Robot-assisted surgery

Cover Page

Abstract


Robot-assisted surgery is widely used in many fields of medicine, including urology. The paper (based on RAS plenary presentation from November 14th 2018) discusses advantages and disadvantages of robot-assisted operations, provides statistical data concerning the number of installed robotic systems and annually performed procedures in Russia and worldwide. Possibilities of robotic training, ways of furthering surgical robot development as well as perspectives of innovative Russian robot-assisted systems are also presented and discussed.


Full Text

Робот-ассистированная хирургия – одно из важнейших достижений современной медицины. Робот-ассистированные операции, широко применяемые в урологии, гинекологии, общей и сердечно-сосудистой хирургии, рассматриваются многими специалистами в качестве нового "золотого стандарта" оперативного лечения различных заболеваний в развитых странах. По состоянию на 1 января 2018 г. в мире установлено более 4,2 тыс. систем для робот-ассистированной хирургии. В 2017 г. в мире выполнено около 750 тыс. вмешательств с применением роботов, что на 15 % больше, чем в 2016 г., а общее число операций с роботической ассистенцией с 2000 г. превысило 4 млн.

В Российской Федерации установлено более 30 роботических систем "Да Винчи": в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодаре, Ханты-Мансийске, Екатеринбурге, Новосибирске, Тюмени, Ростове-на-Дону и Владивостоке. Отмечается устойчивая тенденция к росту числа ежегодно выполняемых робот-ассистированных вмешательств: например, в 2016 г. проведена 1581 роботическая операция, а в 2017 г. – примерно 2400; 74 % всех российских робот-ассистированных операций выполняется по поводу урологической патологии, 13 % – по поводу хирургических и 10 % – гинекологических заболеваний.

К преимуществам операций с использованием роботических технологий относятся малая инвазивность вмешательства, трёхмерная визуализация операционного поля, а также высокая точность движений инструментов, вследствие чего минимизируется интраоперационная кровопотеря. В числе несомненных преимуществ и короткая госпитализация, быстрое восстановление, непродолжительная социальная дезадаптация оперированных пациентов. К сожалению, высокая стоимость оборудования и его обслуживания ограничивает более широкое использование робот-ассистированных вмешательств в нашей стране.

Наиболее часто выполняемой урологической роботической операцией во всём мире является радикальная простатэктомия у больных раком предстательной железы. Следует отметить, что до настоящего времени не проводилось мультицентровых рандомизированных исследований, которые позволили бы сравнить результаты робот-ассистированных операций и радикальной позадилонной простатэктомии. В ряде обсервационных и когортных исследований отмечены лучшие или сопоставимые онкологические результаты и функциональные исходы робот-ассистированной радикальной простатэктомии по сравнению с "открытой" радикальной позадилонной простатэктомией. Вместе с тем известно, что лучшие результаты лечения рака предстательной железы определяются в значительной степени опытом оперирующего врача и опытом клинического центра, где проводится лечение.

 

Демонстрация работы российского робот-ассистирующего хирургического комплекса, г. Пенза, март 2018 г.

 

В обзоре [1] показано, что при робот-ассистированной радикальной простатэктомии по сравнению с лапароскопической операцией выше частота восстановления эректильной функции (RR1 1,51), а также частота восстановления удержания мочи (RR 1,14). В одном из немногочисленных проспективных рандомизированных исследований [2] также продемонстрировано, что при 5-летнем наблюдении после робот-­ассистированной радикальной простатэктомии по сравнению с лапароскопической радикальной простатэктомией при сходных онкологических результатах отмечается более высокая частота восстановления эректильной функции (ОR2 2,35) и удержания мочи (ОR 2,47).

Лучшие функциональные и иные результаты робот-ассистированной радикальной простатэктомии обусловлены новым пониманием хирургической анатомии малого таза, изменением подхода к выделению и сохранению наружного сфинктера мочеиспускательного канала и сосудисто-нервных пучков, дополнительными возможностями обучения начинающих хирургов, а также усовершенствованием протоколов гистоморфологического исследования удалённой с принципиально иной прецизионностью предстательной железы. Кроме того, развитие систем роботического интраоперационного трёхмерного изображения показало, что в эпоху современных технологий основной для хирурга является именно визуализация, а не пальпация.

Очевидно, что сравнительно быстрое развитие и широкое внедрение в клиническую практику робот-ассистированной хирургии стало возможным с учётом изменившихся пожеланий пациентов и членов их семей. В свою очередь, наличие в руках врачей такого инструмента, как робот, стимулировало многих пациентов обратить более пристальное внимание на своё здоровье: в частности, известно, что многие мужчины впервые сдали анализ крови на простат-специфический антиген и пришли на приём к урологу, услышав о существовании хирургического робота [3].

 

Один из ведущих специалистов в мире по робот-ассистированной хирургии профессор В. Патель проводит манипуляции с помощью российского робота на модели пациента

 

К сожалению, ожидания многих пациентов, связанные с применением робот-ассистированных операций, завышены. Поиск достоверной информации о роботических операциях и центрах робот-ассистированной хирургии затруднён, а реклама как в российских, так и в зарубежных СМИ зачастую содержит недостоверные сведения [4].

При оценке возможных путей дальнейшего совершенствования робот-ассистированных операций нам представляется довольно перспективной разработка роботов – конкурентов "Да Винчи" с меньшей стоимостью оборудования – и создание инструментов нового типа. Важным этапом совершенствования технологии может стать активно изучаемая однопортовая хирургия, предусматривающая введение всех инструментов и видеокамеры через единый, специально разработанный порт.

К настоящему времени наибольший опыт проведения робот-ассистированных операций в России накоплен в клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова Минздрава России на базе Городской клинической больницы им. С.И. Спасокукоцкого (ранее – Городская клиническая больница № 50) Департамента здравоохранения г. Москвы [5–8]. С 2008 г. специалистами клиники выполнено более 1500 робот-ассистированных операций, выпущена первая в России монография по роботической хирургии. Ими подготовлено и выпущено в свет наибольшее количество публикаций по указанной тематике, в том числе утверждённые Департаментом здравоохранения Москвы методические рекомендации "Обучение робот-ассистированной хирургии", "Робот-ассистированная урогинекология и реконструктивная хирургия", "Робот-ассистированная хирургия верхних мочевых путей", "Робот-ассистированные хирургические системы", "Радикальная простатэктомия открытая и робот-ассистированная", "Робот-ассистированная радикальная цистэктомия". Защищены 2 диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук по тематике, связанной с робот-ассистированными операциями.

В 2014 г. на базе клиники создан Центр оперативной робот-ассистированной и реконструктивной урологии, разработана программа обучения роботических хирургов. На протяжении нескольких лет клиника сотрудничает с секцией Европейской ассоциации урологов по робот-ассистированной хирургии в области разработки Европейской программы обучения роботической простатэктомии, а также принимает участие в проекте "24 часа робот-ассистированных операций в прямом эфире" (единственная клиника из Восточной Европы).

Совместно с междисциплинарной группой учёных Института конструкторско-технологической информатики РАН (директор – доктор технических наук С.А. Шептунов) сотрудниками клиники разработан отечественный робот-ассистирующий комплекс, продемонстрированный в Международном информационном агентстве "Россия сегодня" в апреле 2017 г. В ноябре 2017 г. завершена разработка манипулятора, контроллера хирурга, системы управления и экспериментального образца хирургического комплекса в целом. В марте 2018 г. в Пензе впервые выполнена операция на живом животном (фото 1). Робот-ассистирующий комплекс создан в России из российских комплектующих, что позволяет не зависеть от мировой экономической ситуации и поддерживать стоимость на адекватном уровне (фото 2).

Помимо вышеперечисленных качеств, комплекс высокоточен и позволяет при наличии соответствующей оптики проводить вмешательства с разрешением вплоть до клеточного. Такие характеристики недоступны ни одному зарубежному разработчику, что позволяет заявить о переходе на новый уровень робот-ассистированной хирургии и активно конкурировать на мировом рынке роботохирургического оборудования и услуг, который растёт до 20 % ежегодно и, по прогнозам, к 2024 г. составит 20 млрд долл.

Развитие медицинских технологий привело к широкому внедрению в клиническую практику робот-ассистированной хирургии. Число минимально инвазивных операций при помощи робота "Да Винчи" неуклонно растёт по всему миру, чему в значительной степени способствует изменение характеристик и запросов современных пациентов, в частности, больных раком предстательной железы, а также иная оценка качества жизни больных после робот-ассистированных вмешательств.

Преимущества и ограничения робот-ассистированных операций изучены достаточно хорошо (по состоянию на 14.12.2018 в поисковой системе Pubmed имеется более 16 тыс. публикаций о робот-ассистированной хирургии). Очевидна необходимость совершенствования существую­щих роботических систем и инструментов, над чем активно работают научные коллективы по всему миру, в том числе и в России. Отечественный робот-ассистирующий комплекс имеет ряд описанных выше уникальных характеристик, превосходящих характеристики существующих или разрабатываемых западными фирмами систем, что в перспективе может позволить российским учёным и клиницистам перейти на новый уровень проведения робот-ассистированных хирургических операций.

 

1 RR (risk ratio, relative risk) – относительный риск. В медицинской статистике и эпидемиологии – соотношение риска наступления определённого события у лиц, подвергшихся воздействию фактора риска, и лиц в контрольной группе.

2 OR (odds ratio) – соотношение шансов. Характеристика, применяемая в математической статистике для количественного описания тесноты связи признака А с признаком Б в некоторой статистической популяции.

About the authors

D. Y. Pushkar

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Author for correspondence.
Email: pushkardm@me.com

Russian Federation, 20/1, Delegatskaya street, Moscow, 127473

Corresponding member of RAS, head of the urological department

A. V. Govorov

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Email: dr.govorov@gmail.com

Russian Federation, 20/1, Delegatskaya street, Moscow, 127473

doctor of medical sciences, professor of the urological department

K. B. Kolontarev

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Email: kb80@yandex.ru

Russian Federation, 20/1, Delegatskaya street, Moscow, 127473

doctor of medical sciences, professor of the urological department

References

  1. Allan C., Ilic D. Laparoscopic versus robotic-assisted radical prostatectomy for the treatment of loalised prostate cancer: a systematic review // Urol. Int. 2016. V. 96. № 4. P. 373–378.
  2. Porpiglia F., Fiori C., Bertolo R. et al. Five-year outcomes for a prospective randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy // Eur. Urol. Focus. 2018. V. 4. № 1. P. 80–86.
  3. Rassweiler J. J., Autorino R., Klein J. et al. Future of robotic surgery in urology // BJU Int. 2017. V. 120. № 6. P. 822–841.
  4. Matsushita K., Endo F., Shimbo M., Hattori K. Web promotion of da Vinci robotic prostatectomy exhibits varying sexual health information // European Urology Supplements. 2017. V. 16. № 3. e1444.
  5. Говоров А. В., Васильев А. О., Прилепская Е.А и др. Сальважная робот-ассиcтированная радикальная простатэктомия после брахитерапии: наш опыт // Онкоурология. 2014. № 3. С. 64–68.
  6. Пушкарь Д. Ю., Дьяков В. В., Васильев А. О., Котенко Д. В. Сравнение функциональных результатов после радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомий, выполненных по нер¬восберегающей методике хирургами с опытом более 1000 операций // Урология. 2017. № 1. С. 50–53.
  7. Васильев А. О., Ширяев А. А., Говоров А. В. и др. Кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде после робот-ассистированной радикальной простатэктомии // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2018. № 4. С. 90–93.
  8. Прилепская Е. А., Мальцев Е. Г., Колонтарев К. Б. и др. Сравнительный анализ функциональных и онкологических результатов радикальной простатэктомии – позадилонной, лапароскопической и робот-ассистированной // Онкоурология. 2015. № 4 (11). С. 54–58.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Statistics

Views

Abstract - 152

PDF (Russian) - 68

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Russian academy of sciences

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies