№ 7 (2023)

На сегодняшний день одним из новых направлений, применяемых в программах вспомогательных репродуктивных технологий, стало использование плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP). В тромбоцитах содержится большое количество факторов роста и различных типов белков, которые высвобождаются после их активации. Эти факторы ускоряют митоз клеток, способствуют ангиогенезу эндотелиальных клеток, индуцируют противовоспалительные модуляторы и поддерживают выработку фибриногена, который по своей сути является каркасом для регенерации тканей. В репродуктивной медицине нашло применение интраовариальное и внутриматочное введение PRP при тонком эндометрии, преждевременной недостаточности яичников и низком овариальном резерве.

При подготовке данного обзора был проведен поиск литературы за последние 10 лет для выявления исследований, посвященных применению PRP-терапии в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Заключение: Использование PRP – это новый и довольно перспективный метод лечения бесплодия у некоторых женщин, невосприимчивых к стандартной терапии. Однако требуется проведение дополнительных проспективных рандомизированных контролируемых исследований с вовлечением большего количества участников, чтобы более достоверно продемонстрировать пользу применения PRP-терапии в клинической практике.

Митохондрии – единственные органеллы в клетке, имеющие собственную ДНК. Показано, что уровень митохондриальной ДНК (мтДНК) может значительно различаться среди разных типов клеток, зависеть от потребности клетки в энергии соответственно изменяющимся условиям среды. Исследователи рассматривают уровень мтДНК как возможный маркер потенциала гамет к оплодотворению, развитию эмбриона и его имплантации.

В обзоре приведены и проанализированы работы отечественной и зарубежной литературы, изучающие уровень мтДНК в гаметах, клетках кумулюса и эмбрионов, а также в отработанной (собранной после культивирования в ней эмбриона) культуральной среде в зависимости от исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий. Отдельно представлена сводная таблица по исследованиям мтДНК в отработанной культуральной среде.

C одной стороны, согласно литературе, можно отметить тенденцию, определяющую повышенный потенциал к развитию, имплантации и наступлению клинической беременности для эмбрионов, полученных из ооцитов с повышенным содержанием мтДНК, бластоцист с пониженным содержанием мтДНК в клетках трофэктодермы и внутренней клеточной массы и повышенным содержанием мтДНК в отработанной культуральной среде. С другой стороны, в литературе остается значительное количество разногласий относительно эффективности определения мтДНК в качестве дополнительного способа оценки качества гамет и эмбрионов.

Заключение: Вопрос возможности рекомендации широкого применения оценки мтДНК тем или иным способом остается нерешенным. Для ответа на него требуется проведение дополнительных крупных хорошо спланированных исследований.

Актуальность: Многоплодная беременность ассоциирована с повышенным риском перинатальной заболеваемости и смертности. От типа плацентации при антенатальной гибели одного плода из двойни зависит перинатальный исход выжившего плода.

Цель: Оценить влияние типа хориальности на перинатальный исход беременности двойней, осложненной гибелью одного из плодов.

Материалы и методы: Ретроспективное исследование течения 113 беременностей двойней и неонатального исхода 99 новорожденных на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в 2014–2022 гг. В зависимости от типа хориальности были сформированы 2 группы: монохориальная и дихориальная. Проводилось сравнение течения антенатального периода и неонатального исхода новорожденных в группах.

Результаты: Проанализировано течение 20 дихориальных и 93 монохориальных беременностей двойней. Среди исследуемых групп частота беременностей, наступивших в результате вспомогательных репродуктивных технологий, была выше при дихориальной двойне – 40%, чем при монохориальной – 18,3%, р<0,05. При сравнении течения антенатального периода исследуемых групп было выявлено, что средний срок внутриутробной гибели одного из плодов при монохориальной двойне был 21,9 недели против 29,6 при дихориальной, р<0,01. При монохориальной двойне дискордантность массы тела новорожденных встречалась в 51,6% случаев, при дихориальной – в 25%, p<0,05. Низкие оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте встречались чаще при монохориальной двойне – 24%, чем при дихориальной – 10%, р=0,03. Разница частоты неонатальной заболеваемости между группами была статистически не значима (р=0,61).

