Особенности бронхолегочной патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов

Полный текст

В число 10 территорий Российской Федерации с наибольшей распространенностью ВИЧ-инфекции входит Санкт-Петербург. Показатель пораженно-сти населения этой инфекцией здесь составляет 0,78%, почти в два раза превышая соответствующий показатель по стране (0,4%). Пораженность взрослого населения города в возрасте 15-49 лет в настоящий момент составляет 1,4%, что может свидетельствовать о постепенном выходе эпидемии ВИЧ за рамки концентрированной. За весь период эпидемии ВИЧ-инфекции, начиная с 1987 г., в городе было выявлено более 42 000 инфицированных жителей города, умерло 6165 человек [5]. Одна из основных причин госпитализации таких больных - поражение органов дыхания. Тяжелая легочная патология у этой категории пациентов преимущественно обусловлена туберкулезом, а также бактериальными, грибковыми и вирусными пневмониями [5, 8-10]. На амбулаторном приеме и в стационарах врачи различных специальностей, прежде всего терапевты, встречаются с разнообразной легочной патологией у пациентов с еще невыявленной ВИЧ-инфекцией. Актуальным представляется знание характера поражения нижних дыхательных путей, этиологического спектра при возможной ВИЧ-инфекции в зависимости от глубины иммуносупрессии. Ежегодно увеличивается поток ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализируемых в различные лечебно-профилактические учреждения по причине интеркуррентной патологии [5]. Расширяется круг специалистов, принимающих участие в оказании комплексной медицинской помощи данной категории больных, что требует от них постоянного повышения уровня знаний по вопросам клиники, диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции [3, 7]. Значительно уве личивается продолжительность жизни лиц на высокоактивной антиретровирусной терапии, что способствует увеличению резервуара инфекции. Доля умерших ВИЧ-инфицированных больных от заболеваний, не обусловленных данной инфекцией, возросла с 13,1% в эру до назначения антиретровирусной терапии (до 1996 г.), до 45,2% при ее активном использовании [10]. Цель исследования На основании клинических и лабораторно-инструментальных данных, материалов судебно-медицинских вскрытий провести анализ причин госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов, поступивших в клиники Военно-медицинской академия им. С.М.Кирова. Материал и методы Проведен ретроспективный описательный анализ 1665 историй болезни ВИЧ-инфицированных пациентов, поступивших на лечение в клиники ВМедА им. С.М.Кирова, и протоколов судебномедицинских вскрытий 20 умерших из данной категории больных. Клинический диагноз основной и сопутствующей патологии устанавливался по результатам стандартных анамнестических, клиниколабораторных и инструментальных обследований. Причины смерти определялись по посмертным клиническим и патоморфологическим эпикризам и соответствовали кодам МКБ-10. ВИЧ-инфекция прижизненно документировалась по результатам выявления специфических антител к ВИЧ-1/2 методом иммунофер-ментного анализа. Использовались тест-системы: Комби-тест-анти ВИЧ-1/2 (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск), Determine HIV-1/2 (Alere Medical, Япония), Genscreen ULTRO - HIV Ag-Ab (Bio-Rad, Франция), Vironostica HIV MIXT (Organon Texnika, Франция). Экспертная 38 «<Военно-медицинский журнал», 8’2014 оценка осуществлялась методом иммунного блотинга (NewLavBlot Bio-Rad, Франция). Результаты и обсуждение Значительный рост выявления больных ВИЧ-инфекцией среди поступающих на лечение в стационары различного профиля начался с 2000 г. [9, 10, 11]. Максимальные показатели выявления ВИЧ-инфекции в ВМедА им. С.М.Кирова отмечались в 2008 и 2010 г. - 3,8 и 3,9 на 1000 пролеченных больных соответственно. Эти показатели более чем в два раза превышали показатели выявляемости в 1995-2000 гг. (рис. 1). Начиная с 2003 г. среди ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в клиники ВМедА им. С.М.Ки-рова, стали регистрироваться случаи ВИЧ-инфекции с проявлениями вторичных заболеваний (рис. 2). Чаще всего выявлялись затяжные рецидивирующие гнойно-воспалительные заболевания и сепсис (37,5%), заболевания органов дыхания (14%), онкологические заболевания (12,5%) (рис. 3). ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Первый летальный случай ВИЧ-инфицированного больного был зарегистрирован в ВМедА им. С.М.Кирова в 2002 г. Среди умерших в клиниках академии за последние 10 лет ВИЧ-по-ложительных лиц было 15 мужчин и 5 женщин, что отражает общий характер распределения таких больных по гендерному признаку. Возраст пациентов колебался от 15 до 56 лет и составил в среднем 32,5+9,8 года. Распределение больных по возрасту: до 20 лет - 2 (10%); 21-30 лет - 6 (30%); 31-40 лет - 10 (50%); старше 50 лет - 2 (10%) больных. Эти данные соответствуют сведениям о преобладании лиц молодого возраста среди ВИЧ-инфицированных жителей России и Санкт-Петербурга [5]. Проанализированы частота и спектр не связанных с ВИЧ-инфекцией заболеваний в обследуемой группе по данным клинического обследования и результатам судебно-медицинского вскрытия. Данные представлены в табл. 1. Особого внимания заслуживает поражение бронхолегочного аппарата, т. к. патология легких, манифестирующая на РОССИЯ ■ Полиномиальный (Россия) ВМедА - - - Полиномиальный (ВМедА) у = -0,0023х4 + 0.0725Х3 - 0.7832Х2 + 3,4366х - 2,6051 R2 = 0,844 у = -ЗЕ-Обх6 + 0.0002Х5 - 0,005х4 + 0.0644Х3 - 0.4096Х2 + 1,1226х - 0,5845 R2 = 0,8058 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Рис. 1 Динамика выявления ВИЧ-инфекции в Российской Федерации и ВМедА им. С.