About the so-called "returning paralysis of the oculomotor nerve"

Abstract

In cases that ended in autopsies, which for the most part revealed the presence of a neoformative process at the base of the skull, the etiology of the disease was reduced to the etiology of this process, differing depending on whether it was proliferative or infectious (in the case of an inflammatory substrate, the etiology remained unclear).

Full Text

(Окончаніе; см. т. X, вып. 1).

(Paralysis n. oculomotorii recidiva).

4. Этіологія. Въ случаяхъ, кончившихся аутопсями, по большей части обнаружившими наличность новообразовательнаго процесса на основаніи черепа, этіологія болѣзни сводилась къ этіологіи этого процесса, различаясь въ зависимости отъ того, пролифераціонный-ли онъ или инфекціонный (въ случаѣ съ воспалительнымъ субстратомъ этіологія осталась невыясненной).

Что касается наблюденій, не дошедшихъ до секціоннаго стола, то причины ихъ, приводившіяся авторами, могутъ быть подраздѣлены на 2 рубрики: въ первую можно отнести всѣ моменты, предрасполагающіе къ появленію заболѣванія, во вторую моменты, его производящіе. Въ числѣ первыхъ поименовывались обыкновенно: ранній возрастъ, женскій полъ, наслѣдственность, рейматическія заболѣванія, гнойное пораженіе ушей, наконецъ, анэмія; въ числѣ вторыхъ: аутоинтоксикація, душевныя потрясенія, травма черепа, у женщинъ, иной разъ, также menstrua.

Что касается возраста и пола, то послѣ сообщеній J. B. Charcot, Demicheri, Барабашева и пр. нѣтъ уже болѣе возможности утверждать, будто бы женскій полъ и дѣтскій или юношескій возрастъ предрасполагаютъ къ появленію заболѣванія. Факты показываютъ намъ, что страдать paralysi n. oculomotorii recidiva могутъ совершенно одинаково какъ женщины, такъ и мужчины, какъ дѣти, такъ и старики.

Не болѣе серьезной по своему значенію оказывается также и наслѣдственность; по крайней мѣрѣ изъ сопоставленія приведенныхъ нами исторій болѣзни съ несомнѣнностью вытекаетъ тотъ фактъ, что патологическій процессъ констатируется какъ у лицъ, дѣйствительно отягченныхъ тяжелой наслѣдственностью, такъ и у лицъ, родители и ближайшіе родственники которыхъ были во всѣхъ отношеніяхъ совершенно здоровыми.

Указаніе на рейматическія заболѣванія мы встрѣчаемъ въ статьяхъ Lyder-Borthen’a, Beevor’a, Moebius’a, Schmidt- Rimpler’a и пр. Два первыхъ автора считаютъ простуду наиболѣе вѣроятной причиной констатированныхъ ими случаевъ болѣзни; Moebius прямо называетъ данное страданіе рейматическимъ, наконецъ, Schmidt-Rimpler, подтверждая мнѣніе Moebius’a, даетъ детальныя указанія на локализацію и характеръ болѣзни, говоря о „пораженіи орбитальной надкостницы рейматическимъ воспалительнымъ процессомъ“.

Гнойное пораженіе ушей послѣдовательно отмѣчалось двумя авторами: Wadsworth’oмъ и проф. Бехтеревымъ. Въ обоихъ этихъ случаяхъ гнойный отитъ обусловливался скарлатиной, а въ наблюденіи второго автора онъ повлекъ за собою базиллярный менингитъ, какъ это выяснило изслѣдованіе картины глазного дна.

Что касается анэміи, то послѣдняя указывалась Pflüger’омъ, Клячкинымъ и проф. Барабашевымъ. Чѣмъ въ точности вызывался этотъ факторъ въ наблюденіи Pflüger’a, намъ остается неизвѣстнымъ (повидимому дисменорреей); что касается д-ра Клячкина и проф. Барабашева, то оба они даютъ указаніе на малярію. Въ виду тѣсной связи, существующей, по мнѣнію послѣдняго автора, между анэміей и аутоинтоксикаціей, мы и переходимъ къ разсмотрѣнію послѣдняго фактора.

