№ 10 (2022)

Данная обзорная статья посвящена современному состоянию проблемы преэклампсии в акушерстве. Подчеркнуто, что гипертензивные расстройства и преэклампсия по-прежнему сохраняют свои позиции в числе ведущих причин материнской смертности в России на фоне прогрессивного роста частоты возникновения тяжелой преэклампсии. Высокий процент предотвратимых и условно предотвратимых случаев материнской смертности от преэклампсии (72,5% в 2020 г.) свидетельствует о необходимости дальнейшего усовершенствования стратегии ведения таких пациенток, а также более глубокого изучения патофизиологических механизмов развития данного осложнения беременности. В статье сделан акцент на том, что концепция недостаточности инвазии цитотрофобласта как причины развития преэклампсии в настоящее время вызывает сомнение. С учетом современных принципов персонализированной медицины требуются инновационные широкомасштабные, высокопроизводительные, беспристрастные научные исследования. Этим требованиям отвечают новейшие методы системной биологии, в частности так называемые «омиксные» технологии (геномика, эпигенетика, транскриптомика, протеомика, метаболомика). В статье представлены опубликованные в крупнейших базах данных исследования, посвященные использованию «омиксных» технологий в изучении преэклампсии. Заключение: Комплексное изучение структуры генома, а также множества путей реализации генетической информации (систематический мультиомный дизайн) позволит получить полное представление о физиологических и патологических процессах, в том числе о преэклампсии.

Цель: Провести анализ данных, имеющихся в современной литературе, о рецидиве различных форм эндометриоза, выявить основные критерии и факторы риска развития рецидива заболевания. В обзорную статью включены данные зарубежных и отечественных авторов, опубликованных в базах данных Pubmed, UpToDate и eLibrary, по ключевым словам «эндометриоз», «глубокий инфильтративный эндометриоз», «рецидив эндометриоза». Эндометриоз наблюдается у 10% женщин репродуктивного возраста и занимает 3-е место в структуре гинекологических заболеваний. В обзоре литературы уделено внимание факторам риска развития рецидива эндометриоза. Термин «рецидив эндометриоза» не имеет единообразия и имеет двусмысленность; в различных исследованиях описываются разные параметры рецидива заболевания. Данное понятие в различных литературных источниках употребляется по-разному: как рецидив боли, обнаружение новых очагов по данным ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии малого таза, повторное повышение уровня СА-125 или как хирургическая находка новых эндометриоидных имплантов во время операции, не связанной с эндометриозом. Заключение: В настоящий момент не выявлено единых клинических и молекулярных критериев рецидивирования эндометриоза. Отсутствие понимания факторов риска рецидива эндометриоза не позволяет сформировать единую тактику ранней диагностики, своевременной терапии и хирургического лечения

Цель: Анализ клинической эффективности неинвазивного пренатального скрининга анеуплоидий плода по крови матери, проводимого в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» с декабря 2019 по апрель 2022 гг., в сравнении с комбинированным ранним пренатальным скринингом. Материалы и методы: В работе суммированы результаты исследования 4272 образцов крови беременных женщин. Неинвазивный пренатальный скрининг анеуплоидий плода осуществлялся путем анализа внеклеточной ДНК (вкДНК) плода в крови матери методом высокопроизводительного секвенирования (NGS). Результаты: Высокий риск анеуплоидий плода установлен в 173/4272 случаях (4,05% всех исследований). При этом в 138 случаях результаты были подтверждены методами инвазивной диагностики. Среди них наиболее представленными являются трисомия по хромосоме 21 (синдром Дауна) - 74,63% случаев, 18 (синдром Эдвардса) - 7,97%, трисомия по хромосоме 13 (синдром Патау) - 6,52%, что соответствует общероссийскому и мировому опыту. Прогностическая ценность выявления трисомий по хромосомам 21, 18, 13 значимо выше в сравнении с комбинированным ранним пренатальным скринингом. Необходимо отметить наличие высокого процента плодов с аномалиями (2,41%) у женщин так называемой группы «обеспокоенности состоянием плода», равного таковому (2,46%) у беременных «промежуточного риска» по результатам раннего пренатального скрининга. Заключение: Проведенные исследования показывают высокую клиническую эффективность неинвазивного пренатального скрининга анеуплоидий плода методом NGS. В случае выявления высокого риска хромосомной патологии плода необходимо направлять пациентку на консультацию врача-генетика, в т.ч. для решения вопроса о проведении инвазивной пренатальной диагностики.

