Система оказания медицинской помощи в миротворческой миссии ООН на юге Ливана

Аннотация

В статье раскрывается малоизвестная широкому кругу военных врачей система организации медицинской помощи в условиях миротворческих миссий ООН на примере миссии, развернутой на юге Ливана. Изложен личный опыт наблюдения за функционированием данной системы. Представлены характеристики объемов и видов медицинской помощи, оказываемых на различных этапах, а также особенности организации и проведения медицинской эвакуации.

Полный текст

Согласно Военной доктрине Российской Федерации, деятельность государства по сдерживанию и предотвращению военных конфликтов включает «участие в международной миротворческой деятельности, в том числе под эгидой Организации Объединенных Наций (ООН) и в рамках взаимодействия с международными (региональными) организациями», а к основным задачам Вооруженных Сил (ВС), других войск и органов в мирное время относится «участие в операциях по поддержанию (восстановлению) международного мира и безопасности, принятие мер для предотвращения (устранения) угрозы миру, подавление актов агрессии (нарушения мира) на основании решений Совета Безопасности ООН или иных органов, уполномоченных принимать такие решения в соответствии с международным правом» [3]. Данные виды международной миротворческой деятельности подразумевают тесное взаимодействие с зарубежными воинскими контингентами, а также необходимость досконального владения информацией о структуре и принципах функционирования различных систем (транспортной, инженерной, полевой поддержки, медицинской и др.) в рамках миссии ООН. В настоящее время участие РФ в миротворческих операциях ООН ограничивается лишь направлением военных наблюдателей-экспертов, т. е. воинских контингентов из нашей страны в данных миссиях на сегодняшний день нет, что и объясняет недостаток информации, а также отсутствие у военнослужащих Российской армии практического опыта работы в условиях операций по поддержанию мира. А с учетом того, что среди военных наблюдателей представители медицинской службы встречаются довольно редко, вполне понятен и объясним информационный вакуум в вопросах медицинского обеспечения в упомянутых миссиях. Для ознакомления коллег с принципами оказания медицинской помощи в условиях миротворческой миссии ООН на примере развернутой на юге Ливана миссии UNIFIL (United Nations Interim Force In Lebanon) и была написана данная статья, автор которой в 2014-2015 гг. проходил службу на Ближнем Востоке в качестве военного наблюдателя. Краткая характеристика UNIFIL Миссия UNIFIL ведет свою историю с марта 1978 г. Ее основными задачами изначально являлись контроль за выводом войск Израиля с оккупированной территории Южного Ливана, восстановление международного мира и безопасности и оказание помощи правительству Ливана в обеспечении возвращения ему эффективной власти в этой части [5]. С тех пор мандат миссии многократно продлевался, видоизменялись задачи, численность и национальный состав воинских контингентов [9]. В настоящее время личный состав UNIFIL составляет около 10,5 тыс. военнослужащих из 39 стран [10]. Сухопутная территория миссии ограничена рекой Литани на севере и так называемой «Голубой Линией» (Blue Line, линия разграничения сил - непризнанная государственная граница между Израилем и Ливаном) на юге, с наибольшей протяженностью с севера на юг около 45 км и c запада на восток - около 70 км и площадью около 1 тыс. км2. Штаб-квартира миссии расположена в городке Накура (Naqoura) на побережье Средиземного моря, в трех километрах от границы с Израилем. Территория оперативной активности (TOA) UNIFIL подразделяется по географическому принципу на два приблизительно равных по площади сектора: «Запад» (Sector West) и «Восток» (Sector East) со своими отдельными штаб-квартирами. ТОА секторов, в свою очередь, делится на зоны ответственности отдельных батальонов, представленных национальными воинскими контингентами. На «Западе» это итальянский, корейский, финско-ирландский, ганский и малайзийский батальоны, на «Востоке» - испанский, индийский, индонезийский и непальский батальоны. Кроме того, в состав миссии входят национальные воинские контингенты меньшего размера (рота, взвод), выполняющие