Analysis of the most significant tuberculosis risk factors for military personnel in modern conditions

Full Text

Предрасположенность к заболеванию туберкулезом связана с различными факторами риска медицинского, биологического (генетического) и социального характера. Медицинские факторы риска определяются инфекционной природой заболевания. К ним относятся: контакт с источниками туберкулезной инфекции, инфицирование микобактериями туберкулеза (МБТ), перенесенный ранее туберкулез, наличие остаточных посттуберкулезных изменений. Значительно повышают риск развития туберкулеза различные фоновые заболевания и состояния: ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, онкогематологические болезни, хронические заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. К медицинским факторам риска относятся также лучевая терапия, длительный прием кортикостероидных, противоопухолевых, генно-инженерных биологических препаратов, психические расстройства, алкоголизм, наркомания. Наличие биологических (генетических) факторов предрасположенности к заболеванию эмпирически можно предполагать у лиц, чьи родственники больны (или ранее болели) туберкулезом (даже в тех случаях, когда они не находятся в семейном контакте). К социальным факторам риска относятся: содержание в местах лишения свободы или контакт с контингентом подследственных и осужденных по роду профессиональной деятельности («пенитенциарный фактор риска»), отсутствие работы и определенного места жительства, социальная дизадаптация, принадлежность к мигрантам, беженцам и переселенцам, проживание в интернатах для престарелых, интенсивные, длительные или частые стрессы, переутомление, десинхроноз, плохое питание и т. д. Заболеваемость туберкулезом лиц с рентгенологически определяемыми остаточными посттуберкулезными изменениями в органах дыхания в 5-13 раз выше заболеваемости взрослого населения. Заболеваемость инфицированных МБТ в 5-10 раз выше, чем неинфицированных. Лица с гиперергическими реакциями на пробу Манту с двух туберкулиновых единиц (2 ТЕ) заболевают туберкулезом в 8-10 раз чаще по сравнению с лицами, имеющими нормергические реакции. Заболеваемость контингентов пенитенциарных учреждений в 15-20 раз, а лиц, контактировавших с больными туберкулезом, в 5-7 раз выше заболеваемости населения [3, 5, 9]. Осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц из группы повышенного риска возникновения туберкулеза является одним из приоритетных направлений борьбы с этим заболеванием в Вооруженных Силах РФ. Военная служба предъявляет высокие требования к состоянию здоровья, поэтому многие факторы риска заболевания туберкулезом, важные для гражданского здравоохранения, не имеют места в условиях военной службы (это относится, например, к лицам с заболеваниями, делающими их не годными к военной службе). Некоторые же факторы, напротив, являются актуальными, т. к. их наличие не ограничивает годность граждан к военной службе. Для всех категорий военнослужащих важным фактором риска является контакт с больным туберкулезом (казарменный, семейный, квартирный и т. д.), а для военнослужащих по контракту - перенесенный в период службы туберкулез (после излечения и снятия с диспансерного учета у фтизиатра). Современная система организации противотуберкулезных мероприятий в армии и на флоте основана на модели заболеваемости туберкулезом военнослужащих, разработанной начальником кафедры фтизиатрии ВМедА им. С.М.Кирова В.В.Рыбалко в 80-е годы прошлого века. По его данным, заболеваемость туберкулезом группы риска в целом в 10,3 раза была выше, чем у военнослужащих, не входящих в эту группу, особенно в первые 6 мес службы [8]. За прошедшие годы состав группы повышенного риска заболевания туберкулезом среди военнослужащих мог существенно измениться, поэтому изучение ее современной структуры имеет большое практическое значение не только для врачей-фтизиатров, но и для всей военно-медицинской службы. Цель исследования Выявление и анализ наиболее значимых факторов риска заболевания туберкулезом у военнослужащих в современных условиях. Материал и методы Проанализированы эпидемиологические показатели по туберкулезу в ВС РФ за 2009-2015 гг. Изучены истории болезни военнослужащих, лечившихся в эти годы в специализированных отделениях медицинских организаций Министерства обороны РФ, использованы данные Всеармейского регистра больных туберкулезом (филиал № 2 ГВКГ им. Н.Н.Бурденко). Общее число больных туберкулезом военнослужащих, включенных в исследование, составило 2611 человек, из них: военнослужащих по призыву - 1430 (54,8%), военнослужащих по контракту - 1181 (45,2%). В ходе выполнения работы анализировались заболеваемость, сроки выявления заболевания от начала военной службы, пути его выявления, структура клинических форм туберкулеза, основные факторы риска, качество диспансеризации военнослужащих из группы риска. Для учета и анализа получаемых материалов были разработаны формализованная история болезни и отчетные таблицы. Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакетов прикладных программ MS Office Excel 2007 и Statistica 6.0. Результаты и обсуждение В последние годы отмечается улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Вооруженных Силах РФ (см. рисунок). С 2011 г. заболеваемость туберкулезом военнослужащих по призыву снизилась на 42, военнослужащих по контракту - на 34%. Это обусловлено, прежде всего, комплексом социальных мероприятий, осуществлявшихся в ходе военной реформы: сокращением до одного года срока службы по призыву, преимущественно территориальным принципом комплектования войск, улучшением условий проживания, службы и отдыха военнослужащих, качества и организации их питания, совершенствованием военной формы одежды и т. д. [1, 4]. Тем не менее эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в ВС РФ остается неустойчивой. В результате реформирования военно-медицинской службы система организации фтизиатрической помощи и противотуберкулезных мероприятий претерпела существенные структурные изменения, которые не лучшим образом отразились на качестве и эффективности борьбы с туберкулезом в войсках, в т. ч. - диспансеризации военнослужащих с повышенным риском заболевания. Значительный интерес представляют результаты изучения распределения больных туберкулезом по срокам выявления с момента начала военной службы. Так, у 24,1% больных военнослужащих по призыву (практически у каждого четвертого) заболевание было выявлено в первый месяц военной службы (табл. 1). В военной фтизиатрии такие случаи расцениваются как «проникший» туберкулез, т. е. заболевание, развившееся до начала военной службы, не выявленное при призыве. В период со 2-го по 6-й месяц службы заболевание было выявлено у 35,8% больных. Согласно модели В.В.Рыбалко [8], чаще всего именно в эти сроки в период адаптации к условиям военной службы заболевают туберкулезом молодые военнослужащие из группы повышенного риска (происходит «взрыв эндогенного туберкулеза»). Во втором полугодии службы по призыву заболевание было выявлено у 38% больных. Этот период характеризуется повышенной заболеваемостью лиц, которые заразились уже в период службы от своих ранее заболевших сослуживцев. Доля больных, у которых туберкулез был выявлен на втором году службы, незначительна (2,1%) в связи с завершившимся переходом на 12-месячный срок службы по призыву. Большинство больных туберкулезом военнослужащих по контракту (89,8%) имели срок службы свыше 1 года. Доля прослуживших 7-12 мес - 6,2, 2-6 мес - 3,2%. Доля «проникшего» туберкулеза незначительна (0,8%), хотя военным фтизиатрам известен ряд случаев поступления на военную службу по контракту больных тяжелыми и эпидемически опасными формами туберкулеза легких с распадом легочной ткани и бактериовыделением. Соотношение различных путей выявления больных отражает его своевременность и в значительной степени определяет прогноз эпидемиологической ситуации по туберкулезу в войсках (табл. 2). Большинство больных военнослужащих по призыву (48,2%) были выявлены при обращении за медицинской помощью с симптомами туберкулеза. При плановой флюорографии выявлено 36,9% больных, при лечении в госпитале по поводу нетуберкулезных заболеваний -12,9, при обследовании контактных лиц в очаге -1,5%. Доля больных, выявленных при обследовании лиц, находящихся на диспансерном учете в группе риска, крайне мала (0,5%). Суммарная доля всех путей активного выявления больных туберкулезом у военнослужащих по призыву составила 51,8%, что явно недостаточно. Среди военнослужащих по контракту ситуация более благоприятна, большая часть больных (49,4%) выявлена при плановой флюорографии. Во время лечения в госпитале по поводу нетуберкулезных заболеваний выявлено 8% больных, при обследовании контактных лиц в очаге - 2%, при обследовании лиц, находящихся на диспансерном учете в группе риска, -1%. Суммарная доля активного выявления больных туберкулезом у военнослужащих по контракту составила 60,4%. Следует отметить, что в одном случае имела место посмертная диагностика туберкулеза, что требует отдельного предметного изучения. Особенности современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в ВС определяют комплекс приоритетных профилактических мероприятий, направленных в первую очередь на военнослужащих из группы повышенного риска заболевания туберкулезом [2]. По данным проведенного исследования, удельный вес группы повышенного риска в общей заболеваемости туберкулезом военнослужащих составил: у военнослужащих по призыву - 36,9%; у военнослужащих по контракту - 27,1%. В табл. 3 представлено распределение больных военнослужащих по факторам риска возникновения туберкулеза. Наиболее значимыми