Первое указаніе на аутоинтоксикацію, сначала въ видѣ только предположенія, мы находимъ въ статьѣ д-ра Vissering’a. Проведя аналогію между разсматриваемымъ нами страданіемъ съ одной стороны, мигренью и эпилепсіей съ другой, авторъ замѣчаетъ: „мыслимо предположеніе, что здѣсь мы имѣемъ дѣло съ аутоинтоксикаціей".

Проф. Bernhardt подтверждаетъ возможность предположенія Vissering’a указаніемъ на поражаемость глазодвигателя въ случаяхъ ботулизма, гдѣ аутоинтоксикація несомнѣнно должна имѣть мѣсто. Затѣмъ этотъ же факторъ послѣдовательно отмѣчается д-ромъ Клячкинымъ и проф. Барабашевымъ.

Первый авторъ ссылается въ доказательство своей догадки на Cousot, д-ра Грейденберга и др., дѣлающихъ аналогичныя же предположенія относительно случаевъ періодически повторяющагося паралича всѣхъ четырехъ конечностей,—второй авторъ полагаетъ, что аутоинтоксикація можетъ проявляться извѣстными уже намъ клиническими симптомами лишь въ томъ случаѣ, если на помощь къ ней присоединяются „какія-то новыя условія", которыя изъ basis cerebri дѣлаютъ мѣсто наименьшаго сопротивленія.

Анализъ только-что приведенныхъ характеристикъ не даетъ еще намъ права считать аутоинтоксикацію строго доказаннымъ этіологическимъ моментомъ. Съ такимъ мнѣніемъ согласны, впрочемъ, и сами авторы характеристикъ; по крайней мѣрѣ никто изъ нихъ не высказывается прямо и опредѣленно,—напротивъ, всѣ крайне осторожно, предположительно, основываясь на сравненіи данныхъ страданій съ другими, въ этіологическомъ отношеніи мало намъ извѣстными: съ мигренью, эпилепсіей, съ рецидивирующимъ параличемъ конечностей.

Не много силы имѣетъ и сравненіе съ ботулизмомъ. Правда, интоксикація здѣсь несомнѣнно на лицо, равно какъ и параличъ глазодвигателя, но зато послѣдній отличается здѣсь своей однократностью, тогда какъ при разсматриваемыхъ нами процессахъ многократность паралича, его повторяемость, является самымъ характернымъ, кардинальнымъ симптомомъ. Этотъ симптомъ при сравненіи съ параличами, обусловленными ботулизмомъ, такъ и не находитъ себѣ объясненія.

Переходя къ анализу случая проф. Барабашева, оговоримся, что мы отнюдь не отрицаемъ возможности существованія въ немъ аутоинтоксикаціи, какъ не отрицаемъ ея, положимъ, въ наблюденіяхъ д-ра Клячкина и проф. Pflüger’a, но мы не видимъ доказательствъ тому, что именно токсины а не какой-либо другой факторъ, обусловливали здѣсь повторные взрывы болѣзни. Впрочемъ и самъ авторъ не объясняетъ ихъ одной только данной причиной; онъ прибѣгаетъ, какъ мы видѣли выше, къ помощи особыхъ, ближе намъ неизвѣстныхъ, „новыхъ условій“.

Если путемъ сравненія съ мигренью etc., мы не опредѣляли величины искомаго нами X, а просто замѣняли ее другими неизвѣстными намъ величинами у, z и т. д., то путемъ введенія „какихъ-то новыхъ условій“ въ этіологію вопроса, мы просто превращаемъ уравненіе съ однимъ неизвѣстнымъ въ уравненіе съ двумя неизвѣстными, но самой задачи не рѣшаемъ по прежнему.

Дѣйствіе душевныхъ потрясеній, приводившихся Ormerod´омъ, Thomsen-Richter’омъ, Charcot, нами (во 2-мъ наблюденіи) и прочими авторами, а также и травмы черепа (Mauthner, Karplus, Бехтеревъ, Lyder-Borthen etc.) можно свести къ повышенію внутрисосудистаго давленія и къ послѣдовательному сдавленію глазодвигательнаго нерва. Такими-же послѣдствіями можно объяснять себѣ и наблюдавшіеся иной разъ взрывы post menstrua (Hasner). По крайней мѣрѣ изъ совмѣстныхъ опытовъ проф. И. М. Догеля и д-ра П. Н.