специальные задачи (инженерные, транспортные, охрана, военная полиция и др.) [11]. Из республик бывшего СССР представительство в UNIFIL имеют Армения (33 человека), Беларусь (5) и Эстония (36) [10]. Медицинское освидетельствование перед убытием в миссию В трехмесячный срок перед отправкой в миссию все военнослужащие обязаны пройти медицинское освидетельствование на родине, данные которого отражаются в специальной форме «Исходное медицинское освидетельствование» MS-2 (Entry Medical Examination) [8]. С оригиналом MS-2 военнослужащий прибывает в миссию, а ее копия должна быть представлена в Департамент Миротворческих Операций (DPKO) ООН не позднее чем за месяц до планируемого прибытия военнослужащего к месту прохождения службы. Основным требованием к военному и гражданскому персоналу, направляемому в миссию ООН, является их физическая, психологическая и эмоциональная пригодность к прохождению службы в условиях миссии, которые могут быть крайне неблагоприятными. Таким образом, медицинское освидетельствование для определения годности к прохождению службы в условиях миротворческой миссии не ограничивается только выявлением наличия или отсутствия того или иного заболевания, а является более обширным, но, с другой стороны, - менее четким и регламентированным мероприятием в сравнении, например, с общеизвестной военно-врачебной экспертизой. Соответственно объем проводимых обследований и тестов перед отправкой в миссию является прерогативой страны, являющейся поставщиком воинского контингента, а в упомянутой форме MS-2 отражаются лишь самые необходимые данные, позволяющие по формальным признакам признать военнослужащего здоровым и пригодным к выполнению задач в условиях миссии. Организация медицинского обеспечения в миссии UNIFIL Основные принципы организации оказания медицинской помощи в миротворческих миссиях ООН изложены в «Руководстве по медицинской поддержке в миротворческих операциях» (Medical Support Manual for United Nations Peacekeeping Operations) [8], но это издание не дает ответы на многочисленные вопросы, возникающие в практической деятельности военно-медицинского управления. Кроме того, система медицинского обеспечения в миротворческих операциях ООН унифицирована не полностью и варьирует от миссии к миссии, в зависимости от конкретных географических и социально-экономических особенностей стран, в которых они развертываются. Собственно система медицинского обеспечения в миротворческой миссии ООН подразумевает наличие различных уровней оказания медицинской помощи: основной (basic level), что соответствует в нашем понимании доврачебной помощи, а также три уровня врачебной помощи (в миссиях, расположенных в Африке, таких уровней четыре). Возглавляет медицинскую службу главный врач миссии (Chief Medical Officer - в случае, если данная должность занимается гражданским специалистом), который подчиняется непосредственно командующему воинским контингентом миссии (Force Commander) и является его медицинским советником. В UNIFIL в настоящее время эту должность занимает Флорин Поль (Florin Paul), лицо гражданского персонала из Румынии, бригадный генерал в отставке. Главному врачу непосредственно подчиняются командиры отдельных медицинских подразделений. Медицинские службы национальных контингентов возглавляют старшие медицинские специалисты (Senior Medical Officer), которые подчиняются командирам своих воинских подразделений и являются их медицинскими советниками, а по профессиональным вопросам они находятся в подчинении главного врача UNIFIL. Уровни оказания медицинской помощи Доврачебную медицинскую помощь (basic level) нуждающийся в ней военнослужащий может получить начиная с ротного уровня. В отдельно расположенной роте имеется т. н. медицинский кабинет (medical office), деятельность в котором осуществляет имеющий специальную подготовку парамедик (санинструктор) или же лицо, имеющее среднее медицинское образование. Данный уровень медицинской помощи не предусматривает наличия врача [8], однако в некоторых малочисленных национальных контингентах с численностью личного состава 100-200 человек (Фиджи, Австрия и др.) прием в медицинском кабинете осуществляет специалист с высшим медицинским образованием. Территориально