факторами риска оказались: - контакт с больным туберкулезом до начала военной службы (первое место у военнослужащих по призыву, третье - у военнослужащих по контракту); - контакт с больным туберкулезом в период военной службы (первое место у военнослужащих по контракту, второе - у военнослужащих по призыву); - наличие остаточных посттуберкулезных изменений в органах дыхания (второе место у военнослужащих по контракту, третье - у военнослужащих по призыву). Единичные случаи рецидива туберкулеза, перенесенного в период военной службы, отмечены только у военнослужащих по контракту (заболевшие туберкулезом военнослужащие по призыву после лечения подлежат увольнению). Удельный вес столь важного фактора риска, как перенесенный до начала военной службы туберкулез, незначителен, возможно, за счет отсева таких граждан в военных комиссариатах при призыве и поступлении на военную службу по контракту. Удельный вес гиперергической реакции на туберкулиновую пробу Манту также незначителен в связи с отменой в 2012 г. массовой туберкулинодиагностики молодому пополнению ВС РФ. Следует отметить, что в западных странах туберкулинодиагностика и другие иммунологические тесты на туберкулез успешно применяются для обследования лиц с высоким риском заболевания, в т. ч. кандидатов на военную службу [10]. Вопрос о проведении туберкулинодиагностики военнослужащим в современных условиях приобретает значительную актуальность. При минимальном уровне заболеваемости и смертности от туберкулеза на первый план выходят вопросы профилактики и обеспечения эпидемиологического благополучия с помощью выявления и широкого превентивного лечения лиц с латентной туберкулезной инфекцией [2]. Вместо туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ для диагностики латентной туберкулезной инфекции целесообразно выполнение пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. В этом случае в группу повышенного риска заболевания туберкулезом следует относить лиц с положительной реакцией на данную пробу (при наличии папулы любого размера или осложненной реакции). В настоящее время в нашей стране по крайней мере одна из этих иммунологических проб должна выполняться всем гражданам в возрасте до 18 лет [6, 7]. По нашему мнению, перед медицинским освидетельствованием для определения годности к военной службе туберкулинодиагностику по направлению военных комиссариатов целесообразно выполнять в противотуберкулезных диспансерах.Результат туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ или пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении должен быть зафиксирован в картах медицинского освидетельствования граждан. Это позволит войсковым врачам при углубленном медицинском обследовании молодого пополнения выявлять лиц с гиперергической реакцией на туберкулин, положительной реакцией на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и включать их в группу повышенного риска заболевания туберкулезом. Помимо своевременного выявления военнослужащих с повышенным риском заболевания туберкулезом, значительная роль в снижении заболеваемости принадлежит мероприятиям по диспансерному динамическому наблюдению за этими лицами. Анализ полученных данных показал, что среди больных туберкулезом, имевших различные факторы риска, последние не были выявлены у 93% военнослужащих по призыву и у 89% военнослужащих по контракту. Данные военнослужащие не состояли на учете в группе повышенного риска, не были обследованы должным образом, не получили курс химиопрофилактики. Эти дефекты диспансеризации не позволили предотвратить у них заболевание туберкулезом.. В ряде случаев отмечалась недооценка (пропуск) рентгенологами на флюорограммах малых остаточных посттуберкулезных изменений, которые обнаруживались ретроспективно у заболевших туберкулезом военнослужащих. У лиц, включенных в группу повышенного риска заболевания туберкулезом, имели место отказы (уклонение) от химиопрофилактики и отсутствие медицинского контроля за химиопрофилактикой. Данные проведенного исследования свидетельствуют, что профилактическая работа в отношении группы повышенного риска заболевания туберкулезом среди военнослужащих в современных условиях остается актуальным и приоритетным направлением в комплексе противотуберкулезных мероприятий в войсках. Ее совершенствование не требует проведения дорогостоящих диагностических исследований, выходящих за рамки углубленного медицинского обследования молодого пополнения. Качественное проведение работы с группой повышенного риска заболевания туберкулезом среди военнослужащих позволит обеспечить дальнейшее снижение заболеваемости туберкулезом в Вооруженных Силах РФ.

About the authors

V. V Dantsev

Email: vladimirdancev@yandex.ru

R. D Muchaidze

R. V Beznosik

V. G Karpushchenko

V. K Grishin

Yu. N Shitov

M. G Spitsyn

References

Supplementary files