М.Кирова в 1999-2011 гг. «Военно-медицинский журнал», 8’2014 39 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ-инфекцией или тяжелой соматической патологией (травмой, интоксикацией), часто определяет прогноз жизни для больного [1, 4, 11]. 100 С наибольшей частотой у ВИЧ-по-ложительных больных отмечалась патология печени (табл. 1), заболевания органов дыхания занимали второе место. При этом патология легких была прижизнен- Рис. 2. Динамика регистрации больных с манифестными проявлениями ВИЧ-инфекции в ВМедА им. С.М.Кирова Опоясывающий лишай Энцефаломиелит Поражения глаз Анемия Герпетическая инфекция Астено-вегетативный синдром Кандидоз трахеи, гортани, пищевода Гнойно-септические поражения сердечной мышцы Синдром нарушенного сознания Лимфаденопатия Онкологические заболевания Заболевания органов дыхания Рецидивирующие гнойно-воспалительные заболевания, сепсис 10 15 20 25 30 35 40 Рис. 3. Структура вторичных заболеваний у пациентов с манифестными проявлениями ВИЧ-инфекции 40. _ «(Военно-медицинский журнал», 8’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ но выявлена у 12 больных (60%), по секционным материалам - у 15 больных (75%). У 3 больных пневмония была диагностирована только при вскрытии. Судебно-медицинская экспертиза подтверждала диагноз пневмонии в 9 случаях на стадии макроскопического исследования и в 12 случаях - при проведении судебно-гистологического и бактериологического исследований трупного материала. Обращают на себя внимание сроки выявления патологических изменений в бронхолегочной системе у ВИЧ-инфицированных больных. Признаки гнойного эндобронхита при фибробронхоскопии, рентгенологические признаки инфильт-ративного туберкулеза легких в стадии распада и выраженного двустороннего пневмофиброза были выявлены в первые сутки поступления в стационар Таблица 1 Спектр не связанных с ВИЧ-инфекцией заболеваний по данным клинического обследования и результатам судебно-медицинского вскрытия Патология Клинический диагноз Секционный диагноз 1. Заболевания печени: - гепатит В; 1 1 - гепатит С; 15 15 - цирроз печени 3 3 2. Заболевания желудочно-кишечного тракта: - хронический гастрит, язвенная болезнь; 2 2 - хронический панкреатит, фиброз поджелудочной железы; 1 1 - хроническии колит 1 1 3. Заболевания сердечно-сосудистой системы: - ишемическая болезнь сердца (кардиосклероз атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз); 3 3 - эндокардит; 1 1 - миокардит; 2 2 - гипертоническая болезнь; 2 1 - церебральный атеросклероз 1 1 4. Менингоэнцефалит 1 1 5. Заболевания почек: - хронический пиелонефрит 2 2 6. Гинекологические заболевания: - фибромиома матки 1 1 7. Заболевания крови: - анемия, 6 6 - лимфопения; 3 3 - тромбоцитопения 2 2 8. Ожирение 3 3 9. Сепсис 9 10 10. Бронхолегочная патология : - гнойный бронхит; 1 1 - пневмония: в т. ч. с плевритом; 2 2 с бронхитом; 1 1 с пневмотораксом; 1 1 с сепсисом; 9 10 - туберкулез легких; 1 1 - выраженный пневмофиброз 1 1 «Военно-медицинский журнал», 8’2014 41 Таблица 2 Ассоциации микроорганизмов, выделенных из биологического материала ВИЧ-инфицированных больных с трахеобронхитом, пневмонией и сепсисом № п/п Биологический материал Трахеобронхиальное содержимое Кровь Секционный материал Ткань легкого 1 Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae 2 Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae 3 Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus 4 Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus 5 Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus 6 Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus 7 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter calcoaceticus 8 Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus 9 Enterococcus faecium, Candida albicans, Proteus vulgaris Enterococcus faecium, Proteus vulgaris ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ у 3 пациентов. Следовательно, у 15% обследованной группы имела место фоновая бронхолегочная патология. Клинические признаки пневмонии появились у 9 пациентов в сроки от 2 до 6 дней (в среднем на 2,6 день), их рентгенологическое подтверждение имело место у всех 9 больных. Пневмония носила госпитальный (аспирационный) характер, у всех больных в финале болезни она протекала на фоне искусственной вентиляции легких, что определяло особенности ее течения и, по-видимому, затрудняло своевременную диагностику. Тяжелое течение пневмонии у данных ВИЧ-инфицированных больных характеризовалось двухсторонним поражением легких, угнетением сознания различной степени и развитием септического процесса в 100% случаев, гнойно-деструктивным характером воспаления легочной ткани в сочетании с гемо-динамическими