данный кабинет располагается в приспособленном помещении, как правило, в отдельной комнате штабного здания. В нем проводятся медицинские осмотры, в т. ч. предрейсовые осмотры водителей транспортных средств, возможно измерение артериального давления и антропометрия, а также имеется укладка для оказания неотложной помощи при ранениях и травмах. Плановое лечение, в т. ч. амбулаторное, на данном этапе медицинской помощи не осуществляется, а все заболевшие или пострадавшие после оказания неотложной помощи в кратчайший срок эвакуируются в медицинские учреждения более высокого уровня. Эвакуация осуществляется автомобильным или, при необходимости, воздушным транспортом. Первый уровень медицинской помощи (first level), примерно соответствующий в нашем понимании первой врачебной помощи, можно получить начиная с батальонного звена. В месте дислокации каждого отдельного батальона располагается госпиталь первого уровня (the First Level Hospital), который считается первым специализированным медицинским учреждением, предназначенным для оказания врачебной помощи, виды и объем которой несколько разнятся в зависимости от национальной принадлежности контингента. Работу в данном лечебном учреждении осуществляют, как правило, врачи общей практики, хотя в некоторых госпиталях первого уровня обязательно наличие врача-хирурга и врача-терапевта, что обусловлено национальной медицинской политикой. В штате госпиталя первого уровня должно быть не менее двух врачей, шести парамедиков/медицинских сестер и трех человек «персонала поддержки» (как правило, это водители медицинских транспортных средств, не имеющие специального медицинского образования) [8]. Госпиталь первого уровня должен обеспечить медицинскую помощь в воинских подразделениях с численностью до 700 человек и рассчитан на прием до 20 амбулаторных пациентов в день. Основными задачами госпиталя первого уровня являются [8]: - первая врачебная помощь и стабилизация состояния больных (пострадавших) и их дальнейшая эвакуация в лечебные учреждения более высокого уровня; - временная изоляция и наблюдение за пациентами на срок до двух суток; - проведение небольших хирургических вмешательств под местной анестезией (обработка ран, ожогов, переломов и др.); - проведение вакцинации и другой профилактической работы среди личного состава закрепленного национального контингента; - проведение медицинской разведки местности. В случае необходимости персонал данного госпиталя обязан организовать две бригады передовой медицинской помощи (Forward Medical Team) для оказания первой врачебной помощи в полевых условиях в составе врача и двух-трех парамедиков каждая. Госпиталь первого уровня размещается в специально отведенном для этого помещении (помещениях), в его составе должны быть предусмотрены изолятор для инфекционных больных, палата для временного размещения, палата интенсивного наблюдения и терапии, перевязочная, аптека, процедурная и лаборатория. Некоторые госпитали первого уровня имеют стационар на 5-10 коек для больных со сроками лечения (долечивания) не более двух недель, а также стоматологический кабинет. Госпиталь должен быть обеспечен медикаментами и другими необходимыми материалами для автономной работы в течение 60 дней [8]. Кроме того, обязательно наличие транспорта для медицинской эвакуации - от обычных легковых автомобилей «Тойота» или «Форд» (Гана, Индонезия) до специализированных медицинских бронированных автомобилей с оборудованной перевязочной (Финляндия). В целом объем оказываемых медицинских пособий в госпитале первого уровня примерно соответствует тому, что оказывается в медицинском пункте воинской части ВC. Однако существенным отличием являются более широкие возможности лабораторно-инструментальной диагностики. Прежде всего, имеется специально подготовленный персонал для работы в лаборатории. Большинство госпиталей первого уровня оснащено портативными анализаторами, позволяющими проводить широкий спектр биохимических исследований биологических жидкостей, а также различными наборами тестов для экспресс-диагностики острых заболеваний и отравлений. Кроме того, в обязанности персонала лаборатории входит проведение различных гигиенических (исследование воды и продуктов) и