Заключение: Монохориальный тип плацентации, по сравнению с дихориальным, ассоциирован с развитием специфических осложнений. Гибель одного из плодов при монохориальной беременности наступала значительно раньше, чем при дихориальной. При монохориальном типе плацентации были случаи гибели второго плода и спонтанная гибель одного плода из двойни при неосложненном течении беременности. Неонатальная смертность и заболеваемость были сопоставимы по частоте в обеих группах, однако для монохориального типа плацентации были характерны тяжелые осложнения со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, а также сепсис.

Цель: Определение транскрипционных профилей генов и выявление дифференциальных различий в экспрессии генов в зависимости от формы фиброзно-кистозной болезни (ФКБ).

Материалы и методы: Исследовано 128 образцов фиксированных в формалине парафинизированных тканей молочной железы, полученных в результате хирургического вмешательства, с установленными по гистологии: непролиферативной формой ФКБ, протоковой гиперплазией без атипии, атипичной протоковой гиперплазией, протоковой карциномой in situ и нормальной тканью. Методом количественной ПЦР в режиме реального времени выполнено исследование экспрессионного профиля 46 генов-кандидатов.

Результаты: В зависимости от гистологического типа образца установлены общие закономерности экспрессии мРНК исследованных генов при различных формах ФКБ и спектры дифференциально экспрессируемых генов при пролиферативных с атипией формах ФКБ (18 генов) и непролиферативных формах ФКБ (14 генов).

Заключение: Пролиферативная с атипией форма ФКБ, обладающая наибольшим риском развития рака молочной железы, характеризуется статистически значимым повышением экспрессии мРНК генов MKI67, CCNB1, KIF14, PTTG1, ANLN, TMEM45B, TPX2, PRLR, FGFR4, MMP11, GATA3, EXO1, TYMS, NAT1 и снижением экспрессии мРНК генов MYC, RANK, TNFA, MMP9.

Цель: Оценка экспрессии рецептора ЕphА1 на мембране эпителиоцитов желез эутопического и эктопического эндометрия у женщин без патологии эндометрия, с эндометриозом разной степени тяжести и раком эндометрия.

Материалы и методы: В исследование включены 46 пациенток репродуктивного возраста, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с 2020 по 2021 гг. Пациентки разделены на 4 группы: 1-я группа – 20 женщин с глубоким эндометриозом (ГЭ), 2-я – 21 пациентка с перитонеальным эндометриозом (ПЭ), 3-я (группа сравнения) – 6 пациенток с раком эндометрия (РЭ) и 4-я (контрольная) – 9 пациенток без эндометриоза, прооперированных по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия, у которых по данным гистологического заключения не выявлено патологических изменений в эндометрии. Группы дополнительно разделены на подгруппы в зависимости от фазы менструального цикла накануне операции. Полуколичественную оценку экспрессии EphA1 на эпителиоцитах желез слизистой тела матки проводили методом иммуногистохимии с использованием кроличьих поликлональных антител ab217363 и программы ImageJ с открытым исходным кодом для анализа и обработки изображений.

Результаты: Нами впервые показано, что в нормальном эндометрии значимо высокая экспрессия эфринового рецептора EphA1 на поверхности железистых клеток наблюдается в секреторной фазе менструального цикла по сравнению с пролиферативной. Такой же характер экспрессии рецептора выявлен в эутопическом эндометрии пациенток с ПЭ – более высокий в секреторной, чем в пролиферативной фазе. В эутопическом эндометрии пациенток с ГЭ выявлен значимо повышенный уровень экспрессии EphA1 как в пролиферативной, так и в секреторной фазах менструального цикла по сравнению с пациентками без эндометриоза или с ПЭ. В очагах на брюшине и при ПЭ, и при ГЭ более высокий уровень по сравнению с нормой обнаружен только в пролиферативной фазе цикла. Наиболее высокий гиперэкспрессированный уровень выявлен на мембране железистых клеток пораженного РЭ и в глубоко инфильтративных очагах на кишечнике при ГЭ в обеих фазах цикла.