расстройствами и нарастающей анемией и лимфопенией (78%), появлением внелегочных очагов инфекции (44,4%), краткосрочной летальностью (средний койко-день составил 4,71). Среди больных с впервые установленной ВИЧ-инфекцией (11 человек) пневмония имела место в 4 случаях. В то же время у больных со стажем ВИЧ-инфицированности (9 человек) пневмония была диагностирована в 2 раза чаще. Туберкулез легких в стадии распада был выявлен у больного с длительностью ВИЧ-инфекции, составляющей 11 лет. Бактериологическое исследование трахеобронхиального содержимого, полученного при фибробронхоскопии 14 ВИЧ-инфицированных больных с пневмонией и трахеобронхитом, было проведено в 7 случаях. Наличие септического процесса у ВИЧ-инфицированных лиц с пневмонией было клинически диагностировано в 9 случаях (в 75% всех пневмоний и 45% всех больных), по данным вскрытия признаки сепсиса в стадии септицемии выявлены у 1 больного без пневмонии. Бактериологическое исследование биоматериала проводилось у 9 пациентов (табл. 2). Микрофлора биологического материала, полученного у больных обследуемой группы, типична для инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. При гистологическом исследовании секционного материала легочной ткани Pneumocystis jiroveci выявлено не было. Комплексных диагностических исследований на наличие пневмоцис-тоза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) не проводилось, хотя у пациентов с ослабленным иммунитетом данные возбудители являются вероятными этиологическими агентами как госпитальных пневмоний, так и специфических поражений легких при СПИДе. Частота сочетания пневмоцистной пневмонии с ЦМВИ доходит до 80- 100%, в этом случае вирусная инфекция угнетает гуморальный и клеточный иммунитет, усиливая агрессивность и вирулентность пневмоцист [6]. Средний койко-день у больных с сепсисом при наличии ВИЧ-инфекции составил 4,71+0,9 (в т. ч. у больных с ожогами - 3,4 дня), что значимо меньше, чем средний койко-день у пациентов, не отягощенных ВИЧ-инфицированием: в контрольной группе из 20 больных со сходной основной патологией в сочетании с признаками сепсиса без ВИЧ-инфици-рования койко-день составил 8,7+5,3 дня. Это косвенно может свидетельствовать о наличии у ВИЧ-инфицированных больных специфической иммуносупрессии [2]. Отсутствие сведений о факте и стаже ВИЧ-инфицированности у большинства поступающих в стационар больных лишает возможности своевременного изолирования их в отдельные палаты с целью минимизирования риска развития госпитальной инфекции, назначения адекватной комбинированной антибактериальной терапии с включением противогрибковых и антиретровирусных препаратов, что отражается на результатах лечения. В связи с этим представляется целесообразным оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии экспресс-тестами для определения антител к ВИЧ. «(Военно-медицинский журнал», 8’2014 43 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Принимая во внимание малые сроки пребывания ВИЧ-инфицированных больных в стационаре в связи с краткосрочной летальностью, раннее развитие госпитальных пневмоний и септических осложнений, а также отягощение имевшихся у них бронхолегочных заболеваний, можно утверждать, что ВИЧ-инфекция оказывает дополнительное отрицательное влияние на прогноз течения и исходов основной патологии, явившейся причиной госпитализации. В Ы В О Д ы 1. У 15% умерших ВИЧ-инфицированных больных заболевания бронхолегочной системы предшествовали моменту поступления в стационар. Бронхолегочная патология на госпитальном этапе прижизненно была диагностирована у 60% больных, на секции - у 75% умерших. В спектре бронхолегочных заболеваний преобладали пневмонии (80%). 2. Наиболее частой непосредственной причиной смерти данной категории больных (в 50% случаев) явилась легочно-сердечная недостаточность, развившаяся на фоне ранней госпитальной пневмонии, отличающейся двусторон-ностью воспалительного процесса, его гнойно-деструктивным характером, частым и ранним развитием сепсиса, появлением внелегочных очагов инфекции, наличием коматозного состояния, необходимостью проведения искусственной вентиляции легких, краткосрочной летальностью. 3. ВИЧ-инфекция ухудшает прогноз у больных, способствуя более раннему развитию госпитальных инфекций и обострению бронхолегочных заболеваний. 4. Для совершенствования методов лечения ВИЧ-инфицированных больных требуется продолжение сравнительных исследований характера течения основного заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и без нее.

Об авторах

С. Л Гришаев

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: grishaev_med@mail.ru
доцент, доктор медицинских наук, полковник медицинской службы

Н. В Шарова

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

кандидат медицинских наук

Э. В Моисеев

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Ю. И Буланьков

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: dr.bulankov@mail.ru
доцент, доктор медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке

Е. С Орлова

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: oes17@yandex.ru
кандидат медицинских наук

Список литературы

Дополнительные файлы