The use of perfused periosteal graft in the treatment of patient with atrophic pseudoarthrosis of the humerus

Abstract

Literature review devoted to the treatment of patients with pseudarthrosis of limbs, in which the most difficult are atrophic false joints is given. For the treatment of patients with described above pathology offered the option of atrophic false joint zone plastic by perfused periosteal graft, as demonstrated in clinical observation. Has been made the analysis of possible causes of the false joint formation.

Full Text

Замедленная консолидация и ложные суставы возникают у 0,5-27% больных чаще как осложнения лечения переломов костей. Особенностям лечения больных с гипертрофическими, атрофическими ложными суставами и неоартрозами посвящено большое количество работ. Наиболее сложными для лечения считают атрофические ложные суставы. Термин «некротические ложные суставы» был введен в клиническую практику после изучения осложнений лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Некротические ложные суставы характеризуются наличием асептического некроза концов отломков. Тяжелая механическая травма, разрушение мягких тканей и нарушение кровоснабжения отломков приводят не только к образованию ложного сустава, но и к некрозу концов отломков. На ангиограммах, выполненных больным с некротическими ложными суставами, отсутствовали разветвления сосудов в области ложного сустава и не прослеживались магистральные артерии. При оперативном вмешательстве обнаруживали, что некротические концы ложных суставов имели желтоватый цвет, были рыхлыми, сухими, их механическая прочность была уменьшена, при пересечении они не кровоточили, костномозговые полости были заполнены некротическими тканями. Оперативные вмешательства, в частности чрес-костная фиксация компрессионно-дистрак-ционными аппаратами, без иссечения концов отломков и чередование дистракции и компрессии не приводили к сращению. Это позволило считать некротические концы отломков неспособными к регенерации. Для лечения ложного сустава большеберцовой кости неогнестрельного происхождения с некротическими участками костной ткани размерами до 1,0 см выполняли резекцию участка малоберцовой кости на протяжении 1,5 см на уровне ложного сустава, декортикацию в месте планируемого расположения пластины, сохраняли межотломко-вые ткани, фиксировали отломки пластиной с овальными отверстиями, позволяющими создавать компрессию при нагрузке на конечность. В последние годы для лечения атрофических ложных суставов ненагружаемых сегментов применяют экономную резекцию концов отломков и остеосинтез пластинами в режиме межотломковой компрессии. Для лечения ложных суставов нагружаемых сегментов (бедренной и большеберцовой костей) чаще используют интрамедуллярные стержни с блокированием, предварительно рассверлив костномозговую полость. Вариант остеосинтеза и предложенной нами пластики зоны атрофического ложного сустава, кровоснабжаемыми надкостничными трансплантатами, иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Больная С., 65 лет, 23.10.2010 г. получила закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости со смещением отломков (по международной классификации ЛО/Р8І-12С1) - рис. 1, 2*. В одной из больниц города 27.10.2010 г. была выполнена операция - открытая репозиция, антеградный остеосинтез гвоздем с блокированием и дополнительная фиксация отломков серкляжными швами (рис. 3, 4). В послеоперационный период отмечены симптомы невропатии лучевого нерва, которые были купированы через 6 мес. В среднестатистические сроки сращения отломков не наступило. *Рисунки к статье помещены на с. 3 обложки. 23.05.2011 г. выполнено удаление интра-медуллярного стержня и серкляжей, аутопластика зоны перелома свободным костным трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости, реостеосинтез плечевой кости интрамедуллярным гвоздем «<Fiction» с рассверливанием костномозговой полости (рис. 5, 6). Спустя 6 мес консолидации перелома не отмечалось. 07.02.2012 г. удален проксимальный блокирующий винт, чрескост-ная фиксация отломков компрессионно-дистракционным аппаратом без удаления гвоздя из плечевой кости. Консолидации ложного сустава не наступило. Аппарат был демонтирован через 1,5 мес. Больная поступила в клинику военной травматологии и ортопедии 26.04.2013 г. через 3 года после травмы и длительного неэффективного лечения по поводу атрофического ложного сустава левой плечевой кости, фиксированного интрамедуллярным стержнем «Fiction», комбинированной контрактуры левого плечевого и локтевого суставов (рис. 7, 8). Возможными причинами неудовлетворительного результата первичного остеосинтеза считаем погрешности в технике операции: применение интрамедуллярного стержня в комбинации с накостными серкляжа-ми. Попытка улучшить положение отломков привела к повреждению основных источников кровоснабжения (периостального и энд-остального) и неэффективности последующих операций на почве нейрососудистых нарушений. После обследования в клинике было проведено ревизионное реконструктивновосстановительное оперативное вмешательство: удаление интрамедуллярного гвоздя, экономная (до 10 мм) резекция некротических концов отломков, ревизия, выделение из рубцов и транспозиция лучевого нерва, реостеосинтез плечевой кости пластиной, несвободная пластика надкостничными трансплантатами по предложенной методике. Из особенностей операции следует отметить массивные рубцы в области ложного сустава; концы отломков плечевой кости были тусклого белесого цвета, хрупкими, крошились, не кровоточили при пересечении. Остеосинтез был выполнен пластиной LCP на 8 винтах, достигнута межотломковая компрессия. Длина пластины и соответствующая плотность введения винтов (0,6) придали фиксации необходимую динамичность (рис. 9, 10). Техника несвободной надкостничной пластики заключается в следующем: фигурным разрезом по передневнутренней поверхности проксимального отломка пересечена и отслоена надкостница в месте прикре пления большой грудной мышцы, отступя 3,5 см от края отломка. Таким же разрезом по задненаружной поверхности дистального отломка пересечена и отслоена надкостница в месте прикрепления плечелучевой мышцы, отступя 3 см от края отломка. Сформированы трансплантаты надкостницы размерами 3,5x2 см с основанием 3 см на проксимальном отломке и размерами 2,5x2 см с основанием 2,5 см на дистальном. Отмечено кровотечение из краев трансплантатов. Надкостничный трансплантат проксимального отломка был повернут и перемещен к дистальному отломку, а надкостничный трансплантат дистального отломка - к проксимальному. Таким образом, кровоснабжаемыми трансплантатами была перекрыта область ложного сустава. Камбиальный слой надкостницы уложили на плечевую кость (рис. 11 - вид спереди, рис. 12 - вид сзади). Края трансплантатов были уложены под пластину и фиксированы к проксимальному и дистальному отломкам узловыми швами через отверстия пластины (рис. 13, 14): 1 - межотломковая линия; 2 - сформированный надкостничный трансплантат; 3 - межотломковая линия перекрыта надкостничным трансплантатом. В послеоперационный период рана зажила без осложнений. Иммобилизацию левой верхней конечности косыночной повязкой продолжали 4 нед. Осмотрена через 3 мес после операции. На рентгенограммах выявлено образование костной мозоли в области ложного сустава плечевой кости (рис. 15, 16). Функция левой конечности восстановилась полностью (рис. 17, 18, 19). В результате анализа лечения пострадавшей с некротическим ложным суставом плечевой кости можно констатировать, что неправильное планирование, нарушение техники и технологии при выполнении первичного остеосинтеза привели к формированию атрофического ложного сустава и значительно увеличили срок выздоровления. Выполненное в клинике военной травматологии и ортопедии ревизионное реконструктивно-восстановительное вмешательство позволило получить хороший результат лечения. Описана и проиллюстрирована техника применения кровоснабжаемого надкостничного трансплантата с целью стимуляции остеогенеза. Перспективным направлением в плане предупреждения ошибок внутреннего остеосинтеза является целенаправленное обучение травматологов-ортопедов современным технологиям первичного внутреннего остеосинтеза. «(Военно-медицинский журнал», 8’2014 51