Диагностика, лечение и эвакуация военнослужащих с внегоспитальной пневмонией тяжелого течения в условиях Крайнего Севера

Полный текст

В связи с высоким уровнем заболеваемости военнослужащих, проходящих службу в районах Крайнего Севера, болезнями органов дыхания (по данным отчета по ф. 4 мед СФ за 2015 г., у военнослужащих по призыву уровень заболеваемости острыми респираторными заболеваниями составил 918‰, внегоспитальными пневмониями (ВП) - 160‰) остается актуальной проблема ранней диагностики ВП, прогнозирования тяжести ее течения и своевременности оказания необходимого уровня медицинской помощи больным с тяжелыми пневмониями с целью предупреждения развития фатальных осложнений и улучшения исходов лечения. В соответствии с концепцией Главного военно-медицинского управления МО РФ на Северном флоте действует трехуровневая система оказания медицинской помощи [12]: I уровень - медицинский пункт, медицинская рота; II уровень -1469-й Военно-морской клинический госпиталь (ВМКГ) и его структурные подразделения и филиалы (гарнизонный госпиталь, поликлиника со стационаром); III уровень - центральные военно-медицинские организации. Для оказания медицинской помощи пульмонологическим больным в гарнизонных госпиталях и поликлиниках II уровня развернуты терапевтические отделения и кабинеты и отделения анестезиологии-реанимации. Организованы проведение рентгенологических исследований, лабораторная, функциональная и ультразвуковая диагностика. В каждом отделении налажена пульсоксиметрия. Штат отделений и медицинское оборудование позволяют проводить раннюю диагностику, своевременную госпитализацию и начать рациональную терапию, но не предназначены для оказания медицинской помощи тяжелобольному с поражением дыхательной системы в течение длительного времени. 1469-й ВМКГ (Североморск) в своем составе имеет необходимые лечебно-диагностические отделения для своевременной диагностики и лечения тяжелых осложнений пневмонии. Центр анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии оснащен современной дыхательной аппаратурой для проведения искусственной вентиляции легких, в т. ч. неинвазивной. В случае отсутствия эффекта от проводимой комплексной терапии тяжелой пневмонии необходимо предпринять срочные меры к переводу больного в центральные военно-медицинские организации, где есть возможность точного типирования возбудителя, проведения больному максимального объема реаниматологической помощи с возможностью экстракорпоральной мембранной оксигенации крови [4, 13]. В ВМКГ, в т. ч. его филиалах, для оценки тяжести состояния больного с ВП используется шкала SMRT-CO. При наборе больным 2 баллов и более лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии [7, 15]. Удаленность филиалов и ряда структурных подразделений от головного лечебного учреждения обусловила необходимость разработки критериев своевременной диагностики и показаний к медицинской эвакуации больных со среднетяжелыми и тяжелыми пневмониями из гарнизонных госпиталей в специализировнный стационар, при этом учитывая высокий риск развития гипоксемии при транспортировке тяжелобольных. Цель исследования Уточнить ранние признаки развития тяжелых внегоспитальных пневмоний у военнослужащих в гарнизонных госпиталях на Крайнем Севере и определить показания к их своевременной медицинской эвакуации на этап оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи. Материал и методы Проведен ретроспективный анализ 42 историй болезни военнослужащих по призыву, заболевших внегоспитальными пневмониями и эвакуированных в 2013-2015 гг. из гарнизонных госпиталей Мурманской области в 1469-й ВМКГ. Средний возраст эвакуированных составил 20,5±1,8 года. Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statgraphics Plus 5.0. Различия показателей в двух зависимых выборках определяли с помощью Т-критерия Вилкоксона. Результаты и обсуждение Больные эвакуировались в 1469-й ВМКГ из его филиалов способом «на себя» в связи с диагностированием у них среднетяжелых и тяжелых пневмоний и отрицательной динамикой клинического течения, лабораторных данных и рентгенологической картины. Медицинская эвакуация велась реанимационной бригадой в составе врача-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста со штатным медицинским оснащением и оборудованием. Для транспортировки использовались реанимобиль «Фиат-Дукато» и авиационный транспорт (вертолеты Ми-8, Ка-27, самолеты Ан-12, Ан-26, Ил-76). На оснащении реанимационной бригады имелись баллон кислородный с вентилем, аппарат «Minoxyguard» настенного крепления (для подачи смеси газов), аппарат ИВЛ «Osiris-2», монитор анестезиологический и реанимационный «Мар-02-Кардекс», портативный небулайзер, пульсоксиметр «Окситест-1», автоматический дозатор. С 2015 г. используется имущество модуля медицинского вертолетного. Все данные о состоянии больного и проводимых медицинских манипуляциях заносились в карту медицинской эвакуации. Объем эвакуации больных из гарнизонов Кольского Заполярья представлен в табл. 1. Всего было эвакуировано 42 больных. Связь заболевания с переохлаждением установлена у 18 (42%) военнослужащих. Контакт с больными ОРЗ в части отмечен у 7 (16%) человек. У части заболевших имели место догоспитальные дефекты оказания медицинской помощи - поздняя диагностика острых пневмоний и вследствие этого поздняя госпитализация: в 1-е сутки от начала заболевания были госпитализированы 24 (57%) человека, 13 (39%) больных - на 3-и-8-е сутки. Оценка клинических симптомов (уровень сознания, частота пульса, артериальное давление, частота дыхательных движений, температура тела, сатурация крови кислородом, объем поражения легочной ткани) перед проведением медицинской эвакуации и после ее завершения показала отсутствие у больных признаков угнетения сознания. Средняя температура тела перед эвакуацией составила 38,1±1,06 °С (рис. 1). В конце медицинской эвакуации отмечена тенденция к снижению температуры тела (Т тела2ср.=37,2±1,2 °С). Различия в температуре тела до и после эвакуации не являются достоверными (Тэмп =294,5 при Ткр 0,05=319, Ткр 0,01=266). Различия в средних значениях пульса перед началом эвакуации (82,02±14,3) и после (82,52±11,29) также не достоверны (Тэмп=436,5 при Ткр 0,05=319, Ткр 0,01 =266). Изучение показателей артериального давления (АД) свидетельствовало, что перед началом эвакуации среднее значение систолического АД составило 112,4±9,1, после эвакуации - 114,9±8,6 мм рт. ст. (Тэмп=378 при Ткр 0,05 =319, Ткр 0,01 =266, значение критерия вне зоны значимости), по диастолическому АД показатели составили соответственно 70,2±8,1 и 68,1±7,3 мм рт. ст. (Тэмп=241,5 при Ткр 0,05=319, Ткр 0,01 =266, показатель находится в зоне значимости, различия статистически достоверны). ЧДД перед эвакуацией составила в среднем 18,6±2,5 в мин, после завершения эвакуации - 19,2±2,3 (Тэмп=297 при Ткр 0,05=319, Ткр 0,01=266, показатель в зоне неопределенности, различия статистически не достоверны). Сравнение показателей сатурации крови кислородом (StO2) до эвакуации (95,9±2,2%) и после (96,3±1,8%) показало достоверное ее повышение к концу эвакуации (Тэмп=243,5 при Ткр 0,05=312, Ткр 0,01=254) - рис. 2. Таким образом, во время подготовки к транспортировке, в период межгоспитальной эвакуации и на момент ее завершения достоверно изменяются показатели диастолического АД (снижение) и StO2 (повышение) - табл. 2. Распределение больных в зависимости от объема и локализации поражения легочной ткани представлено в табл. 3. У большинства эвакуированных имело место полисегментарное двухстороннее поражение легочной ткани: у 27 (64,3%) - 3 и более сегментов, у 12 (28,6%) - 2, у 3 (7,1%) - 1 сегмент. Локализация пневмонического процесса в обоих легких диагностирована у 17 (40,5%), в левом - у 15 (35,7%) и в правом легком - у 10 (23,8%) больных. Время, затраченное на эвакуацию, от момента диагностирования до окончания транспортировки больного составило от 3,2 до 6,4 ч, в среднем 4,2±0,8 ч. Наиболее сложным вопросом является организация эвакуации из отдаленных гарнизонов Кольского Заполярья (п. Алакуртти, пгт. Печенга). Эвакуация автомобильным транспортом занимает 4,8±1,1 ч. Учитывая время подготовки к вылету вертолета Ми-8 с модулем вертолетным (5,3±1,2 ч), продолжительность эвакуации вертолетом соизмерима с временем транспортировки больного на реанимобиле. Из 42 больных 8 (19%) из-за отсутствия эффекта от проводимой комплексной терапии и нарастания симптомов дыхательной недостаточности в дальнейшем были переведены в центральные военно-медицинские лечебные учреждения центрального подчинения, 4 (9,5%) потребовалось проведение неинвазивной вентиляции легких. У всех эвакуированных объем поражения легких составил 3 и более сегментов, присутствовали клинические проявления дыхательной недостаточности I-II степени. У 4 (8,7%) больных развились двусторонние субтотальные поражения. Исходные показатели сатурации колебались в пределах 88-91% - при спонтанном дыхании атмосферным воздухом и 92-96% - при дыхании кислородно-воздушной смесью с фракцией кислорода 35%. Плечо эвакуации составило более 1400 км. Больных сопровождала бригада в составе врача-реаниматолога и фельдшера-анестезиста, что позволяло оказывать специализированную реаниматологическую помощь во время транспортировки. Неинвазивная вентиляция легких не прерывалась ни на одном из этапов (госпиталь-реанимобиль-самолет) и продолжалась как во время транспортировки в реанимобиле, так и при погрузке больного в самолет. Минимальный объем мониторинга осуществлялся в процессе транспортирования и включал в себя контроль АД, ЧСС и StO2. Показатели сатурации при проведении неинвазивной вентиляции легких кислородно-воздушной смесью с фракцией кислорода 35-50% составляли 96-98%. Это позволило на всех этапах транспортировки поддерживать показатели газообмена в пределах допустимых колебаний и избежать проявлений гипоксемии. Больные транспортировались самолетами с герметичной кабиной, с возможностью электропитания аппарата ИВЛ от бортовой сети и подачи кислорода, что сокращало время транспортировки и снижало перепад давления в полете. В Ы В О Д Ы 1. При адекватной кислородной поддержке и проводимой медикаментозной терапии транспортировка из филиалов в головное лечебное учреждение - 1469-й ВМКГ не оказывает отрицательного влияния на состояние больных тяжелыми внегоспитальными пневмониями и позволяет своевременно организовать их лечение в специализированном стационаре. 2. Показаниями для медицинской эвакуации военнослужащих с внегоспитальными пневмониями в головное лечебное учреждение являются установленное среднетяжелое и тяжелое состояние, затянувшиеся сроки госпитализации (догоспитальный дефект оказания медицинской помощи - позднее обращение) и наличие рентгенологических признаков поражения трех и более сегментов легочной ткани. 3. Во время эвакуации необходим постоянный мониторинг показателей гемодинамики и дыхательной системы (АД, пульс, ЧДД, сатурация крови кислородом) с целью своевременного применения вазопрессоров. 4. Для качественного проведения медицинской эвакуации больных из отдаленных гарнизонов целесообразно в штате 1469-го госпиталя произвести замену санитарных автомобилей УАЗ на реанимобили класса С.

Об авторах

Д. А Архангельский

1469-й Военно-морской клинический госпиталь

Email: arhdima@yandex.ru
подполковник медицинской службы г. Североморск, Мурманская область

Т. В Панина

1469-й Военно-морской клинический госпиталь

Email: tatjanadok@bk.ru
подполковник медицинской службы г. Североморск, Мурманская область

Ю. Н Закревский

Медицинская служба Северного флота

Email: zakrev.sever@bk.ru
доктор медицинских наук, полковник медицинской службы г. Североморск, Мурманская область

Ю. В Овчинников

Главное военно-медицинское управление МО РФ

Email: ovchinnikov.munkc@mail.ru
доктор медицинских наук, полковник медицинской службы Москва

Ю. Е Барачевский

Северный государственный медицинский университет

Email: barje1@yandex.ru
доктор медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке г. Архангельск

Список литературы

Дополнительные файлы