Каземъ-Бека ¹) надъ разнообразными породами животныхъ выяснилось, что повторныя, особенно обильныя артеріальныя, кровопусканія влекутъ за собой періодическое волнообразное колебаніе кровяного давленія, что же касается значительныхъ кровопусканій, то они постоянно вызываютъ повышеніе кровяного давленія.

5. Дифференціальный діагнозъ. Въ началѣ настоящей работы намъ уже приходилось цитировать тѣ точки опоры, которыя были установлены проф. Даркшевичемъ для постановки діагноза болѣзни. Со времени выхода въ свѣтъ монографіи этого автора прошло уже болѣе 10 лѣтъ; за это время успѣли накопиться новыя работы, которыя отчасти обогатили, а отчасти и исправили наши свѣдѣнія новыми данными. На основаніи этихъ данныхъ кромѣ прочихъ отдѣловъ страданія долженъ быть существенно видоизмѣненъ также и отдѣлъ дифференціальной его діагностики.

Въ настоящую минуту мы уже не можемъ болѣе признавать будто „зрѣлый возрастъ" паціентовъ, „одновременное съ oculomotorius пораженіе прочихъ черепныхъ нервовъ", въ частности „глазныхъ", наконецъ „слишкомъ долгая продолжительность паралича", будто всѣ эти обстоятельства, отмѣченныя авторомъ, говорятъ противъ діагноза разсмотрѣнныхъ нами процессовъ; мы видѣли, что, наоборотъ, всѣ эти признаки могутъ быть при нихъ на лицо; не согласимся также и съ тѣмъ утвержденіемъ автора, по которому „существованіе привычныхъ болей, ограниченныхъ одною половиной головы" является точкой опоры въ пользу постановки такого діагноза: боли эти въ одномъ рядѣ случаевъ, дѣйствительно, фиксированныя и ограниченныя, въ другомъ рядѣ случаевъ являются уже альтернирующими, мѣняющими свою локализацію, а въ третьемъ онѣ оказываются диффузными, разлитыми равномѣрно по всей головѣ; наконецъ, въ данную минуту нельзя не признать потерявшимъ силу и то замѣчаніе автора, по которому „нестойкій" параличъ „всѣхъ" непремѣнно вѣтвей глазодвигательнаго нерва, притомъ въ „одномъ" лишь глазу является conditio sine qua non діагноза болѣзни. Въ данную минуту, наоборотъ, слѣдуетъ считать доказаннымъ тотъ фактъ—и приводимая авторомъ исторія болѣзни служитъ лучшимъ ему подтвержденіемъ, — по которому „стойкость" паралича является лишь дѣломъ времени. Пораженіе не всѣхъ, а только „отдѣльныхъ" вѣточекъ нерва тоже можетъ быть признано нынѣ однимъ изъ самыхъ заурядныхъ явленій процесса, а одновременное или чередующееся пораженіе при послѣднемъ „обоихъ" глазъ начинаетъ отмѣчаться теперь все чаще и чаще.

Сравнительно болѣе еще цѣннымъ является послѣднее предложеніе проф. Даркшевича: предварительно, передъ постановкой діагноза paral. n. ocul. recid. исключить: lues cerebri, tabes dorsalis, sclerosis disseminata etc., словомъ, такія заболѣванія нервной системы, въ теченіе которыхъ можетъ повторяться параличъ глазодвигательнаго нерва; однако и это положеніе автора не удовлетворяетъ насъ вполнѣ. Причина такого рода неудовлетворенности выяснится изъ послѣдующаго нашего изложенія, а пока послѣдуемъ его совѣту и постараемся исключить поименованныя имъ заболѣванія.

a). Разборъ симптоматологіи сифилиса головного мозга сталкиваетъ насъ съ отдѣльными случаями этой болѣзни, которые настолько симулируютъ собою рецидивирующій глазодвигательный параличъ, что дѣлаютъ дифференціальную діагностику между названными страданіями почти невозможною.

И при томъ и при другомъ заболѣваніи констатируются, напр., головныя боли. Боли эти жестокія, колющія, буравящія, ощущаемыя глубоко внутри головы, съ локализаціей во лбу, темени, вискѣ и затылкѣ, т. е. на протяженіи всей половины головы, очень часто сопровождаемыя тошнотой и рвотой при lues cerebri, сплошь и рядомъ во всѣхъ своихъ проявленіяхъ оказываются такими-же точно и при paralysis n. oculomotorii recidiva.