Заключение: Сверхэкспрессия эфринового рецептора EphA1 в железистых клетках эндометриоидной ткани при РЭ и ГЭ делает его перспективной мишенью для разработки новых технологий диагностики и терапии этих заболеваний.

Современные методы диагностики рецептивности эндометрия, введенные в клиническую практику (ERA, Igenomix; ER-Map, iGLS; ERPeak, CooperGenomics), основаны на транскриптомном анализе ткани эндометрия при инвазивном способе его получения, что отменяет перенос эмбриона в том же цикле, что и выполнение биопсии эндометрия.

Цель: Оценка рецептивности эндометрия путем количественного определения малых некодирующих (мнк)РНК в маточной жидкости (МЖ) в день переноса криоконсервированного эмбриона (КЭ) на фоне циклической гормональной терапии (ЦГТ) и построение модели логистической регрессии расчета вероятности готовности эндометрия к имплантации эмбриона путем сопоставления транскриптома МЖ от пациенток с положительным и отрицательным исходом программы ВРТ.

Материалы и методы: В исследование были включены 54 женщины, которым проводили аспирацию МЖ в объеме 5–50 мкл в зависимости от уровня ее секреции непосредственно перед переносом КЭ с использованием катетера (COOK, Австралия). мнкРНК, выделенные из МЖ набором miRNeasy Serum/Plasma Kit (Qiagen), были проанализированы методом глубокого секвенирования на платформе NextSeq 500/550 (Illumina, USA) c последующей валидацией полученных данных методом количественной ПЦР в реальном времени наборами miScript II RT Kit и miScript SYBR Green PCR Kit (Qiagen, Hilden, Germany).

Результаты: Образцы МЖ были классифицированы на 2 группы – «рецептивный эндометрий» и «нерецептивный эндометрий» – в зависимости от результатов проведенной программы ВРТ (наличие и отсутствие имплантации соответственно). По профилю мнкРНК в образцах МЖ и толщине эндометрия на момент переноса эмбриона в полость матки были построены семь моделей логистической регрессии, среди которых наиболее точной является комбинация содержания miR-1180-3p в МЖ и толщины эндометрия (71% чувствительность, 88% специфичность) ввиду отсутствия зависимости включенных в нее переменных по данным корреляционного анализа по Спирмену (r=0,02; p=0,9) и статистической значимости всех входящих в модель коэффициентов (р<0,05).

Заключение: Индивидуализация подхода в определении «окна имплантации» при проведении ЭКО на фоне ЦГТ в соответствии с уровнем мнкРНК в МЖ может играть важную роль в повышении эффективности программ ВРТ. Ограничением использования в клинической практике модели логистической регрессии, построенной в настоящем исследовании на обучающей выборке пациенток, является отсутствие информации об имплантационном потенциале переносимой в полость матки бластоцисты. Отрицательный исход программы ВРТ может быть обусловлен не отсутствием рецептивного эндометрия, а сниженным качеством самого эмбриона. Одновременное определение рецептивности эндометрия и имплантационного потенциала эмбриона по профилю мнкРНК приведет к снижению процента ложноотрицательных результатов и улучшению качества модели. Необходимо расширить обучающую выборку и проверить точность построенных моделей на независимой тестовой выборке.

Цель: Оценить эффективность комплексного лечения больных с эндометриозом и хронической тазовой болью (ХТБ) с учетом предварительной диагностики их сенсибилизации к прогестерону.

