Обоснование и поиск индикаторов здоровья населения и военнослужащих

Полный текст

О состоянии здоровья молодежи в Российской Федерации можно судить _ 19 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ по общему показателю годности к военной службе (суммарная доля годных к военной службе и годных к военной службе с незначительными ограничениями) граждан РФ, прибывающих ежегодно на призывные комиссии. Этот показатель, к сожалению, с каждым годом становится ниже [15]. Так, согласно Концепции федеральной системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе на период до 2020 г., доля граждан, годных к военной службе без каких-либо ограничений, составила в 2009 г. 51%, а годных к ^ военной службе с не- 800 ч значительными ограничениями - 49% общего числа граждан, 78о призванных на военную службу [16]. Ухудшение состояния здоровья прослеживается и у взрослого населения страны. Так, общая заболеваемость населения РФ с 2000 по 2012 г. имеет 730 четкую тенденцию к увеличению - рис. 1 [24]. При этом в ана- 7ю - лизируемый период и военнослужащих могут быть обусловлены повышением качества выявления и регистрации заболеваний с одной стороны, и в тоже время возможно низкой эффективностью профилактических мероприятий - с другой. В целях повышения эффективности профилактической работы в здравоохранении органами управления страны был разработан и внедрен целый ряд важных концепций и проектов в области охраны здоровья граждан. В ходе реализации положений приоритетного национально- 770 740 720 £ охват взрослого населения РФ профилактическими осмотрами рис. 1. Динамика общей заболеваемости населения РФ, %о увеличивался (рис. 2), а такой показатель, ^ _ как «численность врачей на 10 000 населе- 95 ния», характеризующий обеспеченность населения врачами, 94 практически не изменялся [24]. 93 По данным ряда исследований, в Во- 92 оружейных Силах также отмечается тенден- ^ ция ухудшения показателей, характеризую щих здоровье военнослужащих [6, 10]. Негативные из- 90 + N менения в состоянии Рис. 2. Охват профилактическими осмотрами населения РФ здоровья граждан РФ (от подлежащего осмотрам), % 20 «(Военно-медицинский журнал», 9’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ го проекта «Здоровье», «Концепции развития здравоохранения до 2020 года», Государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» наметилась положительная динамика в изменении демографических показателей населения. Так, по данным Росстата [24], в 2013 г. в стране родилось 1895 тыс. детей, число умерших составило 1871 тыс. человек, продолжительность предстоящей жизни населения превысила 70 лет, впервые был отмечен рост численности населения. Все эти показатели в целом говорят об успешной реализации политики государства в области здравоохранения. В официально публикуемых статистических данных, подготавливаемых ежегодно службой государственной статистики, содержатся такие показатели общественного здоровья, как заболеваемость, смертность, продолжительность предстоящей жизни, рождаемость и др. На их основе, по нашему мнению, затруднительно оценить индивидуальное здоровье каждого человека, тем более провести анализ динамики его изменения. В связи с этим положительная динамика медико-демографических показателей не может однозначно означать улучшение состояния здоровья населения, а лишь отражает в основном лечебно-профилактическую деятельность медицинских организаций, число зарегистрированных случаев заболеваний, а также уровень смертности и рождаемости. Безусловно, руководством страны были предприняты значительные усилия при внедрении мероприятий по охране и укреплению здоровья населения. Тем не менее их реализация представляется недостаточно эффективной. Так, например, в 2011 г. по сравнению с 2010 г., объемы высокотехнологичной помощи увеличились на 20%, операций экстракорпорального оплодотворения - в 2,2 раза. По мнению ряда авторов [18] это свидетельствует о недостаточном удовлетворении спроса на данные услуги, что указывает не на улучшение индивидуального здоровья населения, а на рост потребности в конкретных услугах медицинских организаций. «(Военно-медицинский журнал», 9’2014_ Одним из действенных механизмов предотвращения появления и развития заболеваний, на наш взгляд, можно считать широкое внедрение центров здоровья, проведение ежегодной диспансеризации с применением современных диагностических технологий. Известен также тот факт, что здравоохранение способно повлиять лишь на 8-12% здоровья населения. Это означает, что с увеличением охвата населения специализированной медицинской помощью при самой идеально отлаженной системе здравоохранения региона показатели общественного здоровья населения конкретной территории улучшатся не более чем на 8-12%. В связи с этим, по нашему мнению, при сохранении темпов роста объемов медицинской помощи больше внимания необходимо уделять качеству и образу жизни населения, особенно в зонах с неблагоприятными факторами внешней среды, низкими демографическими показателями, высокими показателями деятельности медицинских организаций. При этом основной упор необходимо делать на оценке индивидуального здоровья, реализуя парадигму охраны здоровья здорового человека взамен сложившейся в последнее время болезнецентристской направленности здравоохранения. Одним из сложных вопросов при реализации данного направления является выбор действительно эффективных индикаторов состояния индивидуального здоровья, пригодных для индивидуального мониторинга здоровья различных групп, в т. ч. военнослужащих [5, 23]. Кроме того, такие индикаторы, на наш