Алгоритм диагностики и рациональная тактика хирургического лечения пациентов с коксовертебральным синдромом в военно-медицинских организациях

Полный текст

Актуальность проблемы хирургического лечения пациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава (ТБС) и позвоночника не вызывает сомнений [1, 8]. Она определяется высокой частотой таких больных как среди лиц с преобладанием явлений коксартроза (22-95%), так и среди пациентов с превалированием клиники поясничного остеохондроза (10-15%), разнообразием клинических форм и степеней выраженности дегенеративно-дистрофических проявлений в рассматриваемых сегментах, а также частыми неудовлетворительными результатами лечения больных рассматриваемой категории [5, 9]. Анализ единичных публикаций, посвященных особенностям хирургического лечения пациентов с коксовертебральным синдромом (КВС), свидетельствует о необходимости разработки рациональной хирургической тактики их лечения [2]. Практические рекомендации сводятся к необходимости выполнения первым этапом оперативного вмешательства на позвоночнике у пациентов с превалированием явлений компрессионно-ишемической радикулопатии на фоне остеохондроза или эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с более выраженной клинической картиной коксартроза [1, 13, 14]. До настоящего времени не сформулированы четкие рекомендации по тактике лечения, в т. ч. хирургической технике, в зависимости от результатов комплексного лучевого обследования позвоночника и таза [6, 12], не определены критерии обоснованной коррекции взаимоотношений в указанных сегментах. При наличии показаний к хирургическому лечению возникает необходимость проведения согласованных диагностических и лечебных мероприятий со стороны травматологов-ортопедов, занимающихся эндопротезированием суставов, а также специалистов по хирургической вертебрологии. Выбор и планирование эндопротезирования ТБС, позиционирование имплантатов, а также степень коррекции укорочения нижней конечности часто основываются на личном опыте хирурга и осуществляются путем выделения одного ведущего фактора без учета сложного характера биомеханических взаимоотношений в позвоночно-тазовом комплексе, стадии и проявлений заболевания, степени нарушения функций, особенностей морфологии дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника и его компенсаторных возможностей. Цель исследования Разработка и внедрение в практику работы военно-медицинских организаций системы диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с коксовертебральным синдромом. Материал и методы С целью уточнения встречаемости КВС у больных, поступающих в травматологические (ортопедические) отделения центральных военно-медицинских организаций (ВМО) для оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» на первом этапе исследования была изучена медицинская документация 390 больных, госпитализированных в клинику военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (ВМедА) по поводу одно- и двустороннего деформирующего артроза тазобедренного сустава III стадии (по классификации Tonnis и Н.С.Косинской, 1961) в период 2007-2011 гг. Дополнительно были исследованы основные клинико-статистические характеристики пациентов с указанной патологией. В качестве материала второго этапа исследования были использованы данные медицинской документации и протоколы клинического наблюдения 175 пациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА и ее клинических базах (Санкт-Петербург) в 2010-2016 гг. Полученные данные были положены в основу определения перспектив компенсации поясничного отдела позвоночника, прогнозирования развития остеохондроза у пациентов с КВС после выполнения эндопротезирования тазобедренных суставов, а также разработки алгоритма рациональной тактики хирургического лечения профильных больных. Для этого все пациенты были разделены на две репрезентативные группы. Больным контрольной группы (81 человек) в период 2010-2012 гг. выполняли тотальное эндопротезирование ТБС с применением стандартных подходов к предоперационному планированию, технике имплантации компонентов и реабилитации. Ближайшие и среднесрочные результаты лечения 60 больных контрольной группы были изучены в период от 8 до 12 мес (в среднем 9 мес) после хирургического лечения в плане состояния позвоночно-тазового баланса. Реализация разработки и обоснования усовершенствованных подходов к выбору хирургической тактики была осуществлена во время оперативного лечения больных основной группы (94 человека), проведенного в 2012-2016 гг. В дальнейшем в сроки от 8 до 12 мес (в среднем 9 мес) были проанализированы ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения 74 пациентов этой группы. На третьем этапе проведено сравнение результатов традиционного и усовершенствованного хирургического лечения больных с КВС. Статистическую обработку полученных данных проводили в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований [7]. Результаты исследования Анализ структуры входящего в клинику военной травматологии и ортопедии ВМедА потока пациентов убедительно свидетельствует о высокой встречаемости больных льготной категории (военнослужащие, пенсионеры МО РФ и члены их семей) - 65,1%. При этом доля лиц с КВС составляет 46,4%. Учитывая значительную частоту пациентов с сопутствующей патологией (89%), превалирование лиц пожилого (36,7%) и трудоспособного зрелого (42,3%) возрастов, включая действующих военнослужащих (7,7%), а также значительную долю больных с коксартрозом диспластической этиологии (40%), хирургическое лечение больных с КВС следует выполнять только в ВМО третьего уровня, оказывающих высокотехнологичную специализированную помощь по профилю «травматология и ортопедия». К таковым относятся Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко, центральные военные клинические госпитали, а также клиника военной травматологии и ортопедии ВМедА. Сравнительный анализ среднесрочных результатов лечения пациентов сравниваемых групп свидетельствует о достоверно меньшей (p<0,01) частоте жалоб на болевой синдром в прооперированном ТБС и поясничной области, хромоту и необходимость использовать трость у больных основной группы. У них достоверно реже (p<0,01) встречалась неврологическая симптоматика. Сопоставление результатов контрольного обследования, выполненного с помощью опросника Harris, свидетельствует о достоверном (p<0,05) превышении отличных результатов в основной группе - 53,2% (группа сравнения - 9,7%), при этом среднее значение в баллах также оказалось выше среди пациентов, прооперированных с применением разработанных подходов (82±16 и 76±16 баллов соответственно, р=0,052). Таким образом, полученные данные позволили подтвердить эффективность разработанного алгоритма рациональной хирургической тактики лечения пациентов рассматриваемого профиля. На его основе была разработана система диагностики и хирургического лечения пациентов с КВС в ВМО (рис. 1). При обращении пациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии ТБС и позвоночника в ВМО емкостью, не превышающей 600 коек, необходимо выполнить клинико-неврологическое обследование, включающее обязательные консультации травматолога-ортопеда, нейрохирурга, рентгенографию позвоночно-тазового комплекса в прямой переднезадней и боковой проекциях в положении стоя, а также обзорную переднезаднюю рентгенографию таза и рентгенографию тазобедренных суставов в боковой проекции. Таким пациентам назначается комплексное консервативное лечение (медикаментозное, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение). На основании выполненных исследований проводится оценка характера и выраженности морфологических изменений как в тазобедренных суставах, так и в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также оценка сагиттального и фронтального баланса туловища. Она предусматривает обязательное измерение фактических, а также расчет оптимальных переменных позвоночных и тазовых параметров: наклон крестца (SS), отклонение таза (PT), поясничный лордоз (GLL), верхняя арка лордоза (UA), нижняя арка лордоза (LA) в зависимости от индивидуальных анатомических характеристик таза больного (тазобедренный угол - Pelvic incidence) [3]. Направление пациента в профильные отделения ВМО третьего уровня, которые оказывают высокотехнологичную помощь по профилю «травматология и ортопедия», для завершения обследования и хирургического лечения производится при неэффективности консервативного лечения после стандартного предоперационного обследования, при необходимости дополненного магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной (КТ) томографией позвоночника. В данных ВМО могут быть выполнены все виды эндопротезирования ТБС, а также любые декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие и корригирующие операции на позвоночнике. В соответствии с разработанным алгоритмом пациентам с КВС, сопровождающимся прогрессирующим неврологическим дефицитом, первым этапом показано выполнение декомпрессивной или декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике. В дальнейшем таких больных направляют в ортопедические отделения ВМО для выполнения второго этапа хирургического лечения - эндопротезирования ТБС. Пациентам с КВС, у которых отсутствует стойкая неврологическая симптоматика, а также МР-признаки выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при наличии его нефиксированной деформации первым этапом хирургического лечения выполняют эндопротезирование ТБС с обязательным восстановлением анатомических взаимоотношений между бедренной костью и тазом. Данная операция предполагает имплантацию чашки эндопротеза ТБС строго в анатомический центр ротации с соблюдением анатомической антеверсии и инклинации, а также установку бедренного компонента эндопротеза с восстановлением длины нижней конечности. У пациентов с КВС пожилого и старческого возрастов с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночного столба, сочетающимися с ригидностью позвоночно-двигательных сегментов, при которых невозможна полноценная компенсация деформаций позвоночника после стандартного эндопротезирования тазобедренного сустава, допустимо выполнение артропластики с сохранением исходных фронтальных позвоночно-тазовых взаимоотношений. Данное положение обусловлено тем, что восстановление нормальной позиции таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях на фоне длительно существующей ригидной деформации позвоночника неизбежно приведет к возникновению дисбаланса туловища, устранение которого потребует следующего, второго этапа хирургического лечения - многоуровневой корригирующей вертебрологической операции. Выполненная на первом этапе хирургического лечения артропластика ТБС позволяет полностью или частично устранить нарушения позвоночно-тазовых взаимоотношений в сагиттальной и фронтальной плоскостях, что зачастую приводит к компенсации со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника и исчезновению или значительному уменьшению боли в пояснице. В случае сохранения или усиления после эндопротезирования ТБС характерных клинических и неврологических признаков дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника пациентов рассматриваемого профиля госпитализируют в специализированные отделения для выполнения операции на позвоночнике. При этом специалисты получают возможность планировать и выполнять оперативные вмешательства в условиях восстановленных функций ТБС и реконструированных сагиттальных тазовых характеристик (анатомически постоянного PI и переменных SS и PT) с использованием формул для индивидуального расчета параметров сагиттального профиля: GLL=PI+9° [15], GLL=0,5ґPI+27° и GLL= SS+15°(±1,2°) [12] - рис. 2. Дальнейшее восстановительное и реабилитационное лечение пациентов с КВС как после первого, так и после второго этапов хирургического лечения осуществляется в условиях отделений восстановительного лечения Главного и центральных военных госпиталей, Лечебного реабилитационного клинического центра МО РФ и клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА, а также в профильных санаториях Минобороны. Заключение Предложенный комплексный алгоритм рациональной тактики хирургического лечения больных с сочетанными дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава и позвоночника обоснован результатами собственных исследований и критическим анализом специальной научной литературы, учитывает выявленные причины, приводящие к неудовлетворительным результатам эндопротезирования тазобедренного сустава, направлен на их предупреждение и обеспечивает на практике достоверное улучшение исходов оперативного лечения. Система диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника, разработанная на основе анализа основных клинико-статистических характеристик входящего в ВМО потока больных с коксартрозом, позволяет оптимизировать организацию лечения профильных пациентов, добиться улучшения функциональных результатов.

Об авторах

В. В Хоминец

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: khominets_62@mail.ru
доктор медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

А. Л Кудяшев

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: a.kudyashev@gmail.com
кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы Санкт-Петербург

В. М Шаповалов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы в отставке Санкт-Петербург

П. А Метленко

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: doctor-pavel1978@yandex.ru
кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы Санкт-Петербург

Ф. В Мироевский

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: traumafil@gmail.com
кандидат медицинских наук Санкт-Петербург

А. В Теремшонок

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: teremshonok@rambler.ru
доцент, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

М. В Резванцев

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: rmv_spb@mail.ru
доцент, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы