Minor cardiac abnormalities: study and evaluation for the purpose of military medical examination

Full Text

Малые аномалии развития сердца (МАРС) - это многочисленная группа состояний, в которую входят анатомические отклонения в строении сердца, не вызывающие значительных клинических и гемодинамических (определяющих работу сердца) нарушений. Малыми эти аномалии принято считать потому, что они могут исчезать в процессе роста и развития человека и, как правило, не оказывают значимого влияния на работу сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом. В последние годы возросла частота регистрации аномалий сердца, что связано с массовым распространением обследования лиц призывного возраста методом ультразвукового исследования. Большая распространенность в популяции различных МАРС, преимущественно у лиц молодого возраста, подлежащих призыву на военную службу и поступающих в высшие военные заведения, обусловливает необходимость изучения этой патологии в целях военно-врачебной экспертизы. К МАРС относятся врожденные состояния, характеризующиеся стойкими анатомическими и/или морфологическими изменениями, возникшими в процессе эмбриогенеза или в постнатальный период. Они возникают как проявления дисплазии соединительной ткани - нарушения развития органов и тканей. Дисплазия соединительной ткани вызвана дефектом ее формирования вследствие генетически измененного фибриллогенеза. Распространенность соединительной ткани в организме, ее многочисленные функции и участие практически во всех физиологических и патологических реакциях объясняют при дисплазии расстройства гомеостаза на тканевом или органном уровне, различные морфофункциональные нарушения висцеральных или локомоторных систем. Нередко МАРС сопровождают такие патологические состояния, как нарушение сердечного ритма и проводимости, в т. ч. синдром ранней реполяризации желудочков, синдром слабости синусового узла, синдром WPW, повышение электрической активности левого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия. К аритмогенным МАРС относятся аномально расположенные фиброзно-мышечные хорды и трабекулы, пролапс митрального клапана (ПМК) и пролапс трикуспидального клапана, аневризма межпредсердной перегородки, увеличенный и/или пролабирующий евстахиев клапан. По данным Государственного центра военно-врачебной экспертизы МО РФ, частота выявления МАРС среди лиц призывного возраста колеблется от 39 до 68,9%. Наиболее часто диагностируемыми аномалиями являются пролапс митрального клапана, дополнительные (аномальные) хорды левого желудочка и открытое овальное окно. По результатам ультразвукового исследования сердца нередко выявляются сочетанные МАРС - ПМК с дополнительными хордами левого желудочка или открытым овальным окном. С целью изучения частоты, особенностей выявления соединительнотканной дисплазии и как ее следствие МАРС нами обследованы 583 абитуриента, находившихся на военно-врачебной комиссии на базе учебного центра военного университета в июле 2016 г. Оценка состояния здоровья абитуриентов проводилась на основе постановления Правительства РФ от 4 июня 2013 г. № 565, приказа министра обороны РФ от 29 октября 2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах РФ правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы». При первичном отборе призывной медицинской комиссией в военкомате по месту призыва все абитуриенты признаны годными к военной службе. Обследования проводилось с участием специалистов: хирурга, офтальмолога, стоматолога, психиатра, невролога, терапевта-кардиолога. Всем обследованным выполнена ЭКГ в 12 отведениях и двухмерная эхокардиография на этапе обследования в военкомате по месту жительства и по показаниям на этапе обследования в филиале ГВКГ им. Бурденко на базе поликлиники г. Чкаловский. Наличие МАРС диагностировано у 14 (2,4%) обследованных лиц. Наиболее часто выявлялся пролапс передней створки митрального клапана до 5 мм - у 8 (57,1%), при этом степень митральной регургитации не превышала 0-1, дополнительные хорды в полости левого желудочка у трех человек (21,4%), аневризма мышечной части межпредсердной перегородки без признаков сброса крови слева направо - у одного человека (7,1%) и у одного выявлен двухстворчатый аортальный клапан без нарушения функции кровообращения и сердечной недостаточности. Общая оценка физического развития оценивалась по общепринятым критериям с определением трех основных характеристик - длины тела, массы тела, окружности грудной клетки. Скелетные аномалии определялись в виде долихостеномелии, деформации грудной клетки, кифоза, сколиоза позвоночника, искривления конечностей, костно-хрящевых дисплазий, плоскостопия. При этом у призывников с наличием МАРС был характерен астенический тип конституции, мышечная гипотония, «вялая» осанка, неустойчивость походки, дефицит массы тела. Средний индекс массы тела у них составил менее 19,5 кг/м2. У двух обследованных (один - с ПМК и один - с дополнительной хордой в полости левого желудочка) определялись деформации грудной клетки (воронкообразная и килевидная). Нарушение функции внешнего дыхания при этом не выявлено. Патологию позвоночника диагностировали при физикальном и рентгенологическом исследовании. У двух абитуриентов с ПМК выявлен сколиоз, кифоз 1-й степени. У них же были положительными клинические тесты на гипермобильность суставов: большого пальца (большой палец при его укладывании поперек ладони выступает за ее ульнарный край) и запястья (свободное охватывание запястья мизинцем и большим пальцем второй руки). Продольное плоскостопие с использованием подометрического индекса выявлено у 4 призывников с наличием МАРС. При аускультации сердца звуковой феномен в виде поздне- или среднесистолического клика при пролапсе митрального клапана определялся у 5 человек (35,7%) Нарушения ритма на ЭКГ в покое выявлены у 67 человек (11,4%) среди общего числа абитуриентов. Превалировали проявления синусовой аритмии - 55 человек (79,4%), связанной с актом дыхания. Суправентрикулярная экстрасистолия диагностирована у 7 абитуриентов (1,25%) числом до 300 в сутки и в основном была представлена редкими одиночными экстрасистолами. Единичная желудочковая эктрасистолия отмечалась у 5 человек (0,89%). Синдром ранней реполяризации желудочков определялся у 11 абитуриентов. У части этих же обследуемых форма комплекса QRS в III отведении и V1-V2 отмечалась в виде букв М и W или с зазубренностью на R и S. У двух абитуриентов регистрировалось появление комплекса типа rSr’ в V1-V2. Отрицательный зубец Т в III и в грудных отведениях V1-V4 выявлен у трех человек (0,53%). Нарушение проводимости правой ножки пучка Гиса выявлено у 18 абитуриентов (3,2%), среди них ее полная блокада (QRS более 0,09 мс) выявлена у 6 человек (1,07%). У двух обследованных отмечалось преходящее удлинение интервала PQ более 0,2 мс, не зарегистрированное после физической нагрузки. Среди абитуриентов с наличием МАРС нарушения ритма на ЭКГ в покое выявлены у 12 (85,7%) в виде единичной суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, из них же при ПМК 6 призывников выявлено нарушение проводимости по правой ножки пучка Гиса. У 6 человек с выявленными МАРС при осмотре психиатром и неврологом определялся синдром вегетативно-сосудистой дистонии легкой степени (без нарушения функции кровообращения) в виде эмоциональной лабильности, стойкого красного дерсмографизма, повышенной влажности кожных покровов. Все абитуриенты c наличием МАРС были признаны годными к поступлению в военный университет и выполнили программу оценки физической подготовленности военнослужащих, утвержденной приказом министра обороны РФ от 30 июня 2009 г. № 200 (с изменениями, внесенными приказом МО РФ от 31 июня 2013 г. № 500). Упражнения включали бег на 100 и 3000 м, подтягивание на перекладине, плавание вольным стилем на 100 м. Таким образом, выявленные на ЭКГ изменения у абитуриентов с МАРС не являются препятствием для поступления в высшие военно-учебные заведения и дальнейшего прохождения военной службы. Выявление МАРС у лиц призывного возраста само по себе не дает основания для применения статей постановления Правительства РФ от 4 июня 2013 г. № 565 и приказа министра обороны РФ от 29 октября 2014 г. № 770. Экспертная оценка в данном случае должна проводится с учетом наличия сопутствующих нарушений функции органов или систем организма, обусловленных дисплазией соединительной ткани.

About the authors

A. L Chaplyuk

Email: chaplalex@mail.ru

S. G Brovkin

S. V Koryakin

M. A Ariskina

Yu. G Ignatov

F. A Orlov

References

Supplementary files