Remodeling of the left ventricle in case of thyroid function abnormality - symptomatic and asymptomatic Graves’ disease (Literature review)

Full Text

К настоящему времени накоплен достаточный объем данных, отражающих влияние гормонов щитовидной железы (ЩЖ) на сердечно-сосудистую систему, прежде всего влияние манифестного тиреотоксикоза. Вместе с тем характер изменений геометрии сердца при субклиническом тиреотоксикозе изучен еще не в полной мере. Ремоделирование миокарда Под термином «ремоделирование сердца», как правило, подразумевают необратимые изменения в свойствах миокарда, которые связаны со структурными заболеваниями сердца, такими как инфаркт миокарда (ИМ), гипертрофия и сердечная недостаточность (СН). Однако причиной ремоделирования сердца могут быть и нарушения ритма сердца, например фибрилляция предсердий (ФП), т. е. состояния, изначально не влекущие структурных изменений. В настоящее время в литературе приведено множество определений понятия «ремоделирование сердца», и во всех присутствует указание на наличие структурных и функциональных изменений. Более 20 лет назад под этим термином подразумевалось структурное ремоделирование миокарда с изменением размеров и формы полостей, мышечной массы и геометрической конфигурации сердца. Со временем этот термин стали трактовать глубже, и было введено, например, понятие «желудочковое ремоделирование», представляющее собой динамический, обратимый процесс, оказывающий региональное и глобальное влияние на толщину стенки, форму и размеры камеры, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) в целом [2]. Самой распространенной в современной медицинской практике классификацией типов ремоделирования считается предложенная в 1992 г. A. Ganau [16], в основе которой лежит определение индекса массы желудочка и относительной толщины его стенок, исходя из чего выделены четыре основных его вида: - эксцентрическая гипертрофия (толщина стенки нормальная, индекс массы желудочка увеличен); - концентрическая гипертрофия (оба показателя увеличены); - концентрическое ремоделирование ЛЖ (толщина стенки увеличена, индекс массы желудочка нормальный); - нормальный размер ЛЖ. При СН миокард претерпевает сложные изменения, происходящие как в миоцитах, так и во внеклеточных структурах. При попытке компенсировать сниженную функцию миокарда активируются симпатическая нервная система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и другие нейрогуморальные механизмы, вызывая фундаментальные изменения в генной экспрессии, которые приводят к гипертрофии миоцитов. В итоге эти изменения предрасполагают к гибели миоцитов, интерстициальной гиперплазии и ремоделированию камер сердца. Под постинфарктным ремоделированием принято понимать структурную и функциональную перестройку ЛЖ, которая происходит после острого ИМ [3], или морфологическую и функциональную альтернацию [5]. Сочетание повреждения, ранних и поздних механических и нейрогуморальных воздействий приводит к структурной перестройке: 1) дилатации полости; 2) истончению стенок; 3) гипертрофии непораженных участков миокарда; 4) миокардиальному фиброзу. Результатами этой перестройки являются выраженная дилатация и изменение геометрической формы ЛЖ, который вместо эллипсоидного (вытянутого) становится сферическим (шарообразным). Это ведет к нарушению его систолической и диастолической функций, снижению сократительной способности миокарда и развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН). Электрофизиологическая альтернация ассоциируется с постинфарктным ремоделированием и может приводить к аритмиям. В настоящее время термин «ремоделирование» используется применительно ко многим процессам, обусловливающим структурные и функциональные изменения. У больных с артериальной гипертонией повышается масса миокарда ЛЖ и изменяется его геометрия, что также обозначается термином «ремоделирование миокарда». Ремоделирование является многофакторным процессом с вовлечением биоэнергетических и молекулярных механизмов. Дилатация и гипертрофия рассматриваются как ответ на дисфункцию ЛЖ в результате миокардиального повреждения. Уже в первые 72 ч после острой коронарной окклюзии наблюдаются непропорциональное растяжение и истончение миокарда, дилатация и сферификация - раннее постинфарктное ремоделирование. Постинфарктное ремоделирование желудочков зависит от особенностей процесса заживления поврежденного миокарда. Ишемическое ремоделирование ЛЖ развивается не только после ИМ, но часто связано с наличием зон хронической ишемии (гибернацией) [5]. В последние годы термин «ремоделирование» все чаще стал использоваться применительно к электрическим и электрофизиологическим процессам в миокарде. В первую очередь это относится к изучению патологических процессов в предсердиях, обусловливающих развитие пароксизмальных форм фибрилляции предсердий (ФП) и нарушений, сопровождающих ее постоянную форму. Природа ФП до конца не изучена: процессы возникновения, поддержания и прекращения ФП могут определять разные механизмы. Учитывая распространенность данной патологии, исследователи проводят множество работ в этом направлении, т. к. полученная аргументированная информация позволяет накапливать новые данные и тем самым глубже понимать механизмы развития ФП. Как правило, для возникновения ФП требуется наличие двух главных факторов - экстравозбуждения с коротким интервалом сцепления и неоднородности рефрактерности и/или проведения возбуждения. Эти факторы необходимы для реализации циркуляции возбуждения, которая поддерживает течение ФП. Однако механизмы возникновения эктопической активности остаются не ясными и могут быть связаны с несколькими причинами: аномальным автоматизмом в клетках рабочего миокарда (за счет частичной деполяризации при ишемии, дилатации или нарушении электролитного баланса), триггерной активностью (за счет вторичной постдеполяризации и/или механического растяжения), микрориентри (за счет временного невозбуждения в пейсмейкерных клетках) [6], ранними (РПД) и задержанными (ЗПД) постдеполяризациями. Часто эктопическая фокальная активность выявляется в предсердиях, особенно в основаниях легочной вены (ЛВ) и верхней полой вены (ВПВ) [24]. Необходимо отдельно выделить триггерную активность, вызванную механическим растяжением предсердий, при котором в зависимости от фазы ПД могут возникать РПД и ЗПД. Типы ремоделирования миокарда при клиническом и субклиническом тиреотоксикозе Влияние повышенной секреции гормонов ЩЖ на функционирование сердечно-сосудистой системы было установлено более 200 лет назад. В 1785 г. врач из Великобритании Калеб Парри впервые заметил связь между опухолью в области ЩЖ и развитием СН, отметив при этом гипертрофию сердца. Спустя 50 лет ирландский врач Роберт Грейвс и практикующий немецкий врач Карл фон Базедов независимо друг от друга описали у пациентов сердцебиение и экзофтальм на фоне увеличенной ЩЖ. В дальнейшем клинические наблюдения накапливались, и на фоне гиперфункции ЩЖ были обнаружены аритмии, изменения сократительной функции миокарда и периферическая вазодилатация. Сердечно-сосудистые проявления манифестного тиреотоксикоза достаточно изучены и хорошо известны. В современной литературе встречаются данные о выявлении у больных тиреотоксикозом как нормальной геометрии [4], так и гипертрофии миокарда - эксцентрической [4] и концентрической [14]. Причина имеющихся разногласий до конца не ясна. Вероятно, на характер геометрии ЛЖ влияют возраст и пол больных, длительность тиреотоксикоза, сопутствующая патология [4, 7, 13]. Однако до настоящего времени нет полной ясности в вопросе влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему - вызывает ли субклинический тиреотоксикоз гипертрофию ЛЖ и какой тип ремоделирования миокарда характерен для него. Тем не менее имеющая клиническое значение кардиальная патология может развиваться уже при субклиническом тиреотоксикозе. Субклинический тиреотоксикоз характеризуется сниженным или неопределяемым уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в сочетании с нормальными уровнями тироксина (св.Т4) и трийодтиронина (св. Т3). При этом, как правило, отсутствуют какие-либо симптомы или они не специфичны [9, 17, 23]. Распространенность субклинического тиреотоксикоза, по данным различных исследований, варьирует от 0,6 до 3,9% в зависимости от чувствительности метода, используемого для определения ТТГ, и йодного обеспечения региона [9, 23]. Субклинический тиреотоксикоз можно разделить на экзогенный и эндогенный. Причинами экзогенного тиреотоксикоза являются передозировка левотироксина при заместительной терапии гипотиреоза или при супрессивной терапии у пациентов, получающих лечение по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ, а также йодсодержащих препаратов (в частности, амиодарона, рентгенконтрастных средств). К эндогенным причинам относятся болезнь Грейвса, многоузловой зоб и функциональная автономия ЩЖ [8, 11, 12, 18, 22, 26]. По данным исследования А.Ю.Бабенко, в которое были включены 219 больных с клиническим тиреотоксикозом и 56 больных с субклиническим тиреотоксикозом, установлено, что относительная толщина стенок при субклиническом тиреотоксикозе была достоверно (р<0,01) больше (0,38±0,009), чем при клиническом (0,36±0,004). Частота развития гипертрофии была сопоставимой, но распределение различных типов ремоделирования существенно различалось между группами. У больных с клиническим тиреотоксикозом преимущественно встречалась эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГЛЖ), а у больных с субклиническим тиреотоксикозом - концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ). При проведении корреляционного анализа установлено, что вероятность развития КГЛЖ увеличивается по мере нарастания длительности тиреотоксикоза, как клинического (r=0,33; p<0,01), так и субклинического (r=0,34; p<0,01). С увеличением возраста больных вероятность развития концентрических форм геометрии ЛЖ также увеличивалась, особенно у больных с субклиническим тиреотоксикозом (r=0,46; p<0,01 и r=0,26; p<0,1 соответственно). Как при клиническом, так и при субклиническом тиреотоксикозе КГЛЖ развивалась у пациентов старше 45 лет. У молодых пациентов при субклиническом тиреотоксикозе чаще развивалась КГЛЖ, а при клиническом - ЭГЛЖ. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) чаще встречалась у мужчин (33% - при субклиническом и 37% - при клиническом тиреотоксикозе), чем у женщин (14 и 25,5% соответственно), но зависимости между полом пациентов и типом ГЛЖ выявлено не было [1]. В исследовании G.W.Ching et al. [10] более выраженная ГЛЖ обнаружена у больных тироксининдуцированной супрессией ТТГ по сравнению с больными клиническим тиреотоксикозом, у которых наблюдались в основном функциональные изменения. Напротив, M.Petretta et al. [20] не установили никаких изменений ЭхоКГ-параметров у больных с субклиническим тиреотоксикозом, кроме увеличения времени изоволюмического расслабления. Следует отметить, что в эти два исследования включались больные с различным генезом субклинического тиреотоксикоза: экзогенным [10] и эндогенным [20]. Результаты двух небольших исследований показали увеличение массы миокарда ЛЖ у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом, но это наблюдение не было подтверждено данными более крупных работ [15, 19]. Исследования по изучению систолической и диастолической функций различными неинвазивными методами имели разные результаты: систолическая функция оставалась ненарушенной в большинстве исследований, но не во всех [20, 25, 27]. Некоторые авторы сообщают о нарушении диастолической функции, другие не видят существенных изменений [20, 21]. Различия в возрасте пациентов, выраженности подавления ТТГ, продолжительности и причине субклинического тиреотоксикоза могут объяснить эти противоположные результаты. Заключение Таким образом, ремоделирование миокарда является важным адаптационным механизмом, позволяющим сердцу выполнять необходимую насосную функцию в ответ на стрессовые ситуации. Изучение типов ремоделирования сердца у пациентов с различными нарушениями функции ЩЖ диктует необходимость расширения алгоритма обследования данной категории больных, что позволит предотвратить развитие тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и увеличить продолжительность их жизни.

About the authors

I. N Drozdova

T. Yu Demidova

N. P Potekhin

F. A Orlov

Email: esculap1@rambler.ru

References

Supplementary files