Случай туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

Аннотация

Изложено описание клинического случая сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких. Показано, что проведение индивидуализированной рациональной схемы лечения, включающей антиретровирусную и противотуберкулезную терапию, при условии приверженности пациента лечению и своевременной ликвидации побочных реакций, можно достичь его высокой эффективности.

Полный текст

Доказано, что ВИЧ-инфекция является мощным фактором развития туберкулеза, приведшим к увеличению числа случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных в течение последних лет. Вероятность развития туберкулеза у пациентов с ВИЧ, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ), в 21-34 раза превышает таковую у неинфицированных ВИЧ. Сочетанная инфекция - ВИЧ и туберкулез - в Приморском крае стала выявляться с 2000 г. Приводим клиническое наблюдение пациента Р., 32 года, жителя Владивостока, наблюдавшегося в туберкулезном отделении 1477-го военно-морского клинического госпиталя. Пациент был переведен из инфекционного отделения для уточнения этиологии патологии легких. Анамнез жизни: в детском возрасте прививку против туберкулеза не получал в связи с медицинским отводом. Рос и развивался соответственно возрасту, болел редко. В подростковом возрасте отмечался контакт с больным туберкулезом дядей, в противотуберкулезном диспансере не наблюдался, превентивную терапию не получал. Анамнез болезни: заболел остро в ноябре 2013 г., когда отметил ухудшение самочувствия: лихорадка до 39-40 °С, озноб, потливость, плохой аппетит, похудание за месяц на 6 кг. Был госпитализирован в пульмонологическое отделение госпиталя с диагнозом «Внебольничная пневмония». При осмотре выявлены высыпания на коже по типу токсидермии, кандидоз полости рта, пальпировался надключичный лимфоузел справа размером до 5 см, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями. В анализе крови методом ИФА были обнаружены антитела к ВИЧ, что послужило основанием для перевода в инфекционное отделение госпиталя. После дообследования выставлен диагноз «СПИД: стадия вторичных заболеваний, 4В фаза прогрессирования. Токсоплазмоз: хроническое течение, латентная фаза. Вирус простого герпеса (ВПГ-инфекция), персистенция». Предположительно ВИЧ-инфицирование произошло половым путем в 2012-2013 гг. На компьютерной томографии органов грудной полости (КТ ОГП) от 27.12.2013 г. (рис. 1) в S3 правого легкого определено инфильтративное затемнение с полостью распада размерами 31ґ29ґ28 мм; в S1, S2, S3 правого легкого отмечены множественные полиморфные очаги. В S3 левого легкого также выявляется инфильтративное затемнение с полостью распада размерами 58ґ25ґ48 мм. Лимфатические узлы паратрахеальных групп с обеих сторон, бронхиальных и бронхопульмональных групп справа увеличены. В полости перикарда выпот до 3-5 мм. На момент поступления в туберкулезное отделение уровень СD4+ лимфоцитов - 22 кл/мкл (4%), вирусная нагрузка - 349897. При поступлении в туберкулезное отделение госпиталя выставлен диагноз «Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких, фаза распада и обсеменения. МБТ (-); СПИД: стадия вторичных заболеваний, 4В фаза прогрессирования. Токсоплазмоз: хроническое течение, латентная фаза. ВПГ-инфекция, персистенция». С учетом распространенности процесса, наличия вторичных заболеваний, фазы прогрессирования ВИЧ-инфекции назначена противотуберкулезная терапия по индивидуальному режиму: шесть противотуберкулезных препаратов (ПТП): изониазид - 0,6 дозы в сут, рифабутин - 0,45, этамбутол - 1,6, стрептомицин - 1,0 (в дальнейшем был заменен на амикацин - 1,5), левофлоксацин - 1,0 и пиразинамид - 1,5 дозы в сут. Антиретровирусная терапия (АРВТ) начата 16.01.2014 г. четырьмя препаратами: энфувертид (фузеон), эфавиренц (стокрин), гептавир (ламивудин), абакавир (зиаген). После присоединения к ПТП АРВТ у пациента усилились лихорадка до 41 °С, потливость, появились озноб, рвота, тошнота. Аппетит отсутствовал, потерял в весе еще 5 кг. В клиническом анализе крови - увеличение СОЭ до 28 мм/ч, лейкопения - 2,6ґ109/л, тромбоцитопения - 136 тыс/мл, ретикулоцитоз - 14%, снижение гемоглобина до 104 г/л. В биохимическом анализе крови определялось увеличение АсАТ в 5 раз, АлАТ - в 5,6 раза, общий билирубин составил 23 ммоль/л. Клинико-лабораторные данные были расценены как синдром восстановления иммунной системы. Для коррекции данного синдрома пациенту был назначен преднизолон по схеме. На 5-е сутки после назначения преднизолона температура тела нормализовалась, исчезли тошнота, рвота, появился аппетит, улучшилось самочувствие. Через 2 мес от начала ПТП и через 1 мес от начала АРВТ симптомы интоксикации были полностью купированы, уровень СD4+ лимфоцитов увеличился и составил 185 кл/мкл, вирусная нагрузка уменьшилась до 441. После консультации инфекциониста СПИД-центра диагноз сопутствующей патологии был скорректирован: «ВИЧ-инфекция: стадия вторичных заболеваний, 4В фаза ремиссии на фоне приема АРВТ. Токсоплазмоз: хроническое течение, латентная фаза. ВПГ-инфекция, персистенция». Пациенту продолжена терапия ПТП и АРВТ в полном объеме. На КТ отмечены закрытие полости деструкции в верхней доле левого легкого, но сохранение деструкции в верхней доле правого легкого, там же - массивная инфильтрация, субплеврально - участок уплотнения. Сохраняются увеличенные лимфоузлы паратрахеальной и паравазальной групп (рис. 2). Фаза интенсивной терапии туберкулеза составила 6 мес. Принято суточных доз ПТП: изониазид 0,6 - 181; рифабутин 0,45 - 181; этамбутол 1,6 - 181; амикацин 1,5 - 39; стрептомицин 1,0 - 70; левофлоксацин 1,0 - 125,5; пиразинамид 1,5 - 122. По окончании фазы интенсивной терапии отмечено полное исчезновение клинических проявлений заболевания. В клиническом анализе крови через 2 мес от начала терапии: снижение СОЭ до 17 мм/ч, повышение гемоглобина до 118 г/л, нормализация лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоциты не определяются. Но появились эозинофилия - 8%, моноцитоз - 15%, увеличение палочкоядерных нейтрофилов - 9%, снижение сегментоядерных нейтрофилов - до 40%. Через 6 мес в клиническом анализе крови отмечены нормализация СОЭ - 10 мм/ч, повышение гемоглобина до 158 г/л, лейкоцитоз - 9,7ґ109/л, лейкоцитарная формула в пределах нормы. Биохимический анализ крови через 2 мес: АСТ, АЛТ, общий билирубин в пределах нормы, через 6 мес - без патологии. Через 2 мес появились изменения в общем анализе мочи: прозрачность - мутная, протеинурия, эпителий переходный сплошное поле зрения, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, которые расценены как показатели токсической реакции на ПТП и АРВТ и которые были устранены дезинтоксикационной терапией. Через 6 мес общий анализ мочи - без патологии. В анализах мокроты методами люминисцентной микроскопии и посева на плотные питательные среды многократно МБТ не определялись. Через 2 мес набрал в весе 5 кг (вес составил 88 кг), через 6 мес - еще 2 кг, к концу фазы интенсивной терапии вес составил 90 кг. По окончании фазы интенсивной терапии на КТ ОГП (рис. 3): большая часть очагов рассосалась, сохраняются единичные плотные очаги размерами 1-3 мм на фоне нерезко выраженного пневмофиброза, линейные фиброзные тяжи к костальной и медиастинальной плевре справа. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Положительная клинико-рентгенологическая динамика явилась основанием для перехода к фазе продолжения лечения (ФПЛ). ФПЛ составила 5 мес, проводилась двумя препаратами: изониазид 0,6 (100 доз), рифабутин 0,45 (100 доз). По завершении ФПЛ в клиническом анализе крови отмечались эозинофилия, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, остальные показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе крови - повышение гамма-глутамилтранспептидазы до 186 (в норме до 55 U/L); появление СРБ - 16. Изменения в биохимическом анализе крови расценены как гепатотоксическая реакция на ПТП и АРВТ. В связи с этим проведен повторный курс дезинтоксикационной терапии, после которого показатели биохимического анализа крови нормализовались. КТ-контроль: на верхушке правого легкого сохраняются единичные мелкие (2-3 мм), плотные очаги на фоне ограниченного фиброза. На верхушке левого легкого, парамедиастинально - линейный участок уплотнения легочной ткани размерами 1ґ0,3 см с плевромедиастинальной спайкой. Лимфоузлы средостения не увеличены, клетчатка средостения уплотнена. Через 8 мес от начала АРВТ уровень СD4+ лимфоцитов - 157 кл/мкл, вирусная нагрузка - 0. Проводимая комплексная терапия ко-инфекции расценена как эффективная. Диагноз при выписке из стационара: «ВИЧ-инфекция, 4В стадия, фаза ремиссии на фоне приема АРВТ. Токсоплазмоз, хроническое течение, латентная фаза. ВПГ-инфекция, персистенция. Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких, фаза рассасывания и уплотнения, без дыхательной недостаточности. МБТ (-) минус». Пациент выписан для дальнейшего диспансерного наблюдения. Данный клинический пример показывает, что при проведении комплексной терапии ко-инфекции, при условии приверженности пациента лечению, назначении индивидуализированной рациональной схемы лечения, тщательном контроле и грамотной ликвидации побочных реакций на прием ПТП и антиретровирусных препаратов можно достичь высокой эффективности лечения как туберкулезной, так и ВИЧ-инфекции.