взгляд, должны обладать достаточной простотой их получения, обработки и анализа, в т. ч. дистанционного, иметь низкую ресурсоемкость и возможность широкого применения. Их использование особенно актуально для реализации мероприятий социально-гигиенического мониторинга [19]. В практике современной медицины используются различные методики регистрации показателей, характеризующих индивидуальное здоровье, многие из которых (показателей) декларируются как интегральные и достаточно обоснован_ 21 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ ные, кроме того для оценки состояния здоровья предлагаются к использованию и комплексные подходы анализа показателей заболеваемости, госпитализации, трудопотерь, увольняемости и смертности [6, 21]. Целью настоящей статьи явилась назревшая необходимость в сравнении используемых в современной медицинской практике показателей оценки здоровья населения и методов их получения и поиске наиболее оптимальных индикаторов здоровья населения для государственного мониторинга за состоянием здоровья различных групп населения. Для анализа методологии оценки здоровья различных групп населения, существующей в настоящее время на уровне министерств и ведомств, мы проанализировали основные статистические отчетные формы, представляемые медицинскими организациями в соответствующие органы управления здравоохранением. Так, например, в трех министерствах РФ применяются следующие основные показатели оценки состояния здоровья соответствующих контингентов. В Министерстве внутренних дел РФ: распределение по группам диспансерного учета («здоровые» и «практически здоровые»); заболеваемость (%о); первичный выход на инвалидность (%о); число дней временной утраты трудоспособности (ВУТ) на 100 человек; летальность (%о); средняя продолжительность ВУТ (в днях); средняя длительность лечения больных в стационаре (в днях); среднегодовая занятость койки в стационаре (в днях). В Министерстве обороны РФ: процент отнесенных к группам состояния здоровья (1, 2, 3); заболеваемость (%о); уровень госпитализации (%о); число дней трудопотерь, летальность (%о). В Минздраве России: сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации; смертность (%о); сведения о деятельности стационара; сведения о медицинских и фармацевтических работниках; сведения о медицинской организации; сведе ния о сети и деятельности медицинских организаций. Все представляемые в статистических отчетах данные отражают состояние здоровья соответствующего контингента с точки зрения морбидности или показателей деятельности медицинских организаций. При этом в таких отчетах отсутствуют какие-либо специфические индикаторы для оценки непосредственно здоровья. Учитывая большое число определений термина «здоровье» в научной литературе, в т. ч. официально закрепленное Всемирной организацией здравоохранения, выделяющее в качестве главных критериев физическое, духовное и социальное благополучие человека при отсутствии болезней, мы считаем, что термин «здоровье» с точки зрения его оценки важно определять еще и как состояние оптимума адаптации человека к окружающей его среде в определенное время и определенном месте. В аспекте такого подхода оценивание здоровья человека или группы людей с точки зрения морбидности и летальности, по меньшей мере, некорректно. Следует искать новые критерии или индикаторы личного здоровья человека, которые могли бы максимально близко отражать уровень адаптации (от оптимума до срыва) организма человека к окружающей его природной, духовной и социальной среде. В доступной литературе и нормативных документах можно встретить достаточное количество официально признанных методов и методик, которые в том или ином виде используются в медицинских и других организациях в качестве скрининговых для оценки состояния здоровья на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях. Прямыми показателями здоровья, характеризующими структуру, функцию и адаптацию организма человека, традиционно считаются показатели физического развития, функционального состояния, нервно-психического статуса и адаптационных возможностей [2, 8, 9, 18]. Для регистрации показателей физического развития широко используются следующие методы: антропометрические 22 «(Военно-медицинский журнал», 9’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ (соматометрические), антропоскопичес-кие, физиометрические [18]. Оценку показателей нервно-психического статуса проводят с использованием различного рода тестовых программ, анкет и заданий, изучения анамнеза. Показатели адаптационных возможностей, как правило, регистрируют с помощью функциональных нагрузочных проб [2, 9]. Кроме перечисленных показателей и методов существуют рекомендации по изучению статуса питания для оценки адаптационных возможностей (для дифференциальной диагностики степени статуса питания используются соматометрические, клинические, биохимические, иммунологические, функциональные, диетологические и другие показатели) [4]. Большинство показателей, регистрируемых указанными методами, не могут считаться интегральными для оценки состояния здоровья, а являются скорее узкоспецифичными и для итоговой оценки состояния здоровья должны использоваться совместно с другими. Однако существует мнение, что некоторые методы оценки адаптационных резервов, например, основанные на регистрации различных показателей (сопротивление, потенциалы, температура и др.) в биологически активных точках, можно считать интегральными при оценке состояния здоровья [11, 12]. Данное диагностическое направление основано на современном научном синтезе представлений об электромагнитном гомеостазе и древневосточном учении о «жизненной энергии» и ее «циркуляции» в организме человека. К сожалению, в настоящее время методы реализации такого подхода к оценке адаптации находятся лишь в стадии разработок. По мнению ряда авторов, интегральными при оценке состояния здоровья можно считать методы исследования пульса, в частности - анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [22]. Здесь тоже уместно подчеркнуть связь данного метода с известной с древности пульсовой диагностикой с точки зрения ин-тегральности получаемой таким путем информации. Результаты разработки это «Воежо-медицинский журнал», 9’2014_ го направления диагностики как метода оценки уровня адаптации на данном этапе исследований оказались, на наш взгляд, наиболее перспективными. К настоящему времени в целом ряде работ показана эффективность применения указанных методов для оценки состояния здоровья различных групп населения (спортсмены, космонавты, военнослужащие, гражданский персонал с вредными условиями работы и др.) [1, 2, 7, 10, 13]. Указанные выше методы и методики регистрации показателей, характеризующих те или иные свойства организма человека, имеют неодинаковую себестоимость применения с точки зрения как финансовых, так и временных, а ткже человеческих ресурсов. Проведение антропометрических исследований, например, требует не менее 10 мин времени при участии не менее чем двух исследователей [17]. Методики исследования показателей нервнопсихического состояния требуют серьезных временных затрат на заполнение и обработку тестовых заданий (анкет). Проведение нагрузочных проб также занимает немало времени у исследователя и испытуемого (более 10 мин) [16]. Вместе с тем основными критериями выбора методов проведения скрининговых исследований больших групп населения наряду с достоверностью, чувствительностью и специфичностью должны являться временные и финансовые. По данным ряда авторов [1, 1, 14, 25] время проведения исследования ВСР занимает не более 5 мин при участии одного исследователя. При этом средняя стоимость оборудования, имеющего разрешение Минздрава России на применение в диагностических целях, предлагаемого сегодня в различных специализированных магазинах, не превышает 200 тыс. руб. с учетом персонального компьютера, входящего в комплект поставки. Существуют различные запатентованные способы и методы оценки ВСР, реализованные в соответствующих аппаратно-программных комплексах (АПК), например, «Кардиовизор», «Омега-М», «Динамика-100», «Варикард», «Экосан- _ 23 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ 2007» и др., позволяющие одномоментное проведение исследования ВСР от одного до нескольких человек. Необходимо отметить одно из преимущественных качеств указанных АПК - возможность регистрации и визуализации электрокардиограммы в момент исследования, что позволяет проводить дополнительную экспресс-диагностику социально-значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющихся на протяжении вот уже многих лет основной причиной смерти во всем мире [20]. По нашему мнению, показатели, получаемые методами оценки ВСР, могут служить реальными индикаторами состояния здоровья и должны применяться врачом первичного звена в первую очередь. При этом при профилактических осмотрах и диспансеризации на начальном этапе внедрения методик необходимо продолжить выполнение стандартных объемов инструментальных исследований, а по мере накопления интегральной базы данных с показателями здоровья конкретных лиц рекомендовать их выполнение только при отклонении указанных индикаторов от нормы, либо по возрастным, половым, профессиональным и другим показаниям. Опыт применения методов оценки ВСР [3, 7, 14, 19, 26] позволяет сделать вывод о том, что внедрение интегральных показателей здоровья при диспансеризации и профилактических осмотрах и организации социальногигиенического мониторинга с медикоэкономических позиций могло бы быть достаточно обоснованным управленческим решением. Таким образом, проведенное сравнительно-аналитическое исследование методов и показателей оценки здоровья населения показало, что для целей мониторинга индивидуального здоровья и здоровья различных групп населения целесообразно использование интегральных индикаторов здоровья, получаемых методами оценки ВСР. Дальнейшая обработка получаемых индикаторов вместе с медико-демографическими показателями, применяемыми в настоящее время в качестве индикаторов общественного здоровья, позволит получить комплексные показатели здоровья населения, включающие индивидуальное здоровье каждого гражданина. Использование таких методов при проведении профилактических осмотров и диспансеризации населения и военнослужащих будет способствовать раннему выявлению срыва адаптации, отклонений физиологических показателей от нормы. При этом дальнейшее своевременное назначение и строгое соблюдение врачебных оздоровительных или диагностических предписаний в ближайшей перспективе может улучшить показатели общественного здоровья соответствующих контингентов. Кроме того, внедрение методов оценки ВСР в будущем позволит частично заменить многие традиционные лабораторно-инструментальные исследования, проводимые при диспансеризации и профилактических осмотрах заведомо здоровым людям.

Об авторах

Вл. В Закурдаев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: 2142398@mail.ru
кандидат медицинских наук, майор внутренней службы

М. В Резванцев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: 9506793@mail.ru
доцент, полковник медицинской службы

Список литературы

Дополнительные файлы