токсикологических (исследование воздуха и почвы) проб. В отдельных госпиталях (итальянский, финско-ирландский) имеются даже аппараты для проведения ультразвуковых исследований и функциональных нагрузочных проб (велоэргометр с соответствующей электронной системой обработки данных), хотя при этом отсутствует медицинский персонал, обученный работе с этими приборами. Помимо оказания медицинской помощи военнослужащим прикрепленного контингента силами врачей госпиталей первого уровня и на его базе осуществляется амбулаторно-консультативная помощь местным жителям в целях укрепления взаимодействия и сотрудничества между структурами ООН и населением. Второй уровень медицинской помощи (second level), соответствующий в нашей трактовке квалифицированной медицинской помощи, оказывается в госпиталях второго уровня (the Second Level Hospital). Госпиталь второго уровня имеет свое руководство (командир и два офицера штаба) и является самостоятельным воинским подразделением. В Южном Ливане два таких лечебных учреждения: одно расположено на территории штаб-квартиры миссии в Накуре и обеспечивает медицинской помощью воинские подразделения сектора «Запад», другое - на территории штаба сектора «Восток», обеспечивая медицинской помощью воинские контингенты соответствующего сектора. Госпиталь в Накуре имеет интернациональный коллектив (Индия, Индонезия, Беларусь, Италия, Китай) с преобладанием индийцев, а госпиталь на «Востоке» укомплектован исключительно китайским персоналом. Структурно госпиталь второго уровня состоит из штаба, отделения амбулаторной помощи (в состав которого входят лаборатория, аптека и средства лучевой диагностики), хирургического и стоматологического отделений, блока интенсивной терапии. В штате госпиталя предусмотрено не менее восьми врачебных должностей, занимаемых врачами хирургического профиля, а также специалистами по лучевой диагностике, провизором, а общая численность личного состава - не менее 35 человек [8]. Госпиталь второго уровня способен к оказанию медицинского обеспечения воинскому контингенту численностью до 1 тыс. человек и рассчитан на прием до 40 амбулаторных пациентов ежедневно. Основными направлениями деятельности госпиталя второго уровня являются [8]: - проведение всех требуемых медицинских обследований и осмотров; - проведение жизнесохраняющих оперативных вмешательств под общей анестезией, таких как лапаротомия, торакоцентез, аппендэктомия и др., а также операций, направленных на сохранение конечностей (всего 3-4 крупных оперативных вмешательства в сутки); - стационарное лечение до 20 пациентов со сроками лечения до 7 сут, в т. ч. 1-2 пациентов в палатах интенсивной терапии; - проведение до 10 рентгенологических исследований в день; - оказание стоматологической помощи; - проведение до 20 лабораторных исследований в день; - медицинская эвакуация на последующие этапы оказания помощи; - осуществление вакцинации и других необходимых профилактических мероприятий. Размещаются госпитали второго уровня в специально построенных для этих целей двухэтажных зданиях. Первый этаж занимают диагностические и лечебные помещения отделений амбулаторной помощи, стоматологии и блока интенсивной терапии, а также операционные и перевязочные. На втором этаже находятся палаты для стационарных больных, кабинеты врачебного персонала и различные вспомогательные помещения (кухня, столовая, кладовые и др.). К особенностям работы госпиталей второго уровня можно отнести широкую специализацию проходящих в нем службу врачей-хирургов. Так, помимо общехирургической подготовки, обязательной для каждого из них, в штате госпиталя имеются ЛОР-врач, офтальмолог, травматолог-ортопед и акушер-гинеколог, способные в случае необходимости оказать помимо неотложной хирургической помощи еще и медицинскую помощь по специальности. Кроме того, для оптимизации работы операционных бригад было принято решении о формировании их по национальному признаку в составе двух врачей, хирурга и анестезиолога и двух медицинских сестер. Одну бригаду сформировала Индия, другую - Беларусь. Спектр проводимых лабораторных исследований в госпитале второго уровня является примерно таким же, что и в госпиталях первого уровня, т. к. в них применяются аналогичные