Состояние диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции в военных лечебнопрофилактических учреждениях и задачи подготовки медицинского персонала по этой проблеме
- Авторы: Волжанин В.М1, Буланьков Ю.И1, Болехан В.Н1, Василъее В.В1, Орлова Е.С1
-
Учреждения:
- Выпуск: Том 330, № 6 (2009)
- Страницы: 13-18
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/0026-9050/article/view/74847
- DOI: https://doi.org/10.17816/RMMJ74847
- ID: 74847
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
В ближайшие годы ожидается увеличение количества больных с манифестными формами ВИЧ-инфекции, обусловленное прогрессированием заболевания у лиц, инфицированных в период наиболее активного распространения этого вируса (1999-2003 гг.). Особенности течения, разнообразие клинических проявлений и неблагоприятный прогноз даже при адекватной терапии диктуют настоятельную необходимость твердых знаний врачей, в т. ч. военных, по вопросам диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции [1]. Это особенно актуально для лечебно-профилактических учреждений армии и флота, которые участвуют в оказании медицинской помощи гражданскому населению [4]. Анализ материалов лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в одном из крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждений (МЛПУ) за 2001-2007 гг. показал, что при относительно стабильном общем числе скрининговых исследований (около 40 000 в год) доля исследований на ВИЧ-инфекцию «по клиническим показаниям» (эпидемиологический код 113) составила менее 0,5%, при этом исследований по эпидемиологическому коду 118 («прочие») было 72-85% (см. рисунок). Эффективность «тотального» обследования оказалась крайне низкой. В 2007 г. при обследовании амбулаторных и стационарных больных было выполнено 37 444 исследования, в результате чего выявлено 155 (0,41%) боль ных ВИЧ-инфекцией. Из них по «клиническим показаниям» обследовано 1508 человек, выявлено 40 ВИЧ-инфицированных (2,6%), по коду 118 («прочие») - 27 198 человек, выявлено 28 ВИЧ-инфицированных (0,1%). Это соотношение прослеживается на протяжении всего анализируемого периода [2]. Такая диспропорция при обследовании по отмеченным показаниям свидетельствует как о недостаточном уровне клинической диагностики ВИЧ-инфекции в ЛПУ, так и об укоренившейся порочной практике обследования всех поступающих в стационар, ведущей к необоснованным экономическим тратам [1]. Так, при средней стоимости реактивов для одного исследования на ВИЧ-инфекцию в 10 рублей (в 2007 г. - 12,25 руб.) затраты на выявление в ЛПУ одного больного среди обследованных по клиническим показаниям составили 377 руб., а среди «прочих» в 25 раз больше - 9713 руб. Федеральным законодательством и документами Минобороны обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию предусмотрено только для конкретных категорий граждан [3, 5-8]. При скрининговой диагностике на ВИЧ-инфекцию в лабораториях инфекционной иммунологии Минобороны РФ около 70% (более 300 тыс.) исследований осуществляется без достаточного обоснования (по коду 118). При полной себестоимости исследования 25-30 руб. ежегодно без адекватного обоснования расходуется 10 млн руб. «Военно-медицинский журнал», 6’2009 13 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Структура скрининговых исследований на ВИЧ-инфекцию в многопрофильном лечебном учреждении Анализ более 700 историй болезни ВИЧ-инфицированных военнослужащих показал, что у У3 из них единственным показанием для серологического исследования явился факт госпитализации в ЛПУ МО. Записи лечащих врачей в 282 историях болезни (около 40%) несли информацию, свидетельствующую о наличии у больных признаков вторичного иммунодефицита, что могло рассматриваться как «клинические показания» и послужить причиной для обследования на ВИЧ-инфекцию. Наиболее часто недооценивались такие симптомы и синдромы, как длительный субфебрилитет, значительное снижение массы тела, периодическое увеличение лимфатических узлов, часто рецидивирующие герпетические и гнойные поражения кожи и слизистых оболочек. В группе обследованных «по клиническим показаниям» большинство исследований выполнено с нарушением порядка их проведения (в истории болезни не оформляется добровольное согласие пациента и не соблюдается методика дои послетестового консультирования). Недостаточные знания медицинского персонала по вопросам оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией и профилактики профессионального заражения гемоконтактными инфекциями подтверждаются также результатами анонимного анкетирования 193 медицинских работников одиннадцати клинических подразделений МЛПУ. В подразделениях хирургического профиля опрошены 118, терапевтического профиля - 75 человек, 57,5% сотрудников клинических подразделений имели стаж работы по специальности более 10 лет. Правильно назвали показания для обязательного обследования на ВИЧ 60,2% работников хирургических и 62,7% терапевтических подразделений. Как достаточный оценили уровень своих знаний по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции соответственно 56,8 и 61,3% опрошенных. Такая ситуация может негативно влиять на качество медицинской помощи 14 «Воєнно-медицинский журнал», 6’2009 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ больным и должна рассматриваться как потенциально опасная для внутригоспи-тального распространения ВИЧ-инфекции, включая профессиональное заражение. В процессе кризисного консультирования более 750 больных ВИЧ-инфекцией, выявленных во время лечения в МЛПУ, установлено, что более половины из них знали о своем ВИЧ-позитив-ном статусе до госпитализации, но не сообщили об этом лечащим врачам. В данном МЛПУ имеется большой практический опыт по различным аспектам противодействия ВИЧ-инфекции (пролечено более 750 ВИЧ-инфицированных, проведен курс экстренной химиопрофилактики 13 медицинским работникам, имевшим риск профессионального заражения ВИЧ-инфекцией), но этот опыт не закрепляется в коллективах в виде систематизированных знаний и не распространяется на весь медицинский персонал клинического подразделения. Анализ системы преподавания вопросов ВИЧ/СПИДа в ведущем военномедицинском вузе - Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова показал, что изучению данной проблемы уделяется недостаточное внимание, особенно на этапе начальной подготовки. Так, в соответствии с учебными программами в течение 6 лет обучения на факультетах подготовки врачей изучению вопросов ВИЧ-инфекции отводится только 9 учебных часов. В преподавании участвуют 4 кафедры (микробиологии, общей и военной эпидемиологии, инфекционных болезней, кожных болезней), но с середины 5-го курса до окончания обучения эти вопросы не находят отражения в тематике занятий кафедр. Более того, на государственных аттестационных испытаниях также не уделяется достаточного внимания оценке уровня знаний выпускников по данной проблеме. Изучение вопросов ВИЧ-инфекции в интернатуре проводится преимущественно на кафедре инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний), основной формой обучения является лекция в объеме двух академических часов. При подготовке по специальности «Социальная гигиена и организация госсан ««Военно-медицинский журнал», 6’2009_ эпидслужбы» на проблему актуальных гемотрансмиссивных инфекций (не только ВИЧ-инфекции) предусмотрено 10 ч учебных занятий, из которых 8 отведены кафедре общей и военной эпидемиологии. При обучении по хирургическим специальностям изучение вопроса ВИЧ-инфекции не предусмотрено, хотя эти специальности предполагают прямые контакты врача с ВИЧ-инфицированными пациентами и потенциально инфицированными биологическими материалами. Таким образом, в течение 7 лет слушателям для изучения вопросов ВИЧ/ СПИДа отводится от 9 до 19 учебных часов в зависимости от специальности. Из-за дефицита учебного времени наименьшее внимание обращается на вопросы организации обследования, а антиретровирусная терапия (АРТ) вообще не попадает в поле зрения преподавателей. На факультете руководящего медицинского состава максимальный объем времени для изучения ВИЧ-инфекции предусмотрен при специализации «Организация терапевтической помощи», «Организация хирургической помощи», «Управление медицинским имуществом и техникой» (10-12 учебных часов). По всем специальностям преподавание осуществляется кафедрой общей и военной эпидемиологии и только по специальности «Организация терапевтической помощи» 2 ч занятий (лекция) запланировано на кафедре инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний). Обучение слушателей в клинической ординатуре проводится почти по 30 специальностям. Наибольший объем преподавания предусмотрен по специальностям «Клиническая лабораторная диагностика», «Военная эпидемиология», «Микробиология», «Трансфузиология», «Инфекционные болезни». Но по 13 специальностям преподавание вопросов ВИЧ-инфекции не отражено в программах и тематических планах кафедр, в т. ч. хирургического профиля. Факультет послевузовского и дополнительного образования предназначен для проведения последипломного краткосрочного усовершенствования, отвечающего запросам военного здравоохране- _ 15 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ ния. Общий объем преподавания вопросов ВИЧ/СПИДа на всех циклах факультета составляет 124 ч. Представленные данные свидетельствуют о том, что основная часть подготовки по указанным вопросам приходится на послевузовские формы обучения. Подобный подход не вполне соответствует сложившейся неблагополучной эпидемической ситуации. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, уже к 2010 г. в стране будет насчитываться не менее 100 тыс. больных с клинически выраженными проявлениями ВИЧ-инфекции. Еще несколько миллионов россиян будут вовлечены в эту проблему (родственники, медицинские работники и т. д.). Это потребует конкретных знаний о ВИЧ/СПИДе от врача (в т. ч. военного) уже с первых шагов его практической деятельности. С целью устранения имеющихся недостатков нами разработано учебно-методическое пособие для преподавателей, ординаторов и слушателей академии. При его создании исходили из того, что изучение рассматриваемой проблемы не должно ограничиваться преподаванием на кафедрах микробиологии, эпидемиологии, клинической биохимии, лабораторной диагностики и инфекционных болезней. Обучение должно быть «сквозным» (с первого курса до последнего и в период каждого усовершенствования), при участии большинства кафедр, быть дифференцированным с учетом тематики цикла и уровня подготовки обучающихся. В результате реализации предложенного методического подхода выпускники должны обладать набором знаний, навыков и умений, позволяющих определять показания к обследованию на ВИЧ-инфекцию и порядок освидетельствования на ее наличие, проводить начальные противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции, включая экстренную химиопрофилактику, организовывать и эффективно осуществлять профилактическую работу в части и ЛПУ. В основу организационно-методических рекомендаций по изучению данной темы положена междисциплинарная структурно-логическая схема преподава ния вопросов ВИЧ-инфекции. Она состоит из перечня вопросов, рекомендуемых к изучению, распределения изучаемых вопросов по профилям циклов обучения, уровню усвоения, видам учебных занятий, объема учебного времени, перечня частных вопросов, рекомендуемых к изучению в рамках основной темы (см. таблицу). Приводим вопросы ВИЧ-инфекции, рекомендуемые к изучению. 1. История открытия и распространение ВИЧ-инфекции. 2. Характеристика возбудителя. 3. Механизмы и факторы распространения, профилактика ВИЧ-инфекции (в т. ч. в воинских коллективах). 4. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. 5. Поражения органов и систем при ВИЧ-инфекции. 6. Показания для обследования на ВИЧ. 7. Дотестовое и послетестовое консультирование при обследовании на ВИЧ. 8. Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. 9. Методы лабораторной диагностики ВИЧ-индикаторных (оппортунистических) заболеваний. 10. Методы инструментальной диагностики ВИЧ-индикаторных заболеваний. 11. Методы оценки иммунного статуса больных ВИЧ-инфекцией. 12. Интерпретация результатов оценки иммунного статуса у ВИЧ-инфицированного. 13. Принципы терапии ВИЧ-инфекции. 14. Противовирусные препараты и назначение начальной АРТ. 15. Лечение оппортунистических инфекций. 16. Особенности профильной патологии у ВИЧ-инфицированных. 17. Организация и проведение военно-врачебной экспертизы и диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими. 18. Экстренная профилактика профессионального заражения. 19. Организация эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции в воинской части. 16 ««Военно-медицинский журнал», 6’2009 Распределение рекомендуемых к изучению вопросов ВИЧ-инфекции по профилям циклов обучения, уровню усвоения, видам учебных занятий, отводимому учебному времени ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ В перечне частных вопросов, рекомендуемых к изучению в рамках основной темы занятия, предлагается, не меняя основной темы, остановиться и на смежных аспектах ВИЧ-инфекции. Например, при изучении основной темы «Пневмонии» рекомендуется рассмотреть такие вопросы, как «Этиология пневмоний у больных ВИЧ-инфекцией. Пнев-моцистная пневмония», «Особенности лечения пневмоний у больных ВИЧ-инфекцией», «Рецидивирующие поражения дыхательных путей как признак ВИЧ-инфекции и показания для обследования на ВИЧ-инфекцию». В программе подготовки по терапевтическим и хирургическим специальностям, дерматовенерологии, лучевой и УЗ-диагностике рекомендуется предусмотреть чтение разделов лекций, посвященных особенностям диагностики ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний на госпитальном этапе с учетом современных возможностей. Врачи-специалисты должны усвоить показания к проведению обследования на ВИЧ-инфекцию, методику доте-стового и послетестового консультирования, интерпретацию результатов лабораторной диагностики. При проведении практических занятий, семинаров целесообразно предусмотреть изучение вопросов профилактики профессионального заражения и экстренной химиопрофилактики, на конкретных примерах разобрать порядок действий лечащего врача при выявлении больного ВИЧ-инфекцией среди различных контингентов пациентов (военнослужащие, гражданские лица). Для врачей-лаборантов (циклы лабораторной диагностики и паразитологии) наибольшее значение имеет знание современных методов диагностики ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний (выявление специфических антигенов и антител, генотипической резистентности ВИЧ к препаратам АРТ, идентификация возбудителей паразитозов), а также методов оценки иммунного статуса больных. Врачи-инфекционисты, обучающиеся на циклах кафедры инфекционных болезней, изучают тему в полном объеме, включая участие в клинических разборах больных ВИЧ-инфекцией. 