Healthcare-associated infections. The current state of the problem

Full Text

Нижеследующий материал отражает некоторые новые моменты, прослеживающиеся в зарубежных научномедицинских публикациях за последние полтора года (январь 2013 - июнь 2014 г.) по проблеме инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Определение Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (ИСОМП), - это «местное или общее состояние, обусловленное отрицательной реакцией [организма] на присутствие в нем инфекционного агента (ов) или его токсина (ов), отсутствовавших на момент начала оказания медицинской помощи... и проявившееся не ранее третьего календарного дня от начала оказания медицинской помощи» [12]. Данное определение опубликовано в январе 2014 г. Сетью безопасности национального здравоохранения (National Healthcare Safety Network), являющейся службой Центров контроля болезней и профилактики1, специализирующейся 1 Centers for Disease Control and Prevention - головное подразделение Министерства здравоохранения США (Department of Health and Human Services) по вопросам инфекционных болезней и эпидемиологии, штаб-квартира г. Атланта, штат Джор джия. 48 «<Военно-медицинский журнал», 7’2014 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ Щ|) МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ I·“·] на сборе, анализе данных и своевременном информировании об ИСОМП правительства, медицинского сообщества и общественности США [15]. Это самое общее определение ИСОМП как феномена при его практическом использовании требует клинико-ситуационной конкретизации, методика которой разъясняется в 64-страничном комментарии вслед за определением [22]. Библиометрия Библиометрическое исследование по теме ИСОМП проведено с использованием фондов Национальной медицинской библиотеки США2 (NLM). Информационный поиск велся в базе данный NLM, известной под названием MEDLINE 3, с помощью поисковой системы PubMed 4. Выбор последней обусловлен тем, что данный поисковик, работая с одной из наиболее полный и авторитетный международный баз данный, в то же время является бесплатным и свободно доступным. Для большей наглядности использована простейшая методика идентификации публикаций по теме в виде поиска по фразе в заглавии или абстракте в модуле PubMed «Advanced Search». С этой целью в браузер поисковика вводилась ключевая фраза healthcare-associated infections в кавытках, а в меню поисковый полей (слева от браузера) выбиралось название Title/Abstract. Сравнивались три временный периода: 1 января 2013 г. - 15 июня 2014 г., пять лет назад (1 января 2008 г. - 15 июня 2009 г.) и десять лет назад (1 января 2003 г. - 15 июня 2004 г.). В результате вышвлено следующее количество публикаций (настоящее время/5 лет назад/10 лет назад): 253/94/12. 2 National Library of Medicine (NLM), штабквартира г. Бетесда, штат Мэриленд. Библиотека, наряду с 20 научно-исследовательскими институтами и 6 исследовательскими центрами входит в состав национальных институтов здоровья (National Institutes of Health), в свою очередь являющихся подразделением Министерства здравоохранения США (US Department of Health & Human Services). 3 Полное название: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, содержит информацию о более чем 23 млн научномедицинских публикаций из 5,5 тыс. журналов и книг, начиная с 1945 г. 4 Официальный сайт PubMed по ссылке [20]. Обнаруженная динамика роста количества публикаций свидетельствует как о высокой актуальности самой темы ИСОМП, так и об интенсивности ее разработки. Классификация О проблемах, связанных с классифицированием ИСОМП, свидетельствует метаанализ, проведенный группой португальских исследователей [5]. В уже упомянутом документе [22] американские специалисты предлагают классифицировать ИСОМП в трехмерном пространстве клинико-ситуационных сценариев с учетом (1) ведущей системы органов, (2) клинического диагноза и (3) выполненной процедуры/манипуляции. Все ИСОМП, удовлетворяющие вышеприведенному базовому определению, таким образом подразделяются на 14 категорий [22, Table 2, p. 17-6-17-8]. 1. Инфекции костей и суставов. 2. Инфекции кровотока (Bloodstream infection). 3. Инфекции центральной нервной системы. 