портативные анализаторы. Также в ограниченном объеме применяются методы функциональной диагностики, ограничиваясь лишь регистрацией ЭКГ в покое и после нагрузки (приседания или степ-тест). Наибольшее применение среди диагностических исследований нашли методы лучевой диагностики - рентгенография и ультразвуковая диагностика. Госпитали второго уровня оснащены соответствующей аппаратурой и врачами - специалистами в области лучевой диагностики, один из которых занимается рентгеновской диагностикой, а другой - ультразвуковой. Большинство пациентов, лечившихся стационарно в госпиталях второго уровня, составили военнослужащие с различными ранениями и травмами - 23,5%, на втором месте - пациенты с патологией желудочно-кишечного тракта (преимущественно с неязвенной диспепсией) и острыми отравлениями - 18,5%. При сравнении со структурой заболеваемости военнослужащих ВС РФ [2, 4] обращает на себя внимание низкий уровень инфекционной заболеваемости - только 10,6% среди находившихся на стационарном лечении, а также пациентов с заболеваниями дыхательной системы - 10,4%, что может объясняться высоким уровнем проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий среди военнослужащих национальных контингентов [7]. Кроме оказываемой стационарной медицинской помощи, персонал госпиталей второго уровня в случае необходимости обязан сформировать две бригады передовой медицинской помощи в составе врача и двух-трех парамедиков каждая. Соответственно данные лечебные учреждения должны быть оснащены не менее чем двумя санитарными транспортными средствами. Лечебная деятельность госпиталя второго уровня не ограничивается оказанием соответствующего медицинского пособия военнослужащим-миротворцам, в них также оказывается амбулаторно-консультативная помощь гражданскому персоналу миссии (как международному, так и местному) и местным жителям в рамках укрепления взаимодействия и добрососедских отношений между ООН и населением государства - хозяина миссии. Медицинская помощь третьего уровня - специализированная медицинская помощь - оказывается за пределами миссии. По соглашению ООН с правительствами Израиля и Ливана в случае заболеваний и травм миротворцев ООН, требующих оказания специализированной медицинской помощи, они могут получать ее в лечебных учреждениях соответствующего профиля в городах Хайфа (Израиль, 40 км от Накуры), Сайда (Ливан, 55 км от Накуры) или Бейрут (Ливан, 95 км от Накуры). В случаях, когда предполагаемая длительность лечения превышает 30 сут, больной (пострадавший) подлежит репатриации на родину по медицинским показаниям без последующего возвращения в миссию. Особенности медицинской эвакуации Медицинская эвакуация больных (пострадавших) в UNIFIL имеет схожие характеристики с системой отечественного лечебно-эвакуационного обеспечения [1, 6], но обладает рядом особенностей. Она осуществляется автомобильным или воздушным транспортом. Расчетное время доставки пострадавшего в госпиталь второго уровня не должно превышать двух часов, а в госпиталь третьего уровня, находящийся за пределами зоны миссии, - трех. Наземная эвакуация проводится либо попутным транспортом до ближайшего госпиталя, либо специальным санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала, в зависимости от ситуации. Кроме того, в случае необходимости возможна эвакуация пострадавших с привлечением средств местного отделения «Красного Креста», с которым у UNIFIL налажено партнерское взаимодействие. Для эвакуации воздушным транспортом в миссии созданы два специальных отряда медицинской эвакуации - AMET (Air Mobile Evacuation Team), один из которых несет постоянное дежурство в секторе «Запад», а другой - в секторе «Восток». В состав каждой дежурной смены AMET входят врач, парамедик (медицинская сестра) и двое лиц вспомогательного персонала. Для AMET постоянно зарезервирован вертолет с экипажем, время от поступления сигнала до взлета не превышает 30 мин. Такова в целом система медицинского обеспечения в миротворческой миссии ООН на юге Ливана. Подобным образом функционирует медицинская служба и в других миротворческих операциях под эгидой ООН, с некоторыми особенностями в зависимости от социально-политической обстановки и местных климатогеографических условий.