2 «Военно-медицинский журнал», 6’2009_ 17 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Для врачей профилактического профиля рекомендуется углубленное изучение вопросов эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в стране, воинских частях и военных лечебно-профилактических учреждениях, методики обследования очага ВИЧ-инфекции, организации экстренной химиопрофилактики профессионального заражения медицинских работников, разработки мероприятий по гигиеническому воспитанию и обучению военнослужащих. Перечень рекомендованных к изучению вопросов может использоваться для подготовки лекций и методических разработок для практических занятий со слушателями в зависимости от их специализации. При этом основной акцент в процессе изложения и контроля усвоения учебного материала должен делаться на вопросы из разделов «Уметь» и «Знать». Сведения из раздела «Иметь представление» слушатель может получить в ходе усвоения лекционного материала (причем не обязательно в рамках тематической лекции, а с учетом содержания всего лекционного курса) или при самостоятельной подготовке. Изучение вопросов из разделов «Уметь» и «Знать» желательно включать в тематические планы практических занятий и семинаров. Вопросы из раздела «Уметь» целесообразно включать в тестовые контрольные задания и экзамены по специальности. Во втором разделе пособия представлена справочная информация по каждому из рекомендованных к изучению вопросов, приводится перечень литературы для самостоятельного углубленного изучения (руководящие документы Мин-здравсоцразвития РФ, Минобороны РФ, международные клинические протоколы). По объективным причинам процесс изменения и перераспределения учебного времени в вузе сложен и недостаточно оперативен, поскольку требует изменений государственных образовательных стандартов по специальностям. В этих условиях обсуждение и реализация предложенной методики совершенствования преподавания вопросов ВИЧ/СПИДа в военно-медицинских вузах поможет быстрее и с меньшими организационными изменениями (в рамках компетенции вуза и кафедры) повысить уровень подготовки медицинских специалистов по актуальной проблеме, а использование данного методического пособия - способствовать систематизации и преемственности преподавания. ЛитератураОб авторах
В. М Волжанин
заслуженный врач РФ, доцент, полковник медицинской службы
Ю. И Буланьков
кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы
В. Н Болехан
доктор медицинских наук, полковник медицинской службы
В. В Василъее
доктор медицинских наук
Е. С Орлова
Список литературы
- Акимкин В.Г., Скворцов С.В., Лыцарь Б.Н. и др. Характеристика структуры выявляемых ВИЧ-инфицированных пациентов в крупном многопрофильном стационаре // Науч.-практ. конф. «Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции». - СПб, 1999. - С. 4-5.
- Буланьков Ю.И., Болехан В.Н., Зигаленко Д.Г., Орлова Е.С. Изучение эпидемиологической и экономической эффективности обследования на ВИЧ-инфекцию в лечебнопрофилактическом учреждении Минобороны РФ // IV Междунар. науч.-практ. конф. «Международное сотрудничество в области профилактики ВИЧ-инфекции среди военнослужащих. Проблемы и перспективы». - М., 2007. - С. 24-25.
- Директива начальника ГВМУ МО РФ от 06.02.1996 г. № 161/ДМ-4 «О реализации постановления Правительства Российской Федерации по вопросам медицинского освидетельствования на ВИЧ и улучшения диагностики ВИЧ-инфекции».
- Паршин М.Ж. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Вооруженных Силах Российской Федерации // IV Междунар. науч.-практ. конф. «Международное сотрудничество в области профилактики ВИЧ-инфекции среди военнослужащих. Проблемы и перспективы». - М., 2007. - С. 47-48.
- Приказ МЗ и МП РФ от 30.10.1995 г. № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ».
- Приказ МО и МЗ РФ от 23.05.2001 г. № 240/168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе».
- Приказ МО РФ от 20.08.2003 г. № 200 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации».
- Федеральный закон РФ от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)