Цель: Оценить эффективность метода дистального компрессионного гемостаза с применением турникетов в сочетании с баллонной тампонадой влагалища вагинальным катетером Жуковского при родоразрешении беременных с врастанием плаценты для снижения объема интраоперационной кровопотери. Материалы и методы: В проспективное обсервационное исследование были включены 164 беременные с диагнозом «врастание плаценты», подтвержденным гистологически. Беременные были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) - 133 пациентки, у которых проводился дистальный компрессионный гемостаз с применением турникетов в сочетании с баллонной тампонадой влагалища вагинальным катетером Жуковского; 2-я группа (сравнения) - 31 пациентка, которым проводился дистальный компрессионный гемостаз с применением турникетов без баллонной тампонады влагалища. Результаты: У всех беременных 1-й группы (n=133) была проведена органосохраняющая операция. Медиана кровопотери при этом в 1-й группе составила 959 (699; 1651) мл, во 2-й группе - 1549 (899,5; 2098) мл. В 1-й группе не потребовалось переливания донорских компонентов крови. Объем реинфузии аутокрови в основной группе составил 208мл против группы сравнения, где реинфузия составила 485 мл. Заключение: Метод дистального компрессионного гемостаза с использованием турникетов в сочетании с баллонной тампонадой влагалища вагинальным катетером Жуковского показал высокую эффективность при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты и позволил значительно снизить величину интраоперационной кровопотери. Полученные результаты дают основание рекомендовать применение метода в реальной клинической практике при выборе тактики родоразрешения у беременных с данной патологией.

В последние годы в литературе обсуждается роль патогенных вариантов гена BRCA1 в генезе формирования преждевременного старения яичников. Цель: Выявить долю женщин-носительниц патогенных вариантов гена BRCA1 среди пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ). Материалы и методы: В обсервационное продольное исследование были включены 142 женщины в возрасте от 18 до 39 лет (медиана возраста 35 лет (Q1-Q3 29-38)) с ПНЯ, которым было проведено BRCA-тестирование. Контрольную группу составили 150 женщин со своевременной менопаузой (медиана возраста 54 года (Q1-Q3 46-71)), которым проводилось BRCA-тестирование по их желанию. Результаты: В результате проведенного исследования нами выявлено два случая носительства наиболее частых патогенных вариантов гена BRCA1 (локусы 3819del GTAAA и 5382insC), что составляет 1,4% (95% ДИ 0,4-5,0%) в структуре изучаемой патологии. Заключение: Патогенные варианты гена BRCA1 ассоциированы не только с повышенным риском онкопатологии в целом, но и со сниженным овариальным резервом, что требует пересмотра принципов канцеропревенции у пациенток с ПНЯ. При преждевременном снижении овариального резерва необходимо проводить не только первичный стандартный онкологический скрининг, но и тщательно собирать семейный онкологический анамнез с последующим обоснованным назначением генетического BRCA-тестирования.

В современном мире человечество испытывает метаболическую пандемию вследствие недостаточности микроэлементов. В разных популяциях уровни витамина D, фолатов и полиненасыщенных жирных кислот отличаются. Среди женщин с репродуктивными потерями и бесплодием данная проблема недостаточно изучена. Цель: Оценить показатели микронутриентного статуса в когорте женщин с различными репродуктивными нарушениями в анамнезе в Северо-Западном регионе РФ и их взаимосвязь с показателями иммунологического профиля. Материалы и методы: В исследование включены 299 женщин из базы НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург) в период с 2017 по 2022 гг., которые имели бесплодие в анамнезе. Данные пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от репродуктивного анамнеза: 1-ю группу (n=131) составили женщины с первичным бесплодием, 2-ю группу (n=168) - с вторичным бесплодием (как со срочными родами в анамнезе, так и с одним и более случаем репродуктивной потери (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность)). Далее у женщин данных групп на этапе планирования беременности (за 3 месяца до предполагаемого зачатия) исследовали различные показатели микронутриентного статуса в плазме и сыворотке крови и иммунологического профиля в периферической крови. Для исследования микронутриентного статуса были использованы: метод хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах для оценки циркулирующих уровней 25(ОН) D (витамина D) в образцах сыворотки крови; хемилюминесцентный иммуноанализ на микрочастицах для оценки гомоцистеина в плазме крови (лаборатория ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»); газовая хроматография с масс-спектрометрией для определения индекса омега-3 (лаборатория «Гемотест»). Для исследования иммунологического профиля были определены: функциональная активность и уровень NK-клеток (NK% (CD3-CD(16+56)+, NKT% (CD3+CD(16+56)+, NKспонтанно активированные (CD107a), NK индуцированно активированные (CD107a)) методом проточной цитофлуориметрии; антифосфолипидные антитела: волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, 2-гликопротеину, фосфатидилсерину, фосфатидиловой кислоте, фосфатидилинозитолу, аннексину, протромбину и содержание антител к хорионическому гонадотропину (ХГЧ) (IgG) методом ИФА (отдел иммунологии и межклеточных взаимодействий ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта). Целевыми значениями для пациенток репродуктивного возраста были выбраны следующие значения: витамин D≥30 нг/мл; гомоцистеин <7 мкмоль/л; индекс омега-3 >8%. Результаты: В группе женщин с первичным бесплодием уровень витамина D (n=55) составил 31,90 (20,65; 40,75) нг/мл, тогда как в группе с вторичным бесплодием (n=74) - 24,70 (18,00; 34,00) нг/ мл. В обеих группах уровень гомоцистеина по медиане превысил целевые значения и составил (n=79) 7,7 (6,0; 9,0) мкмоль/л и (n=100) 7,3 (5,9; 3,6) мкмоль/л, в 1-й и во 2-й группе соответственно. Индекс омега-3 в группе женщин с первичным бесплодием (n=14) составил 6,5 (5,1; 7,6)%, с вторичным (n=42) - 5,2 (4,4; 5,9)%. Однако статической разницы между группами обнаружено не было (p<0,062). Уровни витамина D и гомоцистеина между двумя группами также статистически значимо не отличались. В связи с этим последующий анализ данных показателей проведен независимо от типа бесплодия, целиком в общей когорте пациентов. Так в общей когорте женщин с бесплодием частота дефицита витамина D (<20 нг/мл) составила 38/129 (29,46%), недостаточность (20- 30 нг/мл) - 35/129 (27,13%), нормальный уровень - 56/129 (43,41%). Целевой уровень гомоцистеина (менее 7 мкмоль/л) обнаружен у 79/179 (44,13%), а нецелевые значения (более 7 мкмоль/л) - у 100/179 (55,87%). Критически низкий индекс омега-3 (<4%) встречался у 5/56(8,93%), недостаточный (4-8%) - у 46/56(82,14%), а оптимальный (>8 %) - у 5/56(8,93%). При корреляционном анализе была обнаружена прямая средняя взаимосвязь между показателями витамина D и индекса омега-3 (rs=0,5; p<0,01) и между уровнем гомоцистеина и антителами к ХГЧ (rs=0,5; p<0,01), а также обратные взаимосвязи между витамином D и иммунологическими показателями: антителами к Р2-гликопротеину (rs=-0,34; p=0,04), NK% (rs=-0,4; p=0,03); и индексом омега-3 и антителами к кардиолипину (rs=-0,47; p=0,03). Между остальными показателями значимых корреляционных связей обнаружено не было. Показано, что значение индекса омега-3 изменяется в зависимости от уровня витамина D (H=12,5; p=0,002). Так, у женщин с дефицитом витамина D медианный уровень индекса омега-3 был самый низкий и составлял 4,2 (3,8; 4,6) %, что статистически значимо ниже, чем у женщин с недостаточностью витамина D, где его уровень составил 5,5 (4,6; 7,1)% (p=0,012) и ниже, чем у пациентов с нормальным уровнем витамина D, где данный показатель был самый высокий и соответствовал 5,85(5,2; 6,9)% (p=0,002).При уровне в сыворотке крови у женщин витамина D <20нг/мл, показан риск выявления критически низкого уровня индекса омега-3 (OR=14,4 (1,23-168,51), p<0,05). Заключение: У когорты женщин с репродуктивными неудачами и бесплодием, согласно данным нашего исследования, наблюдается высокая частота дефицита витамина D, высокий уровень гомоцистеина и низкий индекс омега-3. Выявлены корреляции между показателями микронутриентного статуса и иммунологического профиля, которые могут быть факторами нарушения репродуктивной функции.

Цель: Оценить исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток, перенесших COVID-19разной степени тяжести. Материалы и методы: В проспективное исследование включили 240 пациенток с бесплодием, которых разделили на 2 группы: группа 1 - пациентки, не болевшие COVID-19 (n=105), группа 2 - пациентки, перенесшие COVID-19 (n=135) менее чем за 12 месяцев до цикла ВРТ в легкой (подгруппа 2а, n=85) или среднетяжелой форме (подгруппа 2б, n=50). Оценивались уровень специфических антител к SARS-CoV-2, параметры оогенеза, раннего эмбриогенеза, клинические исходы ВРТ. Результаты: Параметры оогенеза и эмбриогенеза, частота наступления беременности и родов не различались в группах 1 и 2. Была выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между уровнем IgG-антител к SARS-CoV-2 и числом полученных ооцитов и эмбрионов. У пациенток с интервалом между COVID-19 и циклом ВРТ 46месяцев относительный показатель числа бластоцист плохого качества был значимо выше, чем у женщин с интервалом >6месяцев. После COVID-19 средней тяжести у пациенток отмечалась высокая частота ранних выкидышей (12%). Заключение: COVID-19 может негативно влиять на репродуктивные исходы, приводить к снижению числа ооцитов и эмбрионов, полученных в циклах ВРТ, и их качества, повышать риск ранних выкидышей. Для изучения механизмов негативного влияния COVID-19 и постковидного синдрома необходимы дальнейшие исследования.

Цель: Оценить андрогенный профиль у женщин с бесплодием в программах ВРТ в зависимости от овариального ответа. Материалы и методы: В исследование вошли 150 женщин, обратившихся в ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России для достижения беременности в программе ЭКО/ИКСИи подходящих под критерии включения. Группы были стратифицированы в зависимости от овариального резерва в соответствии со стратификацией по POSEIDON и овариального ответа на стимуляцию в соответствии с Болонскими критериями: 1-я группа - 50 пациенток со сниженным овариальным резервом (АМГ<1,2 нг/мл, КАФ<5) и бедным овариальным ответом на стимуляцию (43 ооцитов во время трансвагинальной пункции), 2-я группа - 100 пациенток с нормальным овариальным резервом (АМГ>1,2 нг/мл, КАФ>5), из них 50 пациенток с нормальным овариальным ответом (>9 ооцитов) и 50 пациенток со сниженным овариальным ответом (<9 ооцитов). Исследование андрогенного профиля как в сыворотке крови, так и фолликулярной жидкости проведено методом масс-спектрометрии. Результаты: Обнаружено статистически значимое снижение концентраций общего тестостерона и андростендиона в крови в зависимости от снижения овариального резерва и овариального ответа. У женщин со сниженным овариальным ответом статистически значимо было отмечено снижение в крови показателей общего тестостерона и андростендиона по сравнению с женщинами с нормальным овариальным резервом и нормальным ответом. Также наблюдалось снижение концентрации ДГЭА-С в фолликулярной жидкости со снижением овариального резерва и ответа яичников. Для андростендиона в фолликулярной жидкости отмечена обратная тенденция - с более низкими его показателями у женщин с нормальным овариальным ответом и нормальным овариальным резервом. Заключение: В работе впервые проведена сравнительная оценка андрогенного профиля у пациенток с бесплодием по данным «золотого стандарта» - масс-спектрометрии, свидетельствующая об изменениях уровней андрогенов и подтверждающая их роль при формирующемся дефиците андрогенов. Проведенное нами исследование подтверждает гипотезу о влиянии андрогенов на процессы фолликулогенеза и определяющем их вкладе в овариальный ответ. Полученные результаты позволяют патогенетически обосновать целесообразность проведения исследований по влиянию гормонального прайминга у женщин с бесплодием и сниженным овариальным резервом для блокирования апоптоза фолликулов и увеличения чувствительности к ФСГ.

Цель: Модификация риска реализации восходящего инфицирования полости матки при проведении гинекологических процедур путем профилактической медикаментозной санации влагалища. Материалы и методы: Проведено проспективное когортное исследование, включившее 80 пациенток, которым требовалось проведение амбулаторных гинекологических процедур (гистеросальпингография, офисная гистероскопия). Случайным образом сформировано 2 группы: в основной группе до манипуляции проводился 6-дневный курс санирующей терапии поликомпонентным местным препаратом, в группе сравнения терапия не проводилась. Пациентки сформированных групп были сопоставимы по возрасту, паритету, анамнестическим данным и гинекологическому анамнезу. Для оценки микробиоценоза влагалища и полости матки применялся метод ПЦР-РТ «Фемофлор-16». Результаты: Общая бактериальная масса во влагалище у пациенток обеих групп составила lg 6,3 и 6,2 ГЭ/образец (р=0,94). После проведения санирующей терапии в основной группе отмечено снижение общей бактериальной обсемененности влагалища до lg 4,8 (Q1-Q3: 4,4-5,05) (р=0,03). Общая бактериальная масса в полости матки у пациенток основной группы составила lg 2,3 ГЭ/образец (Ме, IQR 2,05-2,95), а в группе сравнения - lg 4,8 ГЭ/образец (Ме, IQR 4,25-5,2) (р<0,001). При сравнении показателей бактериальной обсемененности полости матки с данными влагалищного биоценоза после проведенной санации было выявлено снижение количества Peptostreptococcus spp., Veilonella spp. и Mobiluncus spp. у 17,5% пациенток (р=0,018), у 12,5% - Staphylococcus spp. (р=0,043) и Atopobium vaginae (р=0,042), Streptococcus spp. - у 20% (р=0,012), Gardnerella vaginalis - у 27,5% (р=0,003) и представителей семейства Enterobacteriaceae - у 35,5% (р=0,01). У пациенток основной группы биоценоз полости матки можно было охарактеризовать как лактобациллодоминирующий (в 98%), в группе сравнения доминирующий лактобациллярный тип биоценоза был выявлен у 42,5%. Корреляционная связь общей бактериальной массы во влагалище до и после терапии (критерий ранговой корреляции Спирмена) была статистически значима (р=0,03; ry=0,63) и имела заметную тесноту по шкале Чеддока. Были установлены статистически значимые прямые корреляционные связи общей бактериальной массы во влагалище после терапии с количеством в полости матки Lactobacillus spp. (rxy=0,514; p=0,02) и Gardnerella vaginalis (rxy=0,55;p=0,01). Заключение: Проведение предоперационной санирующей терапии позволяет снизить общую бактериальную обсемененность влагалища и полости матки в 2раза.

В качестве основных факторов риска неразвивающейся беременности (НБ) выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные, иммунные. НБ часто обусловлена патологическим развитием зиготы, эмбриона, плода или структурными нарушениями в генетической программе развития плаценты. Большинство потерь беременности связано с инфекцией, преимущественно с персистирующей вирусной в сочетании с условно-патогенной микрофлорой. Особое внимание уделяется хроническому эндометриту, имеющему аутоиммунный характер, а также аллоиммунным нарушениям. Около 40% НБ имеют неясный генез. Рассматривается роль мужского фактора НБ. Патология спермы мужчин может быть представлена повышенной вязкостью, сниженной подвижностью сперматозоидов, их агглютинацией и агрегацией, нарушением морфологии, низким уровнем гликоделина в спермальной жидкости, повышенной фрагментацией сперматозоидов, вирусным инфицированием. Негативное влияние мужского фактора реализовывается через неполноценность сперматозоидов, что сопряжено с генетическим риском формирования дефектов зачатия и плодного яйца, а при ненарушенной генетической программе - с риском развития эмбриохориальной недостаточности. Заключение: Реабилитация супружеских пар с НБ включает последовательное исключение возможных причин, в т.ч. аномалии спермы. При выявлении причины необходима коррекция этих факторов. В комплексе мероприятий по реабилитации мужского репродуктивного здоровья рассматриваются препараты инозитола в качестве эффективных средств улучшения фертильности.

Актуальность: Врастание плаценты представляет собой аномальное частичное или полное прикрепление ворсин плаценты к стенке матки. Основным этиологическим фактором врастания плаценты является травматизация матки, в частности при повторных кесаревых сечениях или внутриматочных хирургических вмешательствах. С ростом частоты выполнения этих операций возрастает и распространенность рассматриваемой патологии: более чем в 10 раз за последние 30 лет. Недиагностированное врастание плаценты связано с высоким риском массивной кровопотери и материнской смертностью природоразрешении. Описание: Представлено клиническое наблюдение врастания плаценты, впервые выявленного при кесаревом сечении (третьи роды). Родоразрешение осложнилось разрывом матки и мочевого пузыря, травматизацией мочеточников, массивной кровопотерей. По жизненным показаниям выполнены гистерэктомия, ушивание дефекта стенки мочевого пузыря. Ранний послеоперационный период осложнился развитием мочевого перитонита, в связи с чем проведены санация и дренирование брюшной полости и малого таза, фистулопластика и реимплантация мочеточников. Через 3 месяца при возобновлении поступления мочи в мочевой пузырь, в связи с дислокацией одной из нефростом, диагностировано формирование пузырно-влагалищного свища, микроцистис. В плановом порядке выполнены цистэктомия, ортотопическая везикулопластика. При наблюдении в течение 8месяцев - улучшение общего состояния и качества жизни пациентки. Заключение: Врастание плаценты повышает риск жизнеугрожающих интра- и послеоперационных осложнений, что делает особенно значимым мультидисциплинарный подход к предоперационной подготовке, периоперационному ведению и родоразрешению пациенток с высоким риском врастания плаценты.