4. Инфекции сердечно-сосудистой системы. 5. Инфекции ЛОР-органов и полости рта. 6. Инфекции системы пищеварения. 7. Инфекции нижних дыгхательнык путей, кроме пневмонии. 8. Пневмония. 9. Инфекции репродуктивного тракта. 10. Инфекции места хирургической операции (surgical site infection). 11. Инфекции кожи и мягких тканей. 12. Системные инфекции. 13. Инфекции мочевыводящих путей. 14. Инфекции, ассоциированные с использованием дыкательной аппаратуры. Далее каждая из перечисленных категорий в свою очередь подразделяется на субкатегории. Например, первая категория «Инфекции костей и суставов» делится на 4 субкатегории ИСОМП [22, Table 2, p. 17-7]. 1.1. Остеомиелиты. 1.2. Инфекции пространства межпозвонковый дисков (Disc space infection). 1.3. Инфекции суставов или суставный сумок. 1.4. Инфекции суставный протезов. 4 «<Военно-медицинский журнал», 7’2014 49 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ Каждая субкатегория имеет собственные строгие диагностические критерии. Например, субкатегория 1.1. «Остеомиелиты» как ИСОМП диагностируется, если выполняется хотя бы один из следующих критериев [22, p. 17-9]: 1) из пораженной патологическим процессом кости выделен возбудитель (и); 2) остеомиелит диагностирован в результате прямого наблюдения в ходе хирургической операции или при гисто-патологическом исследовании; 3) у больного имеется по меньшей мере два из следующих симптомов - (1) лихорадка выше 38 °С, местные (2) припухлость, (3) болезненность, (4) жар на ощупь, или (5) отделяемое из подозрительного на костную инфекцию места, а также; 4) по меньшей мере один из следующих признаков: (1) выделенный из крови возбудитель, (2) положительные антигенные тесты крови на H. influenzae, S. pneumoniae и др., (3) имиджинговые свидетельства инфекции, например, данные рентгеновского исследования, компьютерной томографии, радиоизотопной диагностики с галлием, технецием и др. Статистика Всеобъемлющих достоверных статистических данных о частоте возникновения ИСОМП пока нет. Последний доклад в журнале New England Journal of Medicine в номере от 27 марта 2014 г. уже упомянутых выше Центров контроля болезней и профилактики, посвящен ИСОМП в госпиталях США, указывает цифру 4% от всех госпитализированных [14]. Первая пятерка клинико-ситуационных сценариев ИСОМП включает пневмонию и инфекции места хирургической операции (по 21,8%), желудочно-кишечные инфекции (17,1%), инфекции мочевыводящих путей (12,9%), первичные инфекции кровотока (9,9%). Весь список из 13 категорий представлен в таблице 2 [14, p. 1204]. Первая пятерка наиболее часто выявляемых возбудителей выглядит следующим рядом: Clostridium difficile (12,1%), Staphylococcus aureus (10,7%), Klebsiella pneumoniae или Klebsiella oxytoca (9,9%), Escherichia coli (9,3%), Enterococcus species (8,7%, из них в половине случаев встречался Enterococcus faecalis). Полный список из 25 микроорганизмов см. в таблице 3 [14, p. 1205]. Заражение медицинского персонала от пациентов При освещении темы ИСОМП обычно рассматривается сценарий передачи инфекции пациенту. В то же время обратный процесс, т. е. заражение медицинских работников от пациентов, не является раритетом. По одной из недавних статистик (2013) в рядовой больнице в течение года 25% (!) персонала подвергались контакту с кровью и другими биологическими жидкостями больных в результате повреждения кожи или попадания брызг на слизистые оболочки. Наиболее часто экспозиции потенциально инфицированными субстанциями подвергаются медицинские сестры. Основными процедурами, несущими опасность экспозиции, являются накладывание швов и акушерско-гинекологические манипуляции. Важно, что большинство опасных событий случается с персоналом моложе 40 лет, что свидетельствует о том, что обучение рациональным методам работы и опыт играют важную роль в профилактике указанных выше эпизодов [18]. Наибольшую опасность представляют гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция, туберкулез и коронавирус. Подборку из 20 свободно доступных полнотекстовых публикаций с 1 января 2013 г. по 17 июня 2014 г. по данной теме см. по ссылке [13], фильтры доступности и даты публикаций в левом поле списка. Студенты-медики, по-видимому в силу своей неопытности, подвергаются опасным экспозициям более чем в 2 раза чаще штатного персонала медицинских учреждений. 56% студентов за время их учебы укалывались иглами в процессе забора крови или выполнения других процедур (медиана - 2 раза). Наибольшую опасность представлял гепатит В. Кроме соблюдения необходимых правил техники безопасности при проведении венепункций, важной мерой для профилактики гепатита считается обязательная вакцинация учащихся [17]. 50 «(Военно-медицинский журнал», 7’2014 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ Щ|) МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ I·“·] Профилактика Профилактические мероприятия в отношении ИСОМП не разработаны даже на самом базовом уровне. В подтверждение данного тезиса можно сослаться на проблему «сестринских халатов», обсуждавшуюся медицинской общественностью Великобритании весной 2014 г. В соответствии с действующими правилами медицинским сестрам в Великобритании разрешается стирать свою служебную одежду дома, в то время как исследования показывают, что бытовая стиральная машина не может должным образом ее дезинфицировать. Кроме того, в домашних условиях уже выстиранная одежда элементарно реконтаминирует-ся. Таким образом инфекция из больницы сначала заносится домой, а затем возвращается назад в больницу [16]. Контроль, на который возлагались и продолжают возлагаться большие надежды, на самом деле помогает мало. Во-первых, мониторирование соблюдения санитарно-гигиенических норм на современном уровне требует монтажа и эксплуатационного обслуживания сложной специальной аппаратуры, что считается неприемлемо дорогостоящим. Во-вторых, оказалось, что еще нет никаких научно обоснованных данных на ныне требуемом уровне доказательности о том, что те или иные профилактические мероприятия или контроль за их выполнением действительно окажутся эффективными в деле профилактики ИСОМП. В связи с этим признается целесообразным систематическое научное исследование проблемы профилактики ИСОМП. В майском номере за 2014 г. журнала «Инфекционный контроль и больничная эпидемиология» (Infection Control and Hospital Epidemiology) Американским обществом эпидемиологии здравоохранения (Society for Healthcare Epidemiology of America) представлена дорожная карта организации таких исследований [23]. Из других предпринимаемых в настоящее время в связи с вышеизложенным усилий заинтересованного сегмента международного медицинского сообщества выделим следующие три направления. 1. Организация клинических испытаний существующих и новых методов про «<Военно-медицинский журнал», 7’2014_ филактики с использованием дизайна доказательной медицины. Следует отметить, что в настоящее время уже ведется значительное число таких испытаний. Только на сайте международного регистра клинических испытаний ClinicalTrial. gov 5 по состоянию на 17 июня 2014 г. зарегистрировано 7 активных испытаний по теме ИСОМП [2]. Например, первое из зарегистрированных6 испытаний сравнивает эффективность использования мыла с хлоргексидином при купании больных в сравнении с обычным мылом. Можно обратить внимание читателей, что, несмотря на очевидный «нехайтек» темы, в исследовании участвуют крупнейшие медицинские учебные заведения и учреждения США, включая медицинский факультет Гарвардского университета и Калифорнийского университета в Ирвине, а также упоминавшееся выше ведущее правительственное противоэпидемио-логическое ведомство - Центры1 контроля болезней и профилактики США [3]. 2. Разработка методов профилактики по принципу «гарантированного эффекта». Суть дела поясняет следующий пример. Уборка помещений медицинского учреждения относится к числу фундаментальных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, в то же время на практике организацией уборки всегда грубо пренебрегали. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что повсеместно этот важнейший процесс доверен работникам, не имеющим медицинского образования (нередко иммигрантам) и наиболее низко оплачивается. Исследования показывают, что, даже если после уборки в помещении остается менее 1% жизнеспособных микроорганизмов, через 8 ч их количество возвращается к доуборочному уровню. В марте 2014 г. компанией Medizone (штат Калифорния, США) предложено специальное устройство под названием AsepticSure, обеспечивающее стерилизацию помещения и находящихся в нем предметов. Обеззараживание, включая и унич 5 Подразделение Министерства здравоохра нения США, официальный сайт и база данных свободно доступны. 6 Дата регистрации 12 февраля 2014 г., обнов ление 1 мая 2014 г. _ 51 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ тожение микобактерий туберкулеза, достигается озоном с добавлением малых доз паров перекиси водорода. Машина ставится посредине помещения, дверные и оконные щели заклеиваются специальной легко снимаемой лентой. Управление устройством дистанционное с помощью компьютера. Производительность более 110 м3 в течение 80-90 мин. К сожалению, устройство очень дорого - около 130 тыс. долларов [4]. 3. Всемерная пропаганда использования комплекса простых традиционных санитарно-гигиенических мероприятий. Нижеследующие мероприятия по профилактике ИСОМП взяты из рекомендаций Национального института здоровья и образцового оказания медицинской помощи 7. Последние свободно доступны на официальном сайте этого учреждения и обновлены в мае 2014 г. [19]. Весь комплекс профилактических мероприятий подразделяется на меры общие и специальные. К общим мерам относятся четыре: обеззараживание рук, средства личной защиты, контейнеры для использованных острых и режущих предметов, емкости для отходов. Специальные меры в свою очередь делятся в зависимости от вида процедуры/манипуляции (катетеризация мочевых путей, парентеральное питание, пункция/ катетеризация кровеносного сосуда и т. д.). Содержание и значение общих мер можно конкретизировать на примере обеззараживания рук на основе материала Всемирной организации здравоохранения от 2 мая 2014 г., посвященного всемирному Дню гигиены рук 8. Выделяется пять обстоятельств, требующих от медицинского персонала мытья рук: два до контакта (перед прикосновением к больному и перед стерильными и асептическими процедурами) и три после контакта (после контакта с биологическими жидкостями, после дотрагивания до больного, после соприкосновения с окружающими больного предметами). Отмечается, что мыть руки водой с мылом следует только при их видимом на глаз загрязнении, в остальных случаях следует пользоваться алкоголь- 7 National Institute for Health and Care Excel lence, штаб-квартира Лондон, Великобритания. 8 Hand Hygiene Day, отмечается 5 мая. содержащими растворами или гелями, антимикробные свойства которых выше, чем мыла с водой [7]. На сайте уже упоминавшегося международного регистра клинических испытаний Clinical Trial.gov по состоянию на 17 июня 2014 г. зарегистрировано 5 активных исследований эффективности различных методов соблюдения необходимой степени гигиены рук [1]. Также опубликован протокол [8], в соответствии с которым готовится проведение метаанализа действенности указанных выше методов контроля за чистотой рук персонала медицинских учреждений. Специализированные национальные организации Ниже приводятся краткие сведения о некоторых региональных и национальных организациях, как правительственных, так и общественных, которые специализируются по проблеме ИСОМП, и о которых не говорилось выше. Сведения о них практически полезны, т. к. открывают доступ к тематическим базам данных, спискам статей, руководящим документам и пр. 1. Страницы, посвященные ИСОМП, на сайте службы Общественное здоровье Англии (Public Health England), являющейся подразделением Министерства здравоохранения Великобритании (Department of Health of the United Kingdom Government), высокопрофессиональное наполнение, последнее обновление 12 июня 2014 г., доступ свободный по ссылке [9]. 2. Американское общество эпидемиологии здравоохранения 9. Используя собственный поисковик на титульной странице, можно получить доступ к содержательным публикациям по теме. Например, информационный запрос по ключевой фразе healthcare-associated infections показывает 280 документов (дата обращения: 17.06.2014), а тематический поиск в окне ниже10 открывает специализированную страницу ИСОМП, доступ свободный по ссылке [21]. 9 Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), штаб-квартира Арлингтон, штат Виргиния. 10 В открывающемся меню надо выбрать аббревиатуру HAI. 52 «(Военно-медицинский журнал», 7’2014 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ Щ|) МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ I·“·] 3. Страницы, посвященные ИСОМП, на сайте Министерства здравоохранения США Здоровый народ (Healthy People), свободно доступны по ссыике [10]. На сайте можно познакомиться с поучительной национальной статистикой, например, узнать, что ИСОМП ежегодно обходятся США в 25-31 млрд долларов, а исследования показывают, что строгое соблюдение уже известный мер позволяет сократить число ИСОМП на 70%; свободно доступен также национальный план профилактики ИСОМП. 4. Сеть наблюдения за ИСОМП и, на сайте Европейского центра профилактики болезней и контроля 12, ресурс и все его документы свободно доступны по ссыике [11]. Новые руководящие документы В приложении к январскому номеру за 2014 г. официального издания Общества инфекций в здравоохранении (Великобритания) Журнала больничных инфекций13 опубликованы Указания по профилактике ИСОМП14. Документ имеет статус национального руководства (Великобритания), подготовлен в соответствии с требованиями доказательной медицины, объем 70 с. в формате PDF, доступ свободный по ссыике [6]. Новая монография Для полноты освещения нельзя не отметить, что точно по данной теме в 2014 г. вышла в свет монография «Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. Контроль и биоциды» (Healthcare-associated Infection Control and Biocides). Достоинством книги является ее научнопрактическая направленность. В ее основу положены современные международные протоколы профилактики ИСОМП, дополненные основанными на личном 11 Healthcare-Associated Infections Surveillance Network (HAI-Net). 12 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), штаб-квартира г. Стокгольм, Швеция. 13 Journal of Hospital Infection, официальное издание британского Общества инфекций в здравоохранении (Healthcare Infection Society). 14 National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. опыте комментариями авторов. Подробно освещается профилактика ИСОМП в процессе всех практически важный аспектов медицинской деятельности, таких как манипуляции (пункция и катетеризация кровеносный сосудов, интубация трахеи, эндоскопия, зондовое питание, катетеризация мочевык путей, гемодиализ, биопсия и др.), процедуры (помыгвка больного, постановка клизмы, грелки, уход за глазами, полостью рта, недоношенными детьми и др.), рутинные госпитальные мероприятия (стерилизация инструментария, уборка помещения, утилизация медицинских отходов и др.), профилактика конкретный инфекций (туберкулез, золотистый стафилококк, менингококк и др.), организация медицинского контроля (работа госпитального комитета инфекционного контроля, протокол надзора за ИСОМП и др.). Первый автор монографии д-р Наджат Рашид (Najat Rashid), специалист в области клинической биохимии и молекулярной биологии, директор федеральный медицинских лабораторий Объединеннык Арабских Эмиратов, вытускница медицинского факультета ун-та Суррей (Великобритания), автор вышедшего в 2013 г. «Руководства по лабораторной безопасности». Монография выпущена издательством «Jaypee Brothers Medical Publishers», в книге 362 с., язык английский. Однозначно идентифицируется в сети по ISBN 9789351521976. Есть в наличии, цена 95 долларов. Заключение Учитывая быстрый рост научной активности по проблеме ИСОМП, нетрудно предвидеть существенный концептуальный прогресс в этой области в среднесрочной перспективе, например в ближайшие 5-10 лет. Однако также очевидно, что это не так много даст для повседневной практики. Такая «вилка» объясняется тем, что проблема ИСОМП не является чисто медицинской, а имеет существенные медико-социальный и медико-экономический векторы. Перманентный экономический и финансовый кризис на фоне прогрессирующей деградации национальный элит не позволит должным образом транслировать научные достижения в рутинную медицинскую деятельность. «(Военно-медицинский журнал», 7’2014 53 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ Литература

About the authors

V. N Bolekhan

A. S Golota

A. B Krassii

Email: ramzai2002@mail.ru

D. V Razumova

T. N Suborova

References

Supplementary files