№ 5 (2023)

Патофизиология преждевременных родов остается недостаточно изученной. Одними из механизмов их развития рассматриваются митохондриальная дисфункция и дисбаланс между повышенным окислительным стрессом и нарушением антиоксидантной защиты. К изменению и нарушению функции митохондрий на молекулярном уровне приводят: снижение переноса основных метаболитов в митохондрии; изменения или потеря поддержания электрического и химического трансмембранного потенциала внутренней митохондриальной мембраны. В результате этих модификаций окислительное фосфорилирование становится менее эффективным, соответственно, приводит к снижению выработки аденозинтрифосфата. Деление и создание новых митохондрий, удаление и полная деградация дисфункциональных митохондрий (митофагия) могут влиять на функции плаценты, включая ее развитие, обмен питательными веществами и выделение гормонов. Модификации митохондриальной функции могут опосредовать или уменьшать влияние неблагоприятных условий гестации на плацентарную функцию и, следовательно, риск возникновения осложнений беременности, в том числе реализацию преждевременных родов.

Заключение: Выявление молекулярных путей, ответственных за элиминацию дисфункциональных митохондрий, может играть ключевую роль и являться одним из звеньев патогенеза преждевременных родов.

Сегодня известно, что приблизительно у половины всех женщин в течение жизни будет иметь место хотя бы один эпизод инфекции мочевых путей, и среди них от 27 до 48% в будущем будут страдать от эпизодов рецидивирующей инфекции. Недавние рекомендации международных урологических ассоциаций, а также обобщенные результаты научных исследований последних лет подчеркивают целесообразность ограниченного применения антибиотиков при инфекции мочевых путей, что обусловлено постоянным ростом антибиотикорезистентности уропатогенов. В этих условиях перспективным направлением профилактики и лечения является применение D-маннозы – моносахарида, который в неизмененном виде выводится из организма с мочой, где конкурентно ингибирует адгезию бактериальной клетки к уротелию, создавая биомеханический барьер.

В настоящем обзоре представлены новые научные данные, касающиеся механизмов адгезии E. coli к зонтичным клеткам уротелия, описаны ключевые особенности фармакокинетики D-маннозы в организме человека, ее роль в противодействии адгезии E. coli к слизистой оболочке мочевых путей. Представлены результаты экспериментальных исследований, доказывающих целесообразность применения D-маннозы при инфекции мочевых путей. Проанализированы клинические исследования, результаты которых демонстрируют, что профилактика инфекций мочевых путей у женщин с помощью D-маннозы не уступает профилактическому использованию антибиотиков. Сегодняшняя концепция патогенеза инфекции мочевых путей у женщин предполагает предшествующее симптоматической инфекции повреждение уробиома. В этой связи проанализированы промежуточные итоги сочетанного профилактического применения у женщин D-маннозы и некоторых видов Lactobacillus.

Заключение: Применение D-маннозы может стать перспективным направлением профилактики и лечения инфекции мочевых путей у женщин, не имеющим противопоказаний и практически лишенным побочных эффектов.

Макросомия плода является фактором риска неблагоприятных акушерских исходов, таких как оперативные влагалищные роды, кесарево сечение и дистоция плечиков. При сформировавшейся макросомии плода эффективность снижения частоты оперативного родоразрешения остается предметом дискуссий. Более перспективным представляется изучение возможности раннего родоразрешения женщин, у которых плод является крупным для срока, но еще не достиг критериев макросомии.

Цель: Изучить частоту оперативного родоразрешения у беременных плодом, крупным для срока гестации, в зависимости от тактики ведения (выжидательная или преиндукция/индукция родов) и срока беременности.

Материалы и методы: Ретроспективное когортное исследование, включившее исходы родов у 478 здоровых первородящих женщин с плодом, крупным для срока гестации по данным УЗИ, которые были разделены на 2 группы: группа сравнения – выжидательная тактика (n=195) и основная группа – индукция родов (n=283). Каждая из групп была разделена на 3 подгруппы: первая – срок беременности 38 недель, вторая – 39 недель, третья – 40 недель.

Результаты: Частота кесарева сечения в группе спонтанного начала родовой деятельности в сроке 38 и 39 недель составила 33,3 и 20,5% против 22,2 и 17,1% в группе индукции родов (p>0,05). В то же время в сроке 40 недель частота кесарева сечения была значимо ниже в группе выжидательной тактики – 21,8% против 36,9%, р=0,02. Не было различий в частоте влагалищных родоразрешающих операций, дистоции плечиков плода и перинатальных исходов. Однако в сроке 39 недель в группе выжидательной тактики значимо чаще встречались новорожденные с оценкой 7 и менее баллов по шкале Апгар – 12,8% против 4,04% в группе индукции, р=0,04.