И при томъ и при другомъ заболѣваніи констатируются далѣе рецидивы глазодвигательнаго паралича. То захватывая всѣ вѣтви нервнаго ствола, то ограничиваясь внѣшней, или внутренней мускулатурой глаза, то, наконецъ, сосредоточиваясь въ отдѣльной нервной вѣточкѣ, параличъ этотъ при обоихъ дифференцируемыхъ нами страданіяхъ можетъ поражать собою какъ одинъ глазъ, такъ, равнымъ образомъ, и оба, притомъ какъ поочередно, такъ и единовременно.

Помимо oculomotorius, и не такъ часто, какъ онъ, поражаются при lues cerebri прочіе двигатели глазныхъ Яблоковъ—trochlearis и abducens и мы видѣли выше, какъ ихъ параличъ осложняетъ собою и клиническую картину par. n. oculom. recid. Анэстезія 1-й вѣтви тройничнаго нерва, столь часто наблюдаемая при этомъ послѣднемъ страданіи, явленіе заурядное и при lues cerebri. Одинаково присущи имъ и пораженія nn. optici, facialis et acustici, — словомъ, пересчитывая въ умѣ симптомы paralyseos n. ocul. recidivae, мы тѣмъ самымъ пересчитываемъ и значительное количество симптомовъ сифилиса головного мозга.

Конечно, симптомокомплексъ послѣдняго гораздо богаче; при немъ наблюдаются, напр., полидипсія и поліурія, которыя ни разу еще не были констатированы въ теченіе par. n. oculom. recidivae; наблюдаются кромѣ того параличи конечностей (гемиплегіи, диплегіи), явленія кортикальной эпилепсіи и явленія простыхъ эпилептоидныхъ судорогъ, наконецъ разстройства со стороны психической сферы больныхъ (dementia), но, повторяемъ, встрѣчаются и такіе случаи lues cerebri, которые не выходятъ, такъ сказать, изъ рамокъ симптоматологіи paralyseos n. oculom. recidivae. Въ этихъ случаяхъ существованіе помимо нервныхъ также и прочихъ объективныхъ признаковъ сифилиса: кожно-слизистыхъ, костныхъ и другихъ, можетъ оказать намъ большую услугу; не остается безъ значенія также и разспросъ больного, подробное выясненіе себѣ его анамнеза, наконецъ, какъ ultimum refugium, остается также методъ ex juvantibus et nocentibus ²). Какую видную роль можетъ сыграть въ дѣлѣ дифференціальной діагностики болѣзни субъективный методъ позволилъ первому автору не связывать въ своемъ наблюденіи патологическій процессъ съ сифилитической инфекціей; тотъ же разборъ далъ возможность и второму автору оріентироваться у постели своей больной [3]). Случаи Ballet и Karplus’a съ несифилитическимъ характеромъ паралича у безусловныхъ сифилитиковъ еще болѣе подчеркиваютъ затруднительность дифференціальной діагностики между lues cerebri и paralysis n. oculomotorii recidiva.

Будучи часто крайне затруднительною, діагностика эта является въ тоже время и очень важной. Еще Ricord проводилъ взглядъ, по которому не существуетъ ни одного вида глазодвигательнаго паралича, кромѣ сифилитическаго ^[4]). Правда, позднѣйшія болѣе точныя наблюденія пополнили число факторовъ этого пораженія, однако и сейчасъ по статистикѣ Oppenheim’a и Uhthoff’a сифилисъ въ 72% является несомнѣнною причиной пораженія III-й пары + въ 14% очень вѣроятной ^[5]). Такимъ образомъ одна уже частота сифилиса въ анамнезѣ лицъ, страдающихъ параличами n. oculomotorii, заставляетъ насъ мысленно останавливаться прежде всего на немъ въ каждомъ случаѣ этихъ страданій.

b). Гораздо меньше затрудненія представляетъ намъ дифференціальная діагностика между paral. n. oculom. recidiva и сухоткою спинного мозга.

Съ одной стороны отсутствіе при tabes головныхъ болей въ качествѣ предвѣстника, или спутника паралича, съ другой стороны, существованