этой методики уже приближался к вековому и не соответствовал существовавшим реалиям. Изменилась и тактика ведения боевых действий. Наравне с численностью армии увеличилась ее мобильность, значительно расширилась территория, на которой действовали войска. Все вышеперечисленное побудило начать переход от системы лечения раненых «на месте», практиковавшейся в XVI-XVIII вв., к эвакуационной системе. Для этого требовались военно-лечебные учреждения совершенно нового типа и новые принципы их применения. В истории события не случаются самопроизвольно. Путь проб и ошибок нередко предшествует моменту, когда происходит кардинальный скачок, который в дальнейшем считается поворотным моментом. Данный постулат вполне применим и к развитию военно-госпитального дела. Действительно, после периода некоторой стагнации в теории и практике применения госпиталей на театре военных действий, в начале XIX в. издается ряд документов, носивших прогрессивный характер. К ним относится «Положение о подвижном корпусном госпитале» (1805), в котором впервые нашли отражение принципы зарождающейся эвакуационной системы медицинского обеспечения армии. В частности, предписывалось в случае войны переформировывать полковые лазареты, которые в мирное время размещались в жилых помещениях (на зимних квартирах) или палатках (в полевых лагерях), в лазаретные обозы. Лазаретный обоз - это медицинское, хозяйственное имущество, медицинский персонал и транспорт, предназначенные для оказания медицинской помощи раненым и больным пехотного или кавалерийского корпуса. При составлении обоза, а фактически импровизированного госпиталя, 1/3 имущества и персонала полковых лазаретов оставалась при батальонах, а оставшиеся 2/3 выделялись в состав обоза. Таким образом, лазаретный обоз, которому предписывалось следовать «в 2-3 часах пути» позади корпуса (6-12 км), включал в себя почти весь медицинский персонал полков. В случае передвижения корпуса несколькими колоннами лазаретный обоз разделялся по числу колонн. Задачами лазаретного обоза было оказание неотложной медицинской помощи, а также сортировка раненых на две категории: 1-я - легкораненые (больные) и нетранспортабельные, которые подлежали лечению в самом обозе и 2-я -подлежащие эвакуации в корпусной госпиталь, следовавший на расстоянии 100-200 верст от корпуса. Эвакуация из лазаретного обоза осуществлялась по принципу «от себя» [6, 7]. Если не брать в расчет походного госпиталя, предложенного П.З.Кондоиди в 1738 г., который почти не применялся на практике, создание лазаретных обозов и корпусных подвижных госпиталей можно считать первым реальным шагом на пути к формированию системы эвакуации раненых и больных в ходе ведения боевых действий. В полной мере такая система в Русской армии была введена «Положением о порядке в учреждении в заграничных армиях госпиталей» (1807). По нему предусматривалось образование временных госпиталей в армиях, действующих на территории противника, которые в зависимости от удаленности от передовых позиций подразделялись на три типа: перволинейные, второлинейные и третьелинейные. В «Положении...» 1807 г. были четко определены категории раненых и больных для каждого типа госпиталей. Так, в перволинейных оставлялись легкораненые и нетранспортабельные. Во второлинейных - раненые и больные, требующие более длительного лечения, но перспективные для возвращения в строй. Третьелинейные госпитали были наиболее удалены от театра военных действий. В них предполагалось лечить контингент, который по выздоровлении либо будет не годен к несению воинской службы, либо годен, но с ограничениями [7, 16]. По сути это было дальнейшее развитие идей П.З.Кондоиди, высказанных еще в середине XVIII в., но творчески переработанных. Впервые в истории отечественной военной медицины появилось четкое разделение военно-полевых госпиталей на виды, определены принципы сортировки и системы эвакуации раненых (больных). Следует сразу оговориться, что в рассматриваемый период понятия «военно-полевой госпиталь» не существовало, хотя по сути все рассмотренные выше временные госпитали являлись таковыми. Следующим шагом в развитии военно-госпитальной системы стало издание в 1812 г. «Положения для временных военных госпиталей при Большой действующей армии». О важности этого документа свидетельствует тот факт, что он являлся разделом «Учреждения для управления Большой действующей армией», в котором были отражены все аспекты боевой и тыловой деятельности войск. В этом документе типы госпиталей, организация их работы и порядок применения были освещены значительно полнее, чем в «Положении...» 