Заключение: В сроке 39–40 недель в большинстве наблюдений макросомия уже сформирована и индукция родов как метод профилактики связанных с ней осложнений уже малоэффективна. По-видимому, оптимальным сроком для рождения детей, имеющих 90-й перцентиль предполагаемой массы по УЗИ, является 39 недель, при 95-м перцентиле таким сроком может являться 38 недель, при 97-м – 37–38 недель.

Цель: Сравнить качество жизни (КЖ) пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ), принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), и женщин с сохраненной функцией яичников.

Материалы и методы: Проведено одномоментное поперечное (cross-sectional) исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России среди 374 пациенток. В группу 1 вошли 223 пациентки с ПНЯ, принимающие ЗГТ, в группу 2 – 151 пациентка с сохраненной функцией яичников. Оценку КЖ проводили с помощью опросника Health Status Survey (SF-36), валидированного для использования в РФ.

Результаты: Пациентки группы 1 имели статистически значимые отличия в отношении всех 8 шкал опросника SF-36 по сравнению с группой 2 (p<0,0007; p<0,0001). Самые низкие баллы в группе 1 были набраны по шкалам VT (Жизненная активность) – 43,3 (18,3), GH (Оценка общего состояния здоровья) – 40,1 (18,0), RP (Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) – 46,6 (34,8). ПНЯ была ассоциирована со снижением в равной степени средней оценки интегральных показателей физического и психического компонентов здоровья пациенток на 18% (в 1,21 раза) по сравнению с группой контроля. Оценку выше нормального 50-балльного порога по физическому компоненту здоровья пациентки группы 1 имели в 3,06 раза реже (95% ДИ 2,39–3,92), а по психическому компоненту здоровья – в 4,43 раза реже (95% ДИ 2,96–6,63), чем пациентки группы 2. КЖ пациенток с ПНЯ было напрямую связано с дозой эстрадиола (E2) в составе ЗГТ: при увеличении дозы Е2 повышалась оценка по большинству показателей SF-36.

Заключение: ПНЯ оказывает длительное негативное влияние на все компоненты здоровья, снижая КЖ. ЗГТ, содержащая стандартные дозы Е2, у пациенток с ПНЯ часто не позволяет обеспечить уровень КЖ, сопоставимый с женщинами того же возраста с сохраненной функцией яичников. Назначение достаточных доз ЗГТ, индивидуальный подход и междисциплинарная команда в стратегии ведения пациенток с ПНЯ могут значительно улучшить КЖ и результаты лечения.

Цель: Изучить фенотипический профиль мононуклеарных клеток в периферической крови беременных при преэклампсии.

Материалы и методы: В исследование были включены 38 беременных женщин. Основная группа – 20 женщин (10 – с умеренной и 10 – с тяжелой преэклампсией). Группа сравнения – 18 женщин с физиологически протекающей беременностью. С помощью проточной цитофлуориметрии была определена экспрессия моноцитами и лимфоцитами костимулирующих воспалительных факторов CD40, CD80, CD86; поверхностных сигнальных молекул пути «не ешь меня» CD24 и CD47; поверхностных костимулирующих рецепторов CD28 и CD152 и Fc-рецептора CD16.

Результаты: Было установлено повышение экспрессии CD28 и CD16 лимфоцитами и CD152 и CD86 моноцитами крови беременных основной группы. Также в данной группе было обнаружено более высокое содержание моноцитов, экспрессирующих CD16. Выявлена взаимосвязь между уровнем экспрессии CD152, CD86 моноцитами и содержанием моноцитов, экспрессирующих CD16, у женщин в обеих группах.

Заключение: Выявленная взаимосвязь между уровнями экспрессии CD16, CD152 и CD86 указывает на возможность их участия в одном сигнальном пути, опосредованном CD86, приводящем к активации рецептора CD152, с последующей экспрессией Fc-рецептора CD16. Вышеперечисленные факторы могут быть потенциальными маркерами преэклампсии.

В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости макросомии, которая негативно сказывается на дальнейшей жизни и здоровье новорожденного. В литературе нет данных, посвященных влиянию угрозы прерывания на содержание синтазы жирных кислот (FAS) в сыворотке крови у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) и начавшимся выкидышем. Определение концентрации FAS в сыворотке крови с целью прогнозирования макросомии ранее не проводилось.

Цель: Сравнить концентрации FAS в сыворотке крови у женщин с ГСД и угрожающим выкидышем, диагностированными во II триместре беременности, и у женщин с угрожающим выкидышем, диагностированным во II триместре, без ГСД.

Материалы и методы: В основную группу были включены 25 пациенток с ГСД и начавшимся выкидышем, диагностированными во II триместре беременности. Группу сравнения составили 30 женщин с начавшимся выкидышем, диагностированным во II триместре беременности.

Результаты: Число детей, страдающих макросомией, в основной группе было больше, чем в группе сравнения (15/25 (60,0%), 4/30 (13,33%), р=0,002). Была установлена более высокая концентрация FAS в сыворотке крови женщин основной группы (1,64 нг/мл (1,13; 1,98); 0,8 нг/мл (0,3075; 1,55); р<0,001). При сравнении группы женщин, плоды которых страдали макросомией, и группы женщин, плоды которых не имели макросомии, ROC-анализ отразил высокую диагностическую ценность – AUC=0,867 (95% ДИ 0,67–0,96). Чувствительность предложенного способа составила 87,5% (95% ДИ 70,3–93,4), специфичность – 88,9% (95% ДИ 58,3–99,4), прогностическая ценность положительного результата – 93,3% (95% ДИ 75,0–99,6), прогностическая ценность отрицательного результата – 80,0% (95% ДИ 52,5–89,5).

Заключение: Определение концентрации FAS, вероятно, можно считать перспективным методом прогнозирования макросомии. Однако необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Цель: Провести структурный анализ нарушений психоэмоционального статуса беременных женщин с пневмонией COVID-19.

Материалы и методы: Проспективное исследование включало 3080 беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2; из них 889 находились в I триместре, 1056 – во II и 1135 – в III триместре беременности. В подавляющем большинстве (64,3%; 1980/3080) случаев диагностировано среднетяжелое течение пневмонии COVID-19. Выявление и оценка степени тяжести психоэмоциональных нарушений проводились по шкалам оценки тревожных расстройств ГТР-7, посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) IES-6 и депрессивного синдрома PHQ-9.

Результаты: У значительной части (80,1%; 2467/3080) беременных женщин на фоне инфицирования COVID-19 отмечаются психоэмоциональные нарушения, со 100% (n=1056) показателем во II триместре беременности. Депрессивный синдром был выражен в I триместре, а тревожные состояния и ПТСР были более характерны для II триместра беременности. Отмечено повышение встречаемости смешанных расстройств психики по мере повышения статуса беременности. Большая часть беременных женщин с психоэмоциональными расстройствами (51,5%; 1585/3080) были отнесены к когорте среднетяжелого течения COVID-19. В самой же структуре среднетяжелого течения пневмонии COVID-19 преобладали случаи ПТСР (59,5%; 1178/1980). Практически равную частоту встречаемости имели ПТСР среди беременных с COVID-19 тяжелой и крайне тяжелой степени (54,3 и 52,7% соответственно), так же, как и тревожные (28,6 и 28,4% соответственно) и депрессивные (17,1 и 18,9% соответственно) состояния. Высокая частота встречаемости смешанных психоэмоциональных расстройств была характерна для беременных женщин с пневмонией COVID-19 тяжелой и крайне тяжелой степени – 46,7 и 52,7% соответственно, что свидетельствует об усугублении клинической картины психоэмоциональных нарушений на фоне прогрессирования пневмонии COVID-19.

Заключение: Психоэмоциональные нарушения на фоне инфицирования COVID-19 характерны для значительной части беременных женщин. При этом их раннее выявление с использованием специализированных шкал-опросников (ГТР-7, IES-6 и PHQ-9) может способствовать своевременному подключению психологической составляющей терапевтической тактики и предупредить неблагоприятные перинатальные и социальные последствия.

Плановая оперативная помощь в гинекологической практике заслуживает не меньшего внимания, чем экстренные вмешательства. Потенциальные риски гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде возможно снизить назначением профилактической санации вагинального тракта.

Цель: Оценить эффективность предоперационной санации вагинального тракта комбинированным препаратом «Таржифорт» у пациенток с различными вариантами гинекологической патологии, которым запланировано оперативное лечение.

Материалы и методы: Клинико-лабораторное обследование и предоперационная подготовка вагинального тракта проведены 96 пациенткам в возрасте от 28 до 62 лет с рядом гинекологических патологий, которым предполагалось оперативное лечение. В рамках предоперационной подготовки у женщин были диагностированы неспецифический вагинит и вульвовагиниты различной этиологии. Все пациентки с целью профилактики перед оперативным вмешательством и для снижения осложнений в послеоперационном периоде получали местную санацию комбинированным препаратом «Таржифорт» (метронидазол – 500 мг, хлорамфеникол – 200 мг, натамицин – 150 мг, гидрокортизона ацетат – 15 мг) по 1 суппозиторию на ночь в течение 10 дней. Проводили стандартный спектр рутинной диагностики. На фоне терапии давали оценку динамике клинических проявлений до оперативного лечения и в послеоперационном периоде.

