Combat burn injury. The Afghanistan and Iraq military campaign experience

Full Text

В настоящей статье анализируются доступные зарубежные научно-медицинские публикации, отражающие опыт оказания медицинской помощи при боевой ожоговой травме в ходе Афганоиракской кампании. Статистика Полномасштабный статистический анализ боевой ожоговой травмы Афгано-иракской кампании - дело будущего. На данный момент (июль 2014 г.) мы имеем дело лишь с отдельными выборочными исследованиями различных контингентов ожоговых больных. 1. Самое общее представление об ожоговой статистике в начальный период кампании дает материал 28-го поле вого госпиталя поддержки1 Армии США (т. н. «Зеленая зона» Багдада, 11 апреля - 21 августа 2003 г.). Всего госпитализировано 7920 человек, включая пленных и гражданское население. Ожоговых больных было 103 (1,3%), летальность госпитализированных с ожогами составила 8% [15]. 1 Combat Support Hospital (CSH) - в соответствии с современной военно-медицинской доктриной США это типовое медицинское учреждение тыла театра военных действий (ТВД) для госпитализации больных вплоть до их излечения и возвращения в строй или эвакуации за пределы ТВД. Обычно развертывается в полосе боевых действий армейской бригады, штатная коечная емкость 248, шесть операционных столов обеспечивают 96 операционных часов в сутки [2, Ch. 3, p. 31]. 66 «Военно-медицинский журнал», 8’2014 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ Щ|) МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ I·“·] 2. Разработка историй болезни полевого госпиталя поддержки им. Ибн-Сины (Багдад, январь 2006 - август 2009 г.). В этот период уже преобладала минновзрывная травма: 225 военнослужащих с ожогами, из них 48 - поступивших непосредственно с поля боя и имеющих площадь ожогового поражения более 20% поверхности тела (20-80%). Из последних: - все, кроме одного, мужчины; - средний возраст 25 лет; - 90% - взрывная травма; - только у '/3 ожоговая травма не сопровождалась другими видами повреждений; - 40% + термоингаляционная травма, - время от момента травмы до прибытия в госпиталь в среднем 43 мин (28- 75 мин); - при поступлении периферический внутривенный доступ уже был установлен у 50% раненых (у 3 раненых внутри-костный доступ); - 23% были укрыты одеялом; - летальность - 2 умерло в госпитале, 1 - в Региональном медицинском центре Армии США, Ландстул2, Германия [12]. Небольшая выборка, но она дает представление о порядке характерных атрибутов именно боевых ожоговых поражений. 3. Летальность в течение 120 дней после выписки из Ожогового центра Института хирургических исследований Армии США 3: 820 больных, умерло 11, из них только 1 от осложнений боевой травмы, т. е. летальность 1,2%о [13]. 4. Различия боевой и небоевой ожоговой травмы военнослужащих на ТВД. К небоевым относят ожоги, полученные в результате неосторожного обращения с топливом, взрывчатыми веществами и пр. Приводим данные Института хирургических исследований Армии США (ретроспективное когортное исследование) о военнослужащих, получивших 2 Landstuhl Regional Medical Center, в настоя щее время единственный военно-медицинский центр США в Европе, 310 коек. 3 US Army Institute of Surgical Research. Об Институте хирургических исследований Армии США см.: Воен.-мед. журн. - 2012. - Т. 333, № 12. - С. 37-43. - Ред. ожоги на Афгано-иракском ТВД в период с марта 2003 по июнь 2008 г. Боевая ожоговая травма (и=508)/небоевая (n=108), в %: - площадь ожогов - 19/11; - площадь ожогов III степени - 13/5; - термоингаляционная травма - 19/6; - комбинированная травма - 54/11; - осложнения - 41/24; - летальность - 8/1 [11, Table 2, p. 455]. Представленные данные указывают на существенно более тяжелый характер боевой травмы ТВД по сравнению с небоевой. Однако следует иметь в виду, что и последняя, небоевая, все же заметно отличается большей частотой от гражданской ожоговой травмы. Уровень небоевой ожоговой травмы на ТВД составляет 2,0%, гражданской 0,7%о [11, p. 456]. Медицинская помощь на догоспитальном этапе В вышеприведенных статистических данных обращают на себя внимание два обстоятельства: первое - это как быстро обожженные доставлялись в госпиталь от момента получения травмы, второе - то, что при этом у половины из них уже было начато внутривенное введение жидкости. Последнее отражает важное нововведение, позволившее заметно повысить выживаемость раненых с боевой ожоговой травмой. Было показано, во-первых, исключительное значение как можно более раннего начала инфузионной терапии при ожоговой травме, во-вторых, необходимость очень точной дозировки скорости вливания. Ранее действовавшие и освященные временем уравнения типа формулы Паркланда указывали либо завышенную, либо заниженную скорость. В результате экспериментов и моделирования была выведена новая формула для расчета скорости внутривенной ин-фузии4 в первые 48 ч от момента травмы. Под названием «Правило 10»5 Института хирургических исследований Армии США эта формула позволяет быстро определить начальную скорость внутривенной инфузии. Последняя в мл/час 4 Стандартная рекомендация - начинать инфузию с введения рингер-лактата. 5 The Rule of 10. «Военно-медицинский журнал», 8’2014 67 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ Майор медицинской службы Ожогового центра Института хирургических исследований Армии США Скотт Филлипс (слева) поясняет методику использования Ожогового навигатора (в левой руке) майору медицинской службы 126-й передовой хирургической команды8 Джодел Шродер в ходе подготовки к работе на ТВД [10]9 вычисляется путем умножения на 10 округленной до ближайшей десятки площади обожженной поверхности тела. Например, для раненого с площадью ожога в 36% поверхности тела, 36 округляем до 40 и умножаем на 10, в результате получаем 400 мл/ч. Формула применима у раненый с массой тела от 40 до 80 кг [5]. Эффективность применения «Правила 10» еще более повышается в результате корректировки скорости инфузии на основе текущих данных почасового диуреза и центральной гемодинамики. Для минимизации типичных ошибок в этом деле и максимального упрощения расчетов на догоспитальном этапе в Институте хирургических исследований Армии США был разработан специальный портативный компьютеризованный аппарат, т. н. Ожоговый навигатор6, представляющий собой небольшой планшет, пригодный к использованию в полевык условиях [9]. В 2013 г. вышеупомянутый аппарат получил одобрение Администрации США по контролю пищевых продуктов и медикаментов1 , что считается весьма трудным и ответственным. В 70-летней истории Института хирургических исследований Армии США это первый случай, когда созданный в его недрах прибор получил признание такого уровня. Поэтому данное событие было специально отмечено на ежегодной 45-й конференции Американской ожоговой ассоциации (American Burn Association) в Палм Спринг, штат Калифорния, в апреле 2013 г. [10]. Теперь личный состав подразделений медицинской службы перед отправкой на ТВД проходит курс обучения ведению ожоговый больных в Ожоговом центре Института хирургических исследований Армии США (см. рисунок). 6 Burn Navigator, полное название Система поддержки принятия решений при проведении реанимации ожоговых больных (Burn Resuscitation Decision Support System). 7 US Food and Drug Administration (FDA) - подразделение Министерства здравоохранения США (U.S. Department of Health & Human Services). Аэромедицинская эвакуация В полевом госпитале поддержки лечатся только самые легкие ожоговые больные, которые могут быть возвращены в часть в течение нескольких дней. Остальные подлежат эвакуации в Ожоговый центр Института хирургических исследований Армии США. Показания для эвакуации: - ожоги площадью более 10% поверхности тела; - ожоги III степени; - ожоги лица, кистей рук, стоп, половых органов, промежности и крупных суставов; 8 Forward Surgical Team (FST) - типовое по левое учреждение медицинской службы Армии США, развертываемое в полосе боевых действий армейской бригады, обеспечивает оказание неотложной хирургической помощи 30 раненым в течение 72 ч, с последующей их эвакуацией в полевой госпиталь поддержки, штат 20 человек: 3 общих хирурга, 1 хирург-ортопед, 2 анестезиологических медицинских сестры, нескольких медицинских сестер общего назначения и технический персонал [2, Ch. 3, p. 52]. 9 Данное фото, как собственность правитель ства США, допускает воспроизведение со ссылкой на источник. 68 «Военно-медицинский журнал», 8’2014 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ Щ|) МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ I·“·] - термоингаляционная травма; - электрические и химические ожоги; - комбинированная ожоговая травма. Полный список показаний см. [1, Table 2, p. 629]. Новым является расширение показаний для эвакуации раненых с особо обширными ожогами. В связи с прогрессом в лечении ожогов ранее считавшиеся безнадежными больные, даже при ожогах, площадь которых превышает 90% (!) поверхности тела, теперь могут рассчитывать на благоприятный исход [1, p. 598]. Неосложненные ожоговые больные транспортируются штатной реанимационной командой аэромедицин-ской эвакуации ВВС США (US Air Force Critical Care Air Transport Team - CCATT). Раненые с площадью ожогов более 50% поверхности тела, наличием осложнений, термоингаляционной травмой транспортируются специальной ожоговой аэромедицинс-кой командой (US Army’s Burn Flight Team) Ожогового центра Института хирургических исследований Армии США [16; 1, p. 628]. За период Афганоиракской кампании такие специализированные команды доставили в центр более 350 тяжело обожженных военнослужащих. В состав команды входят 6 человек: комбустиолог, три медицинских сестры (интенсивистка и две ожоговых) и два техника респираторной терапии [8]. Аэромедицинская эвакуация ожоговых больных существенно облегчается в результате отказа от применения каких-либо мазевых повязок до момента прибытия больного в ожоговый центр. Вместо этого используется специальная перевязочная ткань, импрегнированная серебром, позволяющая обходиться без перевязок в течение 48-72 ч [6; 3, p. 385]. Ожоговый центр Все ожоговые больные Министерства обороны США, требующие сколько-нибудь продолжительной госпитализации, направляются в единый ожоговый центр (ОЦ), который, как уже отмечалось выше, является подразделением Института хирургических исследований Армии США, дислоцирующийся в Военно-медицинском центре Сан-Антонио (San Antonio Military Medical Center - SAMMC), форт Сэм Хьюстон, штат Техас, официальная веб-страница по ссылке [14]. Личный состав ОЦ насчитывает около 300 человек, начальник по штату полковник. 26 июля 2013 г. на этом посту известного комбустиолога полковника Ивана Ренца (Evan M. Renz) сменил подполковник Букер Кинг (Lt. Col. Booker T. King). У нового начальника в послужном списке три ротации на ТВД: две в Ирак и одна в Афганистан. За годы Афгано-иракской кампании в ОЦ с ТВД поступило более 800 ожоговых больных. ОЦ не только лечит, но и занимается полномасштабной реабилитацией ожоговых больных. В апреле 2014 г. в отделении реабилитации ОЦ открылась комната навыков повседневной деятельности10, в которой выздоравливающие восстанавливают утраченные за время болезни способности к самостоятельной жизни, например упражняются в закупке продуктов и приготовлении пищи [7]. Имеющиеся к настоящему времени обобщения опыта лечения боевой ожоговой травмы представлены в следующих свободно доступных изданиях. 1. Медицинская помощь при острой ожоговой травме. Материал представляет собой предпоследнюю, 12-ю главу 763-страничного руководства «Медицинская помощь при боевых поражениях. Уроки Афганской и Иракской кампаний», изданного под эгидой начальника медицинской службы Армии США в 2012 г. [1]. 2. Ожоги. Материал является 26-й главой в 4-м издании «Неотложной военнополевой хирургии», также вышедшем под эгидой начальника медицинской службы Армии США в 2013 г. [4]. 3. Ожоговые поражения. Материал представляет собой клинический разбор конкретных случаев оказания неотложной медицинской помощи больным хирургического профиля на догоспитальном этапе. Под названием «Начать с разреза» (First to Cut) книга издана 10 The Activities of Daily Living (ADL) skills room. «Военно-медицинский журнал», 8’2014 69 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ Институтом хирургических исследований Армии США в 2012 г. (2-е изд., 222 с.). В разделе, посвященном боевой ожоговой травме, анализируется оказание не отложной медицинской помощи 25-летнему военнослужащему со взрывной травмой, осложненной ожогом 42% поверхности тела [3].

About the authors

E. V Ivchenko

A. S Golota

D. G Kondratenko

A. B Krassii

Email: ramzai2002@mail.ru

References

Supplementary files