1807 г. Так, в нем устанавливалось наличие в армии развозных, подвижных и главных временных госпиталей. В данном контексте особое внимание следует обратить на развозные госпитали, введение которых являлось новаторским решением. Задача таких госпиталей была проста - следовать за боевыми порядками, оказывать первую медицинскую помощь и эвакуировать раненых (больных) в подвижные госпитали. В этом они мало отличались от лазаретных обозов 1805 г., новым было другое - организация их работы, позволявшая значительно расширить возможности медицинских начальников по маневру силами и средствами. Например, отделения развозных госпиталей должны были располагаться так, чтобы «по первому приказу соединиться для совокупной помощи какому-либо войску... из сего соединения должны быть готовы разделиться и переходить к центру и крыльям армии таким образом, чтобы всегда могли в случае нужды опять соединиться» [14, 15]. Каждый развозной госпиталь был закреплен за конкретным подвижным госпиталем, и эвакуация велась только в него по принципу «от себя». Количество подвижных госпиталей зависело от численности войск и определялось главнокомандующим армией. На один пехотный (кавалерийский) корпус полагался один такой госпиталь, его отделения могли располагаться как в одну линию, так и в три. При этом удаление подвижных госпиталей первой линии от развозных не должно было превышать 15 верст. Для размещения таких госпиталей предлагалось использовать стационарные здания и только при их отсутствии палатки. Считалось, что раненый не должен задерживаться в подвижном госпитале более чем на одни сутки. Как и все временные госпитали, установленного штата они не имели и комплектовались, как правило, медицинским персоналом резервных полков. С современной точки зрения это, возможно, выглядит нерациональным, но для того времени, при огромном некомплекте врачебного персонала, решение было наиболее оптимальным. Главные временные госпитали располагались в тылу армии и предназначались для приема всех раненых и больных, выдержавших цепочку эвакуации с передовой через сеть отделений подвижных госпиталей. Число таких госпиталей определялось военным министром. Несмотря на прогрессивный характер «Положения...», оно не было лишено недостатков. Причиной являлся тот факт, что в его составлении не принимали участия медики, а рапорт главного военно-медицинского инспектора Я.В.Виллие с просьбой разрешить внести изменения в данный нормативный акт остался без ответа. Среди недостатков он отмечал такие, как отсутствие указаний об организации работы приемных покоев госпиталей, деление медицинского персонала на медиков и хирургов, отсутствие четко определенных условий для «удобнейшего лечения больных и раненых в госпиталях» и др. Виллие указывал, что емкость госпиталей никогда не должна превышать одной тысячи коек. Впрочем, накануне сражения под Смоленском (июль 1812 г.) было утверждено «Положение о развозных и подвижных госпиталях армии», разработанное главным военно-медицинским инспектором армии, которое отчасти исправляло некоторые упущения в «Положении для временных военных госпиталей при Большой действующей армии» [2, 14, 15]. Стройно изложенная на бумаге, первая в истории лечебно-эвакуационная система Русской армии в полной мере так и не была реализована. Подвижные госпитали учреждались далеко не при каждом корпусе, а только при тех, которые действовали на изолированных направлениях, главные временные госпитали зачастую организовывались хаотично в местах массового скопления раненых и незаблаговременно [5]. В ходе заграничного похода Русской армии 1813-1815 гг. было принято решение отказаться от развозных госпиталей в надежде на развитую европейскую инфраструктуру, что в дальнейшем признали серьезной ошибкой. Вместе с тем, при всех недостатках в медицинском обеспечении Русской армии в ходе войны 1812-1815 гг., из госпиталей в строй было возвращено в среднем 60% вылеченных раненых и больных, а для отдельных категорий лечебных учреждений этот показатель достигал 77%. Летальность в госпиталях колебалась в пределах от 7% до 17% [6]. Подводя промежуточный итог, можно прийти к выводу, что основным недостатком военно-госпитальной системы Русской армии в начале XIX в. было отсутствие штатных подвижных госпитальных учреждений. Действительно, все типы госпиталей на театре военных действий носили временный характер, учреждались от случая к случаю и не имели штатного медицинского персонала. По воспоминаниям Ф.К.Затлера, «определительных правил о военно-временных и подвижных госпиталях в военное время еще не существовало и учреждение их, равно как содержание больных, зависело до 1812 г. совершенно от главнокомандующих, которые применялись в этом отношении к утвержденному в 1735 г. генеральному регламенту о госпиталях» [9]. Данный недостаток был устранен в результате принятия в марте 1816 г. «Положения для военных госпиталей и полковых лазаретов». Аргументируя необходимость такой реформы, Я.В.Виллие писал начальнику Генерального штаба: «Госпитальная часть остается доныне в беспорядке, а часть сия весьма важна для армии, ибо она при надлежащем устройстве сохраняет для нее две важные вещи - людей и деньги» [11]. Именно с 1816 г. в Русской армии появляются штатные полевые подвижные госпитали (впрочем, временные госпитали также сохраняются). В дивизии и корпусе предписывалось иметь по штатному госпиталю, все госпитали в зависимости от коечной емкости делились на три класса (табл. 3)4. При этом если в пункте постоянной дислокации дивизии уже имелся непременный (постоянный) госпиталь, то дивизионный госпиталь не учреждался [13]. Коечная емкость госпиталей, указанная в табл. 3, определялась только на военное время, в мирное время она сокращалась вдвое. В документе определялись общие показания к переводу раненых (больных) из одного лечебного учреждения в другое. Так, из полкового лазарета в дивизионный госпиталь пациенты переводились в случае увеличения их количества, значительно превышавшего штатные возможности лазарета и при невозможности вылечить конкретное заболевание (ранение, травму) своими силами. Из дивизионного госпиталя в