Prophylaxis of progression, diagnostics and treatment of contrastinduced nephropathy

Abstract

Full Text

Контрастиндуцированная нефропатия . (КИН) - клинико-лабораторный симптомокомплекс нарушения функции почек, возникающий в течение первых 2-3 сут после введения рентгеноконтрастного средства (РКС). Актуальность проблемы КИН обусловлена ее широкой распространенностью и серьезными ближайшими и отдаленными последствиями. По данным литературы, КИН развивается у 1-14,5% пациентов после проведения рентгеноконтрастных исследований (компьютерная томография, ангиография, внутривенная урография и др.) [5, 7]. Частота КИН варьирует в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (хроническая почечная недостаточность, анемия и др.) от 0 до 90% [2, 14]. Более того, КИН является третьей по частоте причиной острой почечной недостаточности (ОПН) у стационарных больных [9]. Около 40% пациентов, начавших получать гемодиализ в связи с КИН, могут остаться от него зависимыми в последующем [1]. Внутригоспитальная летальность при КИН с ОПН среди больных, подвергшихся коронароангиографи-ческому исследованию, составляет 35,7%, а двухлетняя выживаемость этих больных - 18,8% [11]. Увеличение риска смерти обусловлено как предшествующими почечными заболеваниями, так и ассоциацией с такими состояниями, как сепсис, кровотечение, кома, респираторная недостаточность и др. [4]. Факторы развития КИН Факторы риска развития КИН подразделяются на связанные и не связанные с пациентом [11]. Среди факторов риска, связанных с пациентом, имеют значение предшествующая почечная дисфункция, уменьшение эффективного внутрисосудистого объема, метаболические нарушения, прием не-фротоксичных лекарственных препаратов, анемия, пожилой возраст и др. Предшествующая почечная дисфункция, независимо от ее причины, является одним из самых важных факторов риска КИН [13, 15]. По данным M.Rudnik и соавт. (1995), у пациентов с нарушенной азотовыделительной функцией почек риск развития КИН в 20 раз превышает таковой у больных с нативными почками. В клинических исследованиях только у 8% пациентов с базовым уровнем кре-атинина ниже 135 мкмоль/л отмечено увеличение концентрации креатинина в сыворотке более чем на 45 мкмоль/л и ни в одном случае уровень креатинина не увеличился больше чем на 90 мкмоль/л [15]. Уменьшение эффективного внутрисосудистого объема - хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III и IV класса по NYHA, цирроз печени, дегидратация, длительная гипотензия - способствует снижению перфузии почек, увеличивая, таким образом, ишемическую составляющую КИН [14]. «Военно-медицинский журнал», 6’2009 27 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Метаболические нарушения. Фактором риска развития КИН является сахарный диабет (СД). Данные о частоте КИН у больных СД без нарушения функции почек противоречивы, однако все исследователи сходятся во мнении, что СД в ассоциации с нарушенной функцией почек представляет максимальный риск развития КИН [8]. Особенно высок он у больных СД при почечной патологии недиабетического генеза. Доказано также достоверно более частое развитие КИН у лиц с критериями метаболического синдрома [15]. Гиперхолестеринемия и гиперурике-мия играют определенную роль в патогенезе развития КИН. Гиперхолестеринемия способствует развитию КИН путем снижения продукции оксида азота - важнейшего вазодилатирующего фактора [5]. Гиперурикемия сопровождается повышенным синтезом свободных радикалов, активацией ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы (РААС), повышением уровня эндотелина-1, подавлением активности оксида азота [12]. К нефротоксичным лекарственным препаратам относятся аминогликозиды, циклоспорин А, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и др. Нефротоксичность аминогликозидов обусловлена поражением эпителия проксимальных почечных канальцев со снижением скорости клубочковой фильтрации. Частота таких реакций может составлять до 25%, что зависит от исходного состояния почечной функции и дозировок препарата. Циклоспорин А представляет собой прямой токсин, повреждающий функцию эндотелия капилляров клубочка и эпителия проксимальных и дистальных канальцев. Нефротоксический эффект НПВП обусловлен блокадой синтеза проста-гландинов и простациклинов, что ведет к сужению почечных сосудов со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). НПВП также оказывают прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит («аналь-гетическая нефропатия»). Наиболее выраженным нефротоксичным эффектом обладают индометацин, бутадион. Анемия ведет к почечной гипоксии и рассматривается как фактор риска КИН при уровне гематокрита менее 39% у мужчин и менее 36% у женщин. Низкий уровень гематокрита является независимым предиктором достоверного повышения частоты КИН у пациентов не только с почечной патологией, но и без нее [10]. Среди факторов риска, не связанных с пациентом имеют значение тип контрастного препарата (его осмолярность) и технология применения - объем, способ введения, повторное использование препарата в течение короткого промежутка времени, наличие осложнений при предыдущем применении [13, 15]. Наибольшей нефротоксичностью (10-11% больных без факторов риска и до 50% у группы риска) обладают высокоосмолярные РКС первой генерации (тразограф, урографин, гипак и др.) [13]. Низкоосмолярные РКС второй генерации (ультравист, омнипак) обладают меньшим количеством побочных реакций, меньшей нефротоксичностью (1-3% больных без факторов риска и 16% пациентов группы риска) [13]. Изоосмолярные РКС третьей генерации (визипак), которые имеют такую же осмоляльность, как и нормальная плазма, не вызывают осмотический диурез; при их применении не снижается АД, не возникают нарушения ритма сердца и редко встречаются аллергические реакции. При использовании изоосмолярных РКС у пациентов с наличием факторов риска вероятность развития нефропатии в 11 раз ниже, а частота серьезных сердечно-сосудистых осложнений на 45% меньше по сравнению с низкоосмолярными РКС [2]. Таким образом, визипак обладает более предпочтительным профилем безопасности у пациентов с факторами риска. С риском КИН тесно коррелирует объем РКС, а также его повторное применение с коротким интервалом (менее 48 ч) [5]. Нефротоксичность редко возникает при применении РКС в объеме менее 100 мл. Среди пациентов, подвергшихся коронароангиографическому исследованию, применение каждых последующих 100 мл связано с увеличением риска нефропатии на 12% [13]. Критичес 28 ««Военно-медицинский журнал», 6’2009 кий объем РКС определяется в основном исходной функцией почек. Г.В.Волгина (2006) для расчета максимального безопасного объема РКС предлагает следующую формулу: ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ сти в канальце сужением афферентной артериолы клубочка [14]. Вследствие этого снижается перфузия почек и уменьшается СКФ. Сосудистые эффекты на введение РКС опосредованы активацией Максимальный объем РКС (мл) = 5 мл X Масса тела (кг) X 88,4 Креатинин крови (мкмоль/л) Необходимо отметить, что важным с точки зрения безопасности является и способ введения РКС: при внутриарте-риальном введении нефротоксичность выше (2-7% случаев), чем при внутривенном (1% случаев) [5]. R. Mehran и соавт. (1004) разработали методику оценки риска развития КИН после коронарных интервенций по балльной системе (табл. 1, 2). Патофизиология контрастиндуциро-ванной нефропатии Патогенетические механизмы развития КИН тесно связаны с фармакологическими свойствами РКС. 1. Уменьшение почечной перфузии в настоящее время рассматривается как основной фактор в патофизиологии КИН [1, 6]. РКС выводятся преимущественно почками. Частицы РКС не реабсорбиру-ются в почечных канальцах, вследствие чего возникает осмотический градиент между первичной мочой и интерстици-ем, который препятствует реабсорбции воды и бикарбонатов в канальцах, приводя к осмотическому диурезу. Контраст-индуцированный натрийурез ведет к активации тубулогломерулярного механизма обратной связи (ТГМОС), который реализуется через активность юкстагломе-рулярного аппарата, реагирующего на повышение объемной скорости жидко- РААС, усилением синтеза и высвобождения вазоактивных медиаторов эндотели-на, аденозина, которые вызывают почечную вазоконстрикцию [14]. ТГМОС отвечает примерно за 50% увеличения почечного сосудистого сопротивления, индуцированного РКС. В этой ситуации особенно страдает медуллярный слой почек, который даже в нормальном состоянии хуже снабжается кислородом по сравнению с кортикальным слоем. Изоосмоляр-ные РКС лишены этого механизма. Таблица 1 Прогноз возникновения КИН (Mehran R. и соавт., 2004) Нозологическая форма Баллы Г ипотензия 5 Баллонная дилатация, установка стента 5 ХСН III-IV, отек легких в анамнезе 5 Креатинин сыворотки >135 мкмоль/л 4 Возраст >75 лет 4 Анемия 3 Сахарный диабет 3 Объем вводимого 1 балл контраста на каждые 100 мл Таблица 2 Оценка риска КИН (Mehran R. и соавт., 2004) Категория риска Общее количество баллов Риск увеличения уровня креатинина сыворотки >25% (или >44 мкмоль/л), % Риск диализа, % Низкий 5 7,5 0,04 Умеренный От 6 до 10 14 0,12 Высокий От 11 до 15 26,1 1,09 Очень высокий 16 и более 57,3 12,6 «Военно-медицинский журнал», 6’2009. 29 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ 2. Структурные повреждения эпителия проксимальных канальцев включают утрату мембран щеточной каемки, вакуолизацию клеток, а в некоторых случаях и некроз клеток эпителия толстой части восходящей петли Генле в мозговом слое почки. В большинстве случаев вакуолизация носит преходящий характер, но в некоторых может заканчиваться лизосо-мальным «взрывом» и смертью клетки. Некротизированные клетки тубулярного эпителия попадают в просвет канальцев, вызывая внутриканальцевую закупорку, что препятствует потоку фильтрата. «Разрывы» в эпителиальном слое базальной мембраны канальцев ведут к аномальной реабсорбции фильтрата [6, 14]. Увеличение внутриканальцевого давления ведет к снижению эффективного фильтрационного давления в капиллярах клубочков и закономерному снижению скорости клубочковой фильтрации. Диагностика контрастиндуцирован-ной нефропатии В норме у большинства пациентов после применения РКС развивается по-лиурия (осмотический диурез), моча при этом имеет высокий удельный вес и щелочную реакцию. Развитие КИН характеризуется нарастанием уровня креатинина сыворотки крови более чем на 25% или 44 мкмоль/л по сравнению с исходным показателем при отсутствии других причин повышения уровня креатинина. Обычно КИН имеет преходящий характер: уровень креатинина повышается в течение 3 дней и при благоприятном течении возвращается к исходному уровню через 1- 2 нед [3]. У ряда пациентов нарушение почечной функции может быть значительным, вплоть до развития олигурической ОПН. В таких случаях КИН манифестирует гиперазотемией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови [9, 14]. Необходимо отметить, что нефроток-сические эффекты РКС также могут увеличить риск развития тяжелых экстраре-нальных осложнений и существенно пролонгировать пребывание больного в стационаре [4]. При проведении эндоваскулярных манипуляций возможно развитие ишемической нефропатии [14]. Это состояние является результатом травмы атеросклеротических бляшек. При нарушении целостности фибриновой покрышки атеросклеротической бляшки происходит образование пристеночного тромба, нарушающего проходимость артерии или в случае его отрыва - эмболия сосудов, расположенных дистальнее. Другим механизмом острого снижения перфузии почек является миграция фрагментов атеросклеротической бляшки в дистальные артерии малого и среднего калибра (так называемая холестериновая эмболия). Источником холестериновых эмболов могут быть как сами почечные артерии, так и любой участок аорты, расположенный прокси-мальнее устьев почечных артерий. Главной причиной снижения перфузии почек с падением их фильтрационной функции в этом случае является не столько препятствие току крови самими эмболами, сколько развитие мощной воспалительной реакции окружающих тканей. Основными симптомами эмболиза-ции почечных сосудов являются боли в поясничной области, выраженная и не-корригируемая артериальная гипертензия, а также массивная протеинурия, мак-ро- или микрогематурия. Многообразие экстраренальных проявлений синдрома атероэмболизации определяется бассейном пораженных сосудов: эмболизация артерий головного мозга приводит к развитию транзи-торных ишемических атак и инсультов, преходящей слепоты с появлением на сетчатке ярко-желтых блестящих пятен - бляшек Холленхорста; эмболия ветвей брыжеечных артерий проявляется ишемическими абдоминалгиями, тошнотой, рвотой, острой кишечной непроходимостью; фиксация эмболов в артериях, кровоснабжающих поджелудочную железу, приводит к появлению клинической картины острого панкреатита. Возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, инфарктов селезенки. При часто встречающейся эмболии кожных ветвей артерий нижних конечностей появляется «сетчатое ливе-до». Вследствие воспалительного ответа 30 ««Военно-медицинский журнал», 6’2009 вокруг эмболизированных сосудов наблюдаются лихорадка, увеличение скорости оседания эритроцитов, С-реактив-ного белка, эозинофилия. Нами в ФГУ «ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко» МО РФ проведен анализ коронароангиографических (КАГ) исследований у 109 больных (88 мужчин и 21 женщина, средний возраст 49± 11,6 года) с ишемической болезнью сердца (ИБС). Все пациенты были распределены на четыре группы. Первую составили 24 человека с ИБС без нарушения углеводного обмена и предшествующей патологии почек. Во вторую были включены 28 человек с ИБС, нарушенной функцией почек вследствие предшествовавшей патологии (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, ишемическая болезнь почек) и метаболическим синдромом (МС). Третья группа была представлена 30 пациентами с сочетанием ИБС, сахарного диабета и нарушенной функцией почек. В четвертую группу были включены 27 пациентов с ИБС и СД без хронических заболеваний почек. Больные групп сравнения были сопоставимы по возрасту, половой принадлежности, характеру сопутствующей патологии и степени тяжести ХПН. В качестве РКС у всех больных использовался «Омнипак». В первой группе частота развития КИН составила 4,2%, во второй - 39,3%, в третьей - 40%, в четвертой - 14,8%. Анализ развития КИН показал, что у пациентов без нарушения углеводного обмена и азотемии риск развития КИН достаточно низок (4,2%). Он достоверно повышается у лиц с нарушением углеводного обмена без почечной патологии (14,8%) и очень высок при сочетании нарушений углеводного обмена и азотемии (40%). Обращает внимание, что достоверно чаще КИН развивается при проведении КАГ у пациентов с сочетанием почечной патологии и нарушениями углеводного обмена не только при СД, но и в рамках МС. Профилактика развития и лечение КИН У всех пациентов, получающих РКС, должна быть оценена степень риска КИН [1, 11, 14]. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Исследования с применением контрастных препаратов у больных с наличием факторов риска должны проводиться только в случае, если альтернативные визуализирующие тесты не могут обеспечить необходимой клинической информации. Это особенно важно для пациентов, СКФ которых менее 50 мл/мин [9]. До применения РКС всем пациентам должны быть выполнены общий анализ крови и мочи, проба Реберга, биохимический анализ крови (уровень креатинина, глюкозы, холестерина, мочевой кислоты, электролитов), при невозможности выполнить пробу Реберга СКФ можно рассчитать по формуле Кокрофта - Гаулта. На основании анамнестических и полученных клинико-лабораторных данных оцениваются факторы риска развития нефротоксического эффекта. При отсутствии факторов риска до применения РКС рекомендуется отменить (оптимально за 24 ч) нефротокси-ческие препараты, диуретики и провести адекватную гидратацию (прием внутрь 500 мл жидкости) за 2 ч до исследования. После применения РКС рекомендуется адекватная гидратация (прием жидкости внутрь по 100 мл в час в течение 12-24 ч) [1, 14]. При наличии факторов риска до применения РКС отменяются (оптимально за 3-4 дня) нефротоксические препараты (НПВП, антибиотики и др.), диуретики, метформин при СД, у больных СД достигается максимальная компенсация углеводного обмена, следует применять изо-осмолярные РКС (наиболее безопасные), использовать минимально необходимый объем РКС <140 мл, или произвести расчет максимального объема РКС по формуле, обеспечить адекватную гидратацию (внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 1 мл/кг/ч, начиная с 2-12 ч до введения контрастного препарата), или провести внутривенную инфузию бикарбоната натрия (концентрация - 154 мэкв/л в растворе декстрозы) в дозе 3 мл/кг/ч в течение 1 ч перед применением РКС, затем - со скоростью 1 мл/кг/ч во время проведения процедуры, назначить внутрь ацетилцистеин в дозировке 600-1200 мг/сут. После применения РКС рекомендуются адекватная гидратация (внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 1 мл/кг/ч ««Военно-медицинский журнал», 6’2009. 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ в течение 12 ч) или внутривенные инфу-зии бикарбоната натрия (концентрация - 154 мэкв/л в растворе декстрозы) со скоростью 1 мл/кг/ч в течение 6 ч. Независимо от наличия или отсутствия факторов риска КИН не рекомендуется выполнять повторное рентгеноконтрастное исследование ранее чем через 48 ч или полного восстановления функции почек при развившейся КИН [1, 7, 14]. На сегодняшний день специфическая терапия КИН не разработана. Для уменьшения белкового катаболизма используют малобелковую диету. Проводится поддерживающая консервативная терапия. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано проведение заместительной почечной терапии.