№ 1 (2017)

Цель работы. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, об иммунологических аспектах повторных неудач имплантации в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также современных персонифицированных видах иммунотерапии в преодолении повторных неудач имплантации. Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованные за 2010-2016 гг. Эти статьи стали основой для данного обзора, однако для лучшего понимания темы мы расширили поиск и включили более старые статьи, при этом широко цитируемые. Заключение. Имеются существенные доказательства, что нарушение экспрессии неклассических молекул HLA, дисбаланс цитокинов, а также изменение в количестве и активности NK-клеток, возможно, вносят свой вклад в нарушения репродуктивной функции. Более полное представление о гормональной модуляции иммунного микроокружения эндометрия позволит разработать новые персонифицированные терапевтические подходы для предотвращения повторных неудач имплантации.

В последние десятилетия в Кыргызской республике широко внедряются различные методы прерывания беременности, но мало внимания уделяется их влиянию на психологический статус женщины. Цель исследования. Определить частоту депрессивных нарушений и сравнить психологические исходы у женщин до и после прерывания неразвивающейся в раннем сроке беременности. Материал и методы. Рандомизированное когортное исследование без ослепления. Выборка - 633 женщины в сроке беременности до 12 недель+6дней, из них 399 с неразвивающейся беременностью. Тестирование по шкале доврачебной диагностики депрессии Цунга. Результаты. Частота психологических расстройств до прерывания беременности составила 30,3%. В структуре депрессивных нарушений в 72,9% случаев определена легкая депрессия. Частота депрессий после прерывания беременности возросла на 6,0%. После медикаментозного прерывания беременности приемом мефипристона в комбинации с мизопростолом частота депрессивных расстройств в легкой форме (36,4%) с высокой степенью статистической значимости выше в сравнении с монорежимным приемом мизопростола (22,3%) (φэмр - 2,598; Р<0,01) и хирургическим прерыванием беременности (20,2%) (φэмр - 2,872; Р<0,001). Заключение. Высокий уровень депрессивных нарушений у женщин в малом сроке беременности свидетельствует о необходимости разработки программ раннего выявления психологических расстройств и выбора метода прерывания беременности.

Цель исследования. Изучить ответ яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с трубным бесплодием в возрасте до и после 35лет. Материал и методы. 128 пациенток с трубным бесплодием: I группа - в анамнезе билатеральная сальпингэктомия (СЭ) (n=80), II группа - окклюзия маточных труб (n=48). Контроль - условно здоровые женщины (n=15). Индукция суперовуляции проводилась по протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона. Результаты исследования. Возраст ограничивает овариальный резерв: снижается АМГ (p=0,004), повышается частота «бедного ответа» (p=0,003) вне зависимости от СЭ, уменьшается объем (V) яичников (p=0,016) после СЭ. При трубном бесплодии до 35 лет ФСГ выше такового в контроле (p=0,038) вне зависимости от проведения СЭ, ингибин В (p< 0,001) и эстрадиол (p=0,001) ниже только после СЭ. АМГ, число антральных фолликулов, V яичников не отличаются от контроля. Старше 35 лет после СЭ относительно повышается эстрадиол (p=0,018) и снижается V яичников (p=0,037) по сравнению с окклюзией. Продолжительность стимуляции не зависит от возраста (p=0,218) и СЭ (p=0,566). Курсовые дозы гонадотропинов в 35-45 лет выше таковых в возрасте 21-35 лет на 1/3 (p<0,001). После СЭ стартовая доза ФСГ ниже, чем при окклюзии (p=0,045), суммарная доза нивелирует данный эффект (p=0,751). Количество полученных ооцитов зависит от возраста, выше в 21-35 лет (p<0,001). Вклад СЭ несущественен (p=0,255). Заключение. Ограничение овариального резерва после СЭ предполагает ухудшение реакции яичников в долгосрочной перспективе.