корпусной переводили, если требовался длительный срок лечения или, опять же, если госпиталь был перегружен. Госпитали были рассчитаны на лечение в первую очередь нижних чинов. Офицер тоже мог лечиться стационарно, но по желанию и только если в госпитале были предусмотрены палаты, соответствующие его чину. Во избежание злоупотреблений при лечении в госпитале офицерам запрещалось заменять порционное питание денежной компенсацией [13]. Также чины военного ведомства имели право лечиться в гражданских лечебных учреждениях, для этих целей в 1826 г. в них было зарезервировано 4079 коек [6]. Помимо прикрепленного контингента, в дивизионные и корпусные госпитали принимались заболевшие из следовавших мимо команд, рекрутских партий и личного состава внутренней стражи. Еще одной прогрессивной чертой «Положения...» 1816 г. являлось то, что впервые юридически закреплялась обязательность создания неприкосновенных запасов для формирования в военное время подвижных госпиталей. Однако все благие начинания были перечеркнуты в 1823 г. высочайшим повелением, в соответствии с которым под предлогом сокращения вооруженных сил все подвижные дивизионные и корпусные госпитали ликвидировались. Подоплека этого решения заключалась в банальном желании сэкономить денежные средства. К 1826 г. в Русской армии одна госпитальная койка приходилась примерно на 40 военнослужащих, что при высокой заболеваемости было явно недостаточным [16]. В 1828 г. вновь вернулись к вопросу регламентации деятельности постоянных военных госпиталей. В «Уставе о непременных военных госпиталях» предусматривалось их деление на шесть классов в зависимости от коечной емкости (табл. 4). Следующим этапом в развитии системы военных госпиталей стало издание «Правил об учреждении подвижных и военно-временных госпиталей» (1829). Ставшие уже архаичными развозные госпитали заменялись подвижными с более простой и вместе с тем подвижной структурой, четко утвержденным штатом персонала. На каждый корпус полагался один подвижный госпиталь, рассчитанный на прием 200 раненых (больных). При таком госпитале находился резерв перевязочных материалов и медикаментов для довольствия полковых лазаретов «в случаях не терпящих промедления» [11]. Также в состав госпиталя входил санитарный транспорт, состоящий из 50 конных лазаретных линеек, каждая из которых вмещала по 2 носилочных раненых [5, 16]. Транспорт предназначался для эвакуации раненых и больных в полевые временные госпитали, которые по сути и порядку применения ничем не отличались от подвижных госпиталей 1812 года. Относительным нововведением было и то, что впервые в официальном порядке при главной квартире армии стал содержаться резервный подвижный госпиталь, предназначавшийся для обеспечения корпусов, действующих на изолированных направлениях. В то же время система управления госпиталями становилась еще более запутанной, что не могло не сказаться на качестве медицинского обеспечения войск. Красивые на бумаге временные полевые госпитали в действительности представляли собой передвижной склад медицинского имущества, за счет которого могли развертываться госпитали, по штату и оснащению весьма далекие от предписанных в руководящих документах. Ярким примером тому служит провал медицинского обеспечения в ходе Русско-турецкой войны 1828-1829 гг., когда заболеваемость в армии достигала 49,3%, а смертность от болезней - 10% [16]. Госпитальная сеть на театре военных действий была обширна, но сильно рассредоточена по территории. Как результат - эвакуация раненых и больных проводилась на огромные расстояния, что потребовало привлечения дополнительных сил и средств для развертывания этапных лазаретов. Одним из немногих положительных моментов в ходе этой войны стало создание первого в отечественной истории подвижного инфекционного госпиталя (подвижного карантина при одном из госпиталей). Таким образом, в первой трети XIX в. происходит процесс реформирования военно-госпитальной системы в Русской армии. Основное направление реформ - обеспечение своевременной медицинской помощью раненых (больных) и организация их эвакуации в тыл. Учитывая изменившийся характер ведения боевых действий, пристальное внимание при формировании госпиталей стало уделяться их мобильности и, говоря современным языком, «модульному построению». Такой подход был особенно характерен при создании развозных госпиталей в 1812 г., он повысил управляемость медицинской службой и расширил возможности медицинских начальников по маневру силами и средствами. В начале XIX в. предпринимались только первые шаги по совершенствованию госпитальной системы в армии, серьезной проблемой оставалась многоведомственность в управлении госпиталями. Долгое время оставался нерешенным вопрос наличия в войсках штатных медицинских учреждений, при попытках их введения они продолжали существовать параллельно с временными, зачастую постепенно трансформируясь в них. Вместе с тем «Положение для военных госпиталей и полковых лазаретов» 1816 г., заложившее основы формирования штатных полевых медицинских учреждений, явилось значимой вехой в истории отечественного военно-госпитального дела.

Об авторах

С. В Кульнев

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: otdel.npknir@mail.ru
доцент, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

О. А Крючков

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы