Сase of tuberculosis combined with HIV infection

Abstract

The clinical case of tuberculosis combined with HIV infection is described. It is shown that the conduct of rational individualized treatment regimens, including antiretroviral and TB treatment, provided the patient’s adherence to treatment and timely elimination of adverse reactions, it is possible to achieve high efficiency.

Full Text

Доказано, что ВИЧ-инфекция является мощным фактором развития туберкулеза, приведшим к увеличению числа случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных в течение последних лет. Вероятность развития туберкулеза у пациентов с ВИЧ, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ), в 21-34 раза превышает таковую у неинфицированных ВИЧ. Сочетанная инфекция - ВИЧ и туберкулез - в Приморском крае стала выявляться с 2000 г. Приводим клиническое наблюдение пациента Р., 32 года, жителя Владивостока, наблюдавшегося в туберкулезном отделении 1477-го военно-морского клинического госпиталя. Пациент был переведен из инфекционного отделения для уточнения этиологии патологии легких. Анамнез жизни: в детском возрасте прививку против туберкулеза не получал в связи с медицинским отводом. Рос и развивался соответственно возрасту, болел редко. В подростковом возрасте отмечался контакт с больным туберкулезом дядей, в противотуберкулезном диспансере не наблюдался, превентивную терапию не получал. Анамнез болезни: заболел остро в ноябре 2013 г., когда отметил ухудшение самочувствия: лихорадка до 39-40 °С, озноб, потливость, плохой аппетит, похудание за месяц на 6 кг. Был госпитализирован в пульмонологическое отделение госпиталя с диагнозом «Внебольничная пневмония». При осмотре выявлены высыпания на коже по типу токсидермии, кандидоз полости рта, пальпировался надключичный лимфоузел справа размером до 5 см, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями. В анализе крови методом ИФА были обнаружены антитела к ВИЧ, что послужило основанием для перевода в инфекционное отделение госпиталя. После дообследования выставлен диагноз «СПИД: стадия вторичных заболеваний, 4В фаза прогрессирования. Токсоплазмоз: хроническое течение, латентная фаза. Вирус простого герпеса (ВПГ-инфекция), персистенция». Предположительно ВИЧ-инфицирование произошло половым путем в 2012-2013 гг. На компьютерной томографии органов грудной полости (КТ ОГП) от 27.12.2013 г. (рис. 1) в S3 правого легкого определено инфильтративное затемнение с полостью распада размерами 31ґ29ґ28 мм; в S1, S2, S3 правого легкого отмечены множественные полиморфные очаги. В S3 левого легкого также выявляется инфильтративное затемнение с полостью распада размерами 58ґ25ґ48 мм. Лимфатические узлы паратрахеальных групп с обеих сторон, бронхиальных и бронхопульмональных групп справа увеличены. В полости перикарда выпот до 3-5 мм. На момент поступления в туберкулезное отделение уровень СD4+ лимфоцитов - 22 кл/мкл (4%), вирусная нагрузка - 349897. При поступлении в туберкулезное отделение госпиталя выставлен диагноз «Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких, фаза распада и обсеменения. МБТ (-); СПИД: стадия вторичных заболеваний, 4В фаза прогрессирования. Токсоплазмоз: хроническое течение, латентная фаза. ВПГ-инфекция, персистенция». С учетом распространенности процесса, наличия вторичных заболеваний, фазы прогрессирования ВИЧ-инфекции назначена противотуберкулезная терапия по индивидуальному режиму: шесть противотуберкулезных препаратов (ПТП): изониазид - 0,6 дозы в сут, рифабутин - 0,45, этамбутол - 1,6, стрептомицин - 1,0 (в дальнейшем был заменен на амикацин - 1,5), левофлоксацин - 1,0 и пиразинамид - 1,5 дозы в сут. Антиретровирусная терапия (АРВТ) начата 16.01.2014 г. четырьмя препаратами: энфувертид (фузеон), эфавиренц (стокрин), гептавир (ламивудин), абакавир (зиаген). После присоединения к ПТП АРВТ у пациента усилились лихорадка до 41 °С, потливость, появились озноб, рвота, тошнота. Аппетит отсутствовал, потерял в весе еще 5 кг. В клиническом анализе крови - увеличение СОЭ до 28 мм/ч, лейкопения - 2,6ґ109/л, тромбоцитопения - 136 тыс/мл, ретикулоцитоз - 14%, снижение гемоглобина до 104 г/л. В биохимическом анализе крови определялось увеличение АсАТ в 5 раз, АлАТ - в 5,6 раза, общий билирубин составил 23 ммоль/л. Клинико-лабораторные данные были расценены как синдром восстановления иммунной системы. Для коррекции данного синдрома пациенту был назначен преднизолон по схеме. На 5-е сутки после назначения преднизолона температура тела нормализовалась, исчезли тошнота, рвота, появился аппетит, улучшилось самочувствие. Через 2 мес от начала ПТП и через 1 мес от начала АРВТ симптомы интоксикации были полностью купированы, уровень СD4+ лимфоцитов увеличился и составил 185 кл/мкл, вирусная нагрузка уменьшилась до 441. После консультации инфекциониста СПИД-центра диагноз сопутствующей патологии был скорректирован: «ВИЧ-инфекция: стадия вторичных заболеваний, 4В фаза ремиссии на фоне приема АРВТ. Токсоплазмоз: хроническое течение, латентная фаза. ВПГ-инфекция, персистенция». Пациенту продолжена терапия ПТП и АРВТ в полном объеме. На КТ отмечены закрытие полости деструкции в верхней доле левого легкого, но сохранение деструкции в верхней доле правого легкого, там же - массивная инфильтрация, субплеврально - участок уплотнения. Сохраняются увеличенные лимфоузлы паратрахеальной и паравазальной групп (рис. 2). Фаза интенсивной терапии туберкулеза составила 6 мес. Принято суточных доз ПТП: изониазид 0,6 - 181; рифабутин 0,45 - 181; этамбутол 1,6 - 181; амикацин 1,5 - 39; стрептомицин 1,0 - 70; левофлоксацин 1,0 - 125,5; пиразинамид 1,5 - 122. По окончании фазы интенсивной терапии отмечено полное исчезновение клинических проявлений заболевания. В клиническом анализе крови через 2 мес от начала терапии: снижение СОЭ до 17 мм/ч, повышение гемоглобина до 118 г/л, нормализация лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоциты не определяются. Но появились эозинофилия - 8%, моноцитоз - 15%, увеличение палочкоядерных нейтрофилов - 9%, снижение сегментоядерных нейтрофилов - до 40%. Через 6 мес в клиническом анализе крови отмечены нормализация СОЭ - 10 мм/ч, повышение гемоглобина до 158 г/л, лейкоцитоз - 9,7ґ109/л, лейкоцитарная формула в пределах нормы. Биохимический анализ крови через 2 мес: АСТ, АЛТ, общий билирубин в пределах нормы, через 6 мес - без патологии. Через 2 мес появились изменения в общем анализе мочи: прозрачность - мутная, протеинурия, эпителий переходный сплошное поле зрения, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, которые расценены как показатели токсической реакции на ПТП и АРВТ и которые были устранены дезинтоксикационной терапией. Через 6 мес общий анализ мочи - без патологии. В анализах мокроты методами люминисцентной микроскопии и посева на плотные питательные среды многократно МБТ не определялись. Через 2 мес набрал в весе 5 кг (вес составил 88 кг), через 6 мес - еще 2 кг, к концу фазы интенсивной терапии вес составил 90 кг. По окончании фазы интенсивной терапии на КТ ОГП (рис. 3): большая часть очагов рассосалась, сохраняются единичные плотные очаги размерами 1-3 мм на фоне нерезко выраженного пневмофиброза, линейные фиброзные тяжи к костальной и медиастинальной плевре справа. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Положительная клинико-рентгенологическая динамика явилась основанием для перехода к фазе продолжения лечения (ФПЛ). ФПЛ составила 5 мес, проводилась двумя препаратами: изониазид 0,6 (100 доз), рифабутин 0,45 (100 доз). По завершении ФПЛ в клиническом анализе крови отмечались эозинофилия, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, остальные показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе крови - повышение гамма-глутамилтранспептидазы до 186 (в норме до 55 U/L); появление СРБ - 16. Изменения в биохимическом анализе крови расценены как гепатотоксическая реакция на ПТП и АРВТ. В связи с этим проведен повторный курс дезинтоксикационной терапии, после которого показатели биохимического анализа крови нормализовались. КТ-контроль: на верхушке правого легкого сохраняются единичные мелкие (2-3 мм), плотные очаги на фоне ограниченного фиброза. На верхушке левого легкого, парамедиастинально - линейный участок уплотнения легочной ткани размерами 1ґ0,3 см с плевромедиастинальной спайкой. Лимфоузлы средостения не увеличены, клетчатка средостения уплотнена. Через 8 мес от начала АРВТ уровень СD4+ лимфоцитов - 157 кл/мкл, вирусная нагрузка - 0. Проводимая комплексная терапия ко-инфекции расценена как эффективная. Диагноз при выписке из стационара: «ВИЧ-инфекция, 4В стадия, фаза ремиссии на фоне приема АРВТ. Токсоплазмоз, хроническое течение, латентная фаза. ВПГ-инфекция, персистенция. Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких, фаза рассасывания и уплотнения, без дыхательной недостаточности. МБТ (-) минус». Пациент выписан для дальнейшего диспансерного наблюдения. Данный клинический пример показывает, что при проведении комплексной терапии ко-инфекции, при условии приверженности пациента лечению, назначении индивидуализированной рациональной схемы лечения, тщательном контроле и грамотной ликвидации побочных реакций на прием ПТП и антиретровирусных препаратов можно достичь высокой эффективности лечения как туберкулезной, так и ВИЧ-инфекции.