Результаты: Выявлено снижение объема вагинальных выделений у 92,4% пациенток. Отмечено исчезновение жалоб на зуд, жжение и дискомфорт в области вульвы у 78,2 и 66,4% женщин. «Аминный запах» ушел у всех женщин, получавших терапию. Спектр вагинальной микрофлоры оценивали сразу после терапии (до оперативного лечения) и через 3–4 недели после операции. Получен нормоценоз у 91,4% пациенток. Данное состояние сохранялось у 88,2% женщин после операции. Спектр условно-патогенной вагинальной флоры был разнообразным до терапии. После санации влагалища наблюдали снижение облигатно-анаэробной, факультативно-анаэробной и грибковой флоры.

Заключение: Препарат «Таржифорт» подтвердил свою клиническую эффективность и лекарственную безопасность, его можно рекомендовать в качестве терапии смешанных вагинитов, вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза в периоперационном периоде для профилактики послеоперационных осложнений.

С современных позиций эндометриоз представляет собой хроническое гормонозависимое заболевание, имеющее тенденцию к прогрессированию и рецидивированию, в том числе – после ранее проведенного хирургического лечения. Ввиду этого актуальным является поиск оптимального метода медикаментозной терапии, направленного на профилактику рецидивов, эффективного и безопасного при длительном использовании. В статье представлен обзор российских и зарубежных источников, демонстрирующих целесообразность использования диеногеста в качестве первой линии терапии эндометриоза. Одним из преимуществ данного прогестагена является его плейотропный механизм действия, прямо или опосредованно способствующий снижению активности эндометриоидных очагов. Кроме того, представлены данные, демонстрирующие преимущества использования диеногеста как с точки зрения долгосрочной терапии различных форм эндометриоза, так и в сравнении с другими методами медикаментозного лечения – агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, комбинированными оральными контрацептивами, левоноргестрел-содержащей внутриматочной системой и другими.

Заключение: В настоящее время хирургические и медикаментозные методы лечения эндометриоза не противопоставляются, а дополняют друг друга. Это крайне важно с позиций уменьшения частоты послеоперационных рецидивов, улучшения качества жизни женщин и снижения риска развития преждевременной недостаточности яичников. На сегодняшний день диеногест не без оснований можно считать препаратом выбора для долгосрочной терапии эндометриоза ввиду не только его высокой эффективности в отношении различных форм эндометриоза, но и безопасности при длительном использовании.

Актуальность: Артериит Такаясу (АТ) относится к системным васкулитам и представляет собой аутоиммунное поражение крупных сосудов с вовлечением аорты и ее ветвей; встречается преимущественно у лиц женского пола в репродуктивном возрасте. У беременных с АТ чаще, чем в популяции, наблюдаются гипертензивные осложнения, преждевременное прерывание беременности, плацентарная недостаточность и задержка роста плода. Для улучшения материнских и перинатальных исходов необходим тщательный контроль активности АТ на протяжении беременности и на прегравидарном этапе.

Описание: Пациентка 30 лет доставлена в стационар на сроке беременности 29 недель с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. 3 года назад диагностирован АТ с поражением брахиоцефальных артерий и грудного отдела аорты. При обследовании на момент поступления пульсация лучевой и височной артерий слева не определялась, справа – была ослаблена. Артериальное давление слева не регистрировалось, справа составляло 128/85 мм рт. ст. По данным электрокардиографии очаговой коронарной симптоматики не выявлено. Тропониновый тест был отрицательным, С-реактивный белок составил 140,4 мг/мл. При дуплексном сканировании сосудов выявлен стеноз брахиоцефальных и почечных артерий. При эхографическом исследовании матки обнаружены задержка роста плода и двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Пациентке возобновлена специфическая терапия АТ и произведено досрочное родоразрешение.

Заключение: В настоящем клиническом наблюдении у пациентки с развитием симптомов острого коронарного синдрома было исключено острое повреждение миокарда; однако обнаружены прогностически неблагоприятное нарушение маточно-плацентарного кровотока с развитием задержки роста плода, а также нарушение функции почек. Беременность в условиях АТ является беременностью высокого риска и требует тесного сотрудничества и преемственности специалистов различного профиля.