Материалы и методы: В исследование включены 100 пациенток репродуктивного возраста с подтвержденным эндометриозом и ХТБ. Пациентки основной группы разделены на 4 подгруппы (1, 2, 3 и 4) по результатам диагностики сенсибилизации к прогестерону и по назначению гормональной терапии препаратами диеногеста и дидрогестерона (1: с сенсибилизацией к прогестерону – хирургическое лечение+диеногест; 2: с сенсибилизацией к прогестерону – хирургическое лечение+дидрогестерон; 3: без сенсибилизации к прогестерону – хирургическое лечение+диеногест; 4: без сенсибилизации к прогестерону – хирургическое лечение+дидрогестерон). Через 6 месяцев после операции и терапии проведена оценка динамики интенсивности боли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Результаты: Для всех 4 подгрупп выявлено статистически значимое уменьшение боли по ВАШ как для ХТБ, так и для дисменореи и диспареунии. При этом в группе сенсибилизации к прогестерону уменьшение ХТБ и диспареунии было более значимым в подгруппе с применением гормональной терапии с дидрогестероном. Число случаев уменьшения дисменореи в этой группе не различалось при терапии с использованием дидрогестерона и диеногеста.

Заключение: Наиболее эффективным вариантом послеоперационного лечения эндометриоза для пациентов с ХТБ и сенсибилизацией к прогестерону является гормональная терапия дидрогестероном. Высокая селективность дидрогестерона к прогестероновым рецепторам обеспечивает клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности препарата.

Цель: Представить собственный опыт комплексного лечения бактериального вагиноза при беременности.

Материалы и методы: Исследование включало 46 пациенток в сроке 22–36 недель беременности с подтвержденным бактериальным вагинозом. Все пациентки были разделены на 2 группы: группа 1 – лечение антибактериальным препаратом в комбинации с иммуномодулирующим средством «Суперлимф» 10 ЕД, группа 2 – монотерапия антибактериальным препаратом. Оценка эффективности была проведена на основании анализа клинических данных, микробиологического и микроскопического исследования вагинального отделяемого, уровня pH влагалища, провоспалительных цитокинов.

Результаты: На фоне лечения в обеих группах отмечалось снижение количества эпителиальных клеток, лейкоцитов; ключевые клетки после лечения не выявлялись. Однако в группе 1 эффект был более выражен. Также отмечалось снижение титра микроорганизмов в обеих группах; однако, несмотря на проведенное лечение, в 17,4% случаев (n=4) средний титр Gardnerella vaginalis имел значение >10⁴ КОЕ/мл. Отображением эффективности проводимой терапии в обеих группах являлся рост Lactobacillus spp., при этом в группе 1 значение данного микроорганизма было более высоким. Также в основной группе отмечалось статистически значимое снижение уровня провоспалительных цитокинов до нормальных величин.

Наиболее благоприятные результаты по акушерским и перинатальным исходам (преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, асфиксия, внутриутробная инфекция новорожденных и др.) получены в группе 1 исследования.

Заключение. Включение иммуномодулирующего препарата «Суперлимф» в комбинации с антибактериальными препаратами повышает эффективность лечения бактериального вагиноза во время беременности.

Цель: Оценить эффективность лечения хронического неспецифического цервицита (ХНЦ) методом ультразвуковой (УЗ) кавитации и радиоволновой эксцизии измененной ткани по сравнению с эмпирическим антибактериальным лечением.

Материалы и методы: На основании стандартизированных критериев в исследование включены и были доступны анализу 50 пациенток репродуктивного возраста с ХНЦ. Они были распределены поровну в 2 группы: основную и группу сравнения. После проведенного кольпоскопического исследования каждая группа была разделена на подгруппы (A и В), учитывая наличие (А) или отсутствие (В) деформации шейки матки. Всем пациенткам основной группы (n=25) на первом этапе было проведено 5 сеансов обработки шейки матки раствором 0,05% хлоргексидина, кавитированного ультразвуком. Пациентки группы сравнения (n=25) получили только эмпирическое лечение однократной дозой азитромицина 1,0 г. Через 3 месяца пациенткам из основной группы (n=17), у которых имелось нарушение нормальной гистоархитектоники шейки матки в виде старых разрывов, последствий деструктивного лечения или эктропиона и которые к временной отсечке 3 месяца не соответствовали критериям излеченности, было выполнено дополнительное вмешательство – электрохирургическая (радиоволновая) эксцизия измененной ткани шейки матки. Пациенткам контрольной группы никаких дополнительных вмешательств не выполнялось. Оценка эффекта от лечебных вмешательств проводилась через 1, 3 и 6 месяцев по критериям: удовлетворенность лечением (субъективный) и излеченность (объективный).

Результаты: Через месяц исчезновение основных симптомов ХНЦ по объективным критериям отмечалось у большинства пациенток как с нормальной (1В, 2В), так и с нарушенной (1А, 2А) гистоархитектоникой шейки матки как в основной (кавитация), так и в контрольной (азитромицин) группе. Антибиотикотерапия азитромицином не показала статистически значимых различий в эффективности по сравнению с УЗ-кавитацией ни у пациенток с нормальной гистоархитектоникой шейки (1В и 2В) через 1, 3 и 6 месяцев (р=0,55; 0,262; 0,3 соответственно), ни у пациенток с нарушенной гистоархитектоникой через 1 и 3 месяца (р=0,29; 0,06 соответственно). УЗ-кавитация для лечения ХНЦ не уступала в эффективности антибактериальной терапии в краткосрочной перспективе. Однако отмечалось возвращение симптомов ХНЦ через 3 и 6 месяцев, что было особенно выражено у пациенток с нарушенной гистоархитектоникой шейки матки. Дополнительная хирургическая эксцизия измененной ткани у пациенток с нарушенной гистоархитектоникой шейки матки (1А) привела к излеченности 15/16 (93,8%) пациенток по сравнению с идентичной группой 2А (азитромицин), где через 6 месяцев только у 1/18 (5,6%) отмечалось соответствие критериям излеченности (ОШ 157,7 [11,5; 10 051,4], p<0,001). Отмечалась высокая удовлетворенность лечением в среднем 4 [3; 4] балла при оценке через 1 месяц во всех группах с последующим ее снижением, кроме группы 1А (кавитация, затем эксцизия через 3 месяца), в которой на отсечке 6 месяцев отмечалась более высокая удовлетворенность лечением по сравнению с группой 2А (4 [4; 4] vs 2 [2; 2]; p<0,001; 0,676 [0,5; 0,817]).

Заключение: Основной причиной, поддерживающей хронический воспалительный процесс, является нарушение нормальной гистоархитектоники шейки матки. Эмпирическая антибиотикотерапия неэффективна для лечения ХНЦ в долгосрочной перспективе, оказывая только временный эффект. УЗ-кавитационная терапия имеет положительный устойчивый эффект у пациенток с нормальной гистоархитектоникой шейки матки, но у большинства пациентов с нарушенной гистоархитектоникой шейки матки отмечается возвращение симптомов ХНЦ. Только дополнительное хирургическое удаление измененной ткани шейки матки после УЗ-кавитационной терапии у пациенток с нарушенной гистоархитектоникой шейки матки позволяет добиться излечения ХНЦ в большинстве случаев.

Клиницистам полезно знать о рисках, ограничениях, результатах лазерной терапии. В настоящей работе проведен анализ развития лазерного фракционного термолиза в медицине и обосновано его применение в гинекологии. Даны определения ключевых терминов для работы на лазерных аппаратах. Описаны этапы применения фракционных лазеров в дерматологии, разъяснены особенности физики лазера на живых тканях, подробно разобран выбор типа лазера и варианты подбора его параметров с обоснованием выбора параметров СО₂-лазера при различных гинекологических заболеваниях. Обоснован механизм индукции регенерации тканей при фракционном фототермолизе за счет эффектов фотобиомодуляции. Описаны показания и противопоказания для проведения СО₂-лазерного термолиза в эстетической гинекологии и урогинекологии с примерами из систематических обзоров и метаанализов, а также представлены готовые протоколы для работы на СО₂-лазерной платформе. Указаны обследования, необходимые перед выполнением СО₂-лазерного фракционного термолиза влагалища и вульвы.

Заключение: Многих профессионалов беспокоит отсутствие в публикациях полных и рабочих параметров лазера, позволяющих клиницисту использовать лазеры для безопасного и эффективного результата. В статье изложены основы взаимодействия фракционного СО₂-лазера с тканью и показано, как можно применять различные параметры лазерного фракционного термолиза при различных состояниях в гинекологии и урогинекологии.

Актуальность: В подростковом возрасте лейомиомы матки не редкость, однако такая необычная модель роста, как диффузный лейомиоматоз матки (ДЛМ), зарегистрирована в единичных случаях. Дифференциальная диагностика ДЛМ проводится с распространенными множественными лейомиомами матки и узловым аденомиозом. Ввиду того, что ранняя диагностика затруднена и нет универсального подхода к тактике ведения пациенток, зачастую образования матки достигают больших размеров и обуславливают выполнение органоуносящих операций.

Описание: В статье представлен обзор литературных данных и крайне редкое клиническое наблюдение ДЛМ у девочки 14 лет. Пациентка обратилась на прием к гинекологу с жалобами на выраженную боль внизу живота, усиливающуюся в последние дни менструации, которая ее беспокоила в течение последнего года. С подозрением на диффузный узловой аденомиоз или множественную миому матки пациентка была направлена во 2-е ГО ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ на госпитализацию. В отделении проведено инструментальное и лабораторное дообследование, установлен диагноз лейоомиоматоза матки и наружного генитального эндометриоза брюшины малого таза, исключены другие локализации возможного лейоомиоматоза, получены онкомаркеры в пределах референсных значений. Выполнено хирургическое лечение – лапароскопия, адгезиолизис, удаление субсерозного лейомиоматозного узла и биопсия тела матки, коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза, гистероскопия диагностическая. При морфологическом исследовании подтвержден лейомиоматоз матки с гиалинозом. По данным иммуногистохимического исследования биопсийного образца миометрия выявлена экспрессия эстрогеновых рецепторов в 3 балла, прогестероновых рецепторов – 4 балла (по шкале Allred), экспрессия маркера пролиферации Ki-67 – 20%. Пациентка выписана домой; через 3 месяца на фоне терапии гестагенами (норэтистерон) по данным УЗИ органов малого таза размеры матки без существенной динамики, продолжены терапия и наблюдение.

Заключение: ДЛМ крайне редко встречается в педиатрической практике и зачастую поздно выявляется, что определяет актуальность своевременных профилактических осмотров и ранней диагностики с целью максимально органосохраняющей тактики ведения.

Актуальность: Современные социальные условия задают новые тренды по изменению возрастной модели рождаемости с реализацией репродуктивной функции в более позднем возрасте, что создает ряд медицинских и социальных проблем. Женщины позднего репродуктивного возраста наиболее часто сталкиваются с неудачами при лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Кроме того, у женщин данной возрастной когорты наблюдается высокая частота осложнений беременности и перинатальный заболеваемости.

Описание: Представлено клиническое наблюдение благоприятного исхода лечения бесплодия методами ВРТ с применением стандартного короткого протокола с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона у супружеской пары позднего репродуктивного возраста (супруга 44 лет, супруг 58 лет).

Заключение: Данный случай показывает возможность достижения клинической беременности с рождением здорового ребенка даже у пациенток позднего репродуктивного возраста, что подчеркивает необходимость оптимизации протоколов стимуляции овуляции и выбора наиболее подходящего метода лечения бесплодия для каждой супружеской пары в индивидуальном порядке. В то же время необходимо предоставлять таким супружеским парам информацию о крайне низких шансах наступления клинической беременности и живорождения при лечении бесплодия методами ВРТ с собственными ооцитами, а также о возможностях сохранения фертильности, в том числе с применением программ отложенного материнства в более раннем репродуктивном возрасте.