Цель исследования. Оценить значение антимюллерова гормона (АМГ) для диагностики синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и возможные особенности его секреции при различных фенотипах синдрома. Материал и методы. В исследование включены 502 женщины репродуктивного возраста: 250 с СПКЯ (возраст 25,4±4,2 года, индекс массы тела (ИМТ) - 24,2±5,6 кг/м2) и 252 без нарушений репродуктивной функции (возраст 25,2±3,8года, ИМТ - 24,2±5,6кг/м2). В соответствии с Роттердамскими критериями были выделены четыре фенотипа синдрома. Фенотип А имели 58% женщин, фенотип В - 10,4%, фенотип С - 6,4% фенотип Д - 25,2%. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование андрогенного профиля, АМГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ. Результаты. Средний уровень АМГ в сыворотке крови здоровых женщин составил 3,3±1,9 нг/мл, в группе женщин с СПКЯ - 15,8±10,2 нг/мл (р<0,05). Наиболее высокий уровень АМГ был выявлен у женщин с фенотипом А (17,9±11,6нг/мл), по сравнению с другими фенотипами синдрома (р<0,05). По данным ROC-анализа пороговый уровень АМГ для диагностики СПКЯ составил 5,2 нг/мл (AUC - 0,97, чувствительность метода 95%, специфичность - 92%, доверительный интервал CI 95%). Заключение. Уровень АМГ, превышающий 5,2 нг/мл, можно рассматривать в качестве порогового при диагностике СПКЯ вне зависимости от фенотипа синдрома. Повышение сывороточного уровня АМГ является более специфичным и чувствительным диагностическим критерием СПКЯ, чем увеличение объема яичников.

Цель исследования. Оценить вегетативный статус и адаптацию у новорожденных с внутриутробной задержкой роста (ВЗР) при разных способах родоразрешения беременных. Материал и методы. Дети, рожденные с ВЗР (n=55) и без таковой (n=17), практически здоровые дети (n=25). Использовали клинико-анамнестические, физикальные, электрофизиологические, статистические методы. Результаты. ВЗР плода не являлась критерием выбора родоразрешения беременных. В оперативном родоразрешении нуждались женщины с более отягощенными соматическим (особенно по артериальной гипертензии и гипотиреозу) и акушерско-гинекологическим (аборты, угроза прерывания беременности, резус-иммунизация) анамнезом. Роды чаще осложнялись изменением частоты сердечных сокращений (в 3,24 раза) и отхождением мекония в околоплодные воды (в 3,24 раза), что свидетельствовало о перенесенной интранатальной гипоксии. У новорожденных чаще диагностировали церебральную ишемию I-II степеней тяжести (в 1,52 раза), оценку по шкале Апгар 7-8 баллов (в 2,16 раза), вентрикулодилятацию (в 1,58 раза), максимальную убыль массы тела на 1-2-е сутки жизни (в 1,3 раза), геморрагический синдром (в 2,16 раза), желтуху (в 1,57 раза), гипогликемию (в 1,23раза), вегетативную дисфункцию (в 1,41 раза), еще большее истощение симпатического отдела и резервов адаптации, а к месяцу жизни - большее их напряжение, что сопровождалось более выраженными клиническими проявлениями вегетативной дисфункции. Заключение. Более адекватным является естественное родоразрешение беременных, имевших ВЗР плода при сроке гестации 37-42 недели.

Цель исследования. Изучить особенности течения неонатального периода, а также развития патологических состояний при рождении и на первом году жизни у поздних недоношенных новорожденных. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 568 историй развития новорожденных, родившихся в сроке гестации 340/7 недель до 366/7 недель в период с 01.10.2013 по 31.12.2015 г., а также выборочное наблюдение за развитием 60 поздних недоношенных детей в течение первого года жизни на базе ФГБУНЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Результаты. По результатам проведенного исследования 28,9% поздних недоношенных потребовали лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН), 51,4% - в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД), 45,9% поздних недоношенных были выписаны домой из отделения новорожденных (ОН). При этом средняя длительность госпитализации в ОРИТН составила 5,4+4,2 дня, в ОПННД - 10,8+4,7 дня, в ОН - 5,2+1,8 дня. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, у наблюдаемых детей пропорциональна гестационному возрасту (p<0,005). При катамнестическом наблюдении за поздними недоношенными было выявлено, что подавляющее большинство детей по физическому и психомоторному развитию «догоняют» своих доношенных сверстников в течение первого полугодия жизни. Заключение. Проведенное исследование подтверждает необходимость повышенного внимания, дифференцированных подходов к выхаживанию, вскармливанию и ведению младенцев, рожденных на 34-36-й неделях гестации.

Цель исследования. Изучить эффективность и противорецидивную активность адъювантной терапии актигель мульти-гин при лечении бактериального вагиноза (БВ) у женщин репродуктивного возраста. Материал и методы. В исследовании участвовали 50 пациенток, средний возраст которых колебался от 18 до 45лет (29,6±4,5 года) с клиническим диагнозом бактериальный вагиноз, подтвержденным анализом real-time ПЦР (ПЦР в реальном времени фемофлор-16). Пациентки были рандомизированы на две равные группы по 25 человек. I группа женщин получала клиндамицин крем в течение 10 суток по 1 дозе вагинально на ночь, для второго этапа терапии использовали актигель по 2мг 2раза в день в течение 10 дней. IIгруппа пациенток принимала клиндамицин крем в течение 10 суток по 1 дозе вагинально на ночь, а в качестве второго этапа терапии использовали препарат, содержащий бактерии Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 в течение 14 дней. Результаты. Эффективность лечения составила 92% (n=46) в обеих группах. Однако более длительная ремиссия наблюдалась в группе женщин, получающих адъювантную терапию препаратом актигель мульти-гин, и составила 88% (n=22), в группе сравнения - 64% (n=16), p<0,5. Заключение. Применение дополнительной терапии (актигель мульти-гин) в пролонгированном режиме в качестве дополнения к этиотропной терапии было ассоциировано с увеличением периода «безрецидивного интервала» бактериального вагиноза. Добавление препарата актигель мульти-гин значительно улучшает результаты лечения. Препараты, содержащие пробиотики лактобактерий, также эффективны в комплексной терапии БВ, однако их эффективность основана на более длительном применении.

Актуальность. Несмотря на то что материнская смертность от HELLP-синдрома за последние десятилетия значительно снизилась, она остается достаточно высокой, и в настоящее время варьирует от 0 до 24%, а перинатальная смертность очень высока и составляет 8-60%. Очень часто течение HELLP-синдрома бывает стертым и не проявляется классической триадой симптомов. В таком случае всегда перед клиницистами встает вопрос о правомерности данного диагноза. Наибольшую трудность представляет собой дифференциальный диагноз между HELLP-синдромом и атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС) из-за очень похожих клинико-лабораторных проявлений, а также из-за отсутствия четких клинико-лабораторных маркеров, подтверждающих или исключающих данные синдромы. В статье описано наблюдение течения HELLP-синдрома или аГУС, вызвавшего значительные трудности в дифференциальной диагностике. Описание клинического наблюдения. Пациентка О., 33 года, поступила в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова 19.01.2016. Предыдущие 2 беременности протекали без особенностей и закончились благоприятно, данная беременность - третья. Во II триместре отмечались эпизоды повышения артериального давления (АД), принимала терапию. С 36 недели появились отеки кистей рук. Общая прибавка в весе составила 24 кг. 20 января родилась живая доношенная девочка, оценена по шкале Апгар на 7/8 баллов. Общая кровопотеря 650 мл. В раннем послеродовом периоде развились гипотония и тахипноэ, по мочевому катетеру - моча цвета «мясных помоев», в анализах: лейкоциты 18,28*109/л; гемоглобин 70 г/л; эритроциты 2,24x1012/л; тромбоциты 62x109/л, переведена в реанимацию, начата интенсивная терапия. В первые сутки была олигоанурия, проводился сеанс гемодиафильтрации, в последующем темп диуреза оставался адекватным. Также было проведено 3 сеанса плазмообмена и один сеанс плазмафереза. Несмотря на положительную динамику уровня тромбоцитов, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), продолжался рост креатинина и мочевины на фоне адекватного темпа диуреза. Данный факт позволил усомниться в диагнозе HELLP-синдром и задуматься над диагнозом аГУС, однако после четвертого сеанса плазмафереза началась тенденция к нормализации показателей креатинина и мочевины и через неделю уровни этих показателей составляли соответственно 158,3 мкмоль/л и 6,9 ммоль/л. Заключение. Представлен обзор литературы по имитаторам HELLP-синдрома и вариант дифференциального диагноза в случае обнаружения у беременной тромбоцитопении.