Meckel’s diverticulum masked by small bowel obstruction

Abstract

Authors presented a successful case of treatment of Meckel’s diverticulum masked by small bowel obstruction. It is showed that the algorithm of diagnosis and treatment should be based on clinical picture of acute surgical pathology of abdominal cavity organs.

Full Text

Дивертикул Меккеля является аномалией развития желточного протока (МКБ10 Q43.0). Наиболее часто болеют мужчины, около половины заболевших составляют пациенты до 10 лет, вторую половину - до 30 лет. Клиническая картина заболевания дивертикула Меккеля возникает при развитии осложнений - дивертикулита и перитонита, перфорации, изъязвления, кровотечения, кишечной непроходимости. Установить диагноз до операции крайне сложно из-за отсутствия диагностических критериев. В практической деятельности чаще встречается дивертикулит Меккеля, по клинике сходный с острым аппендицитом. В период 2005-2013 гг. в госпитале проходили лечение 12 пациентов, у которых был во время операции выявлен дивертикул Меккеля. Возраст пациентов был от 19 до 23 лет. В 5 случаях были изменения дивертикула по типу флегмонозного воспаления, в 6 случаях дивертикул Меккеля был неизмененный и являлся находкой во время ревизии 1 метра подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля клиновидно иссекался, или узкая его шейка перевязывалась и культя погружалась в просвет подвздошной кишки кисетным швом. Однако в одном случае пациент и по возрасту, и по клинической картине отличался от перечисленных наблюдений. В госпиталь в 06:40 30.11.2009 г. обратился военнослужащий 38 лет, который заболел внезапно ночью в 03:00. Возникли сильные спастические боли в верхних отделах живота, из-за которых проснулся, сухость во рту. При поступление общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 84 уд./мин; АД 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, симметричный, отстает при дыхании. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. Симптом Щёткина отрицательный. Перкуторно «печеночная тупость» сохранена. Кишечные шумы ослаблены. Газы отходят. Стула не было. Ректально без особенностей. При обзорной рентгенографии брюшной полости 07:00 30.11.2009 г.: свободного газа не выявлено, справа на уровне крыла подвздошной кости на уровне тела II поясничного позвонка - уровни жидкости. У больного заподозрена острая тонкокишечная непроходимость, назначен сульфат бария. При УЗИ органов брюшной полости: паренхиматозные органы без особенностей. В малом тазу межпетельно до 30 мл свободной жидкости. При контрольной обзорной рентгенографии брюшной полости 10:00 30.11.2009 г.: свободного газа не выявлено, на уровне XII грудного, тел I и III поясничных позвонков - сохраняются уровни жидкости. Контрастное вещество в проксимальных отделах тонкой кишки. Справа от тела III поясничного позвонка имеется треугольной формы образование, туго заполненное контрастным веществом (рис. 1). Однако этот факт врачом-рентгенологом не отмечен. Больному проводилась инфузионная терапия со спазмолитиками. На фоне консервативной терапии интенсивность болей уменьшилась, однако появилось напряжение 60 «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 мышц передней брюшной стенки, симптом Щёткина положительный. В анализе крови лейкоцитоз 18,6х109/л. В связи с развитием у больного клиники перитонита решено для уточнения диагноза выполнить экстренную лапароскопию, при которой межпетельно по правому латеральному каналу в малом тазу выявлен в небольшом количестве выпот фибринозногнойного характера. 30.11.2009 г. выполнена лапаротомия, резекция подвздошной кишки с флегмонозно-измененным дивертикулом Меккеля, наложен анастомоз «конец в конец», проведена санация и дренирование брюшной полости. Следует отметить, что дивертикул был расположен на расстоянии 80 см от илеоцекального угла под брыжейкой поперечноободочной кишки, размерами 13х8х6 см, с умеренным расширением приводящего отдела подвздошной кишки (рис. 2). Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 10-е сутки. Выздоровление. Гистология: истинный дивертикул с признаками флегмонозно-гангренозного воспаления. Фибринозно-лейкоцитарный пери-илеит. Флегмонозный мезентерит. При анализе этого клинического случая обращают на себя внимание несколько моментов, которые затруднили диагностику и изменили клиническую картину заболевания. Расположение дивертикула под брыжейкой поперечно-ободочной кишки эластичного его фиксировало, вероятно, привело к нарушению кровообращения в нем. Тело, дно дивертикула довольно туго были заполнены контрастным веществом, но представленное на рисунке равномерно заполненное образование треугольной формы рентгенологом не отмечено. При экстренной лапароскопии удалось диагностировать наличие фибринозно-гнойного перитонита без визуализации источника. В повседневной практической работе необходимо исходить из аксиомы, что патогномических симптомов дивертикулита Меккеля нет. Алгоритм диагностики и лечения должен строиться исходя из наличия у больного клинической картины той или иной острой хирургической патологии органов брюшной полости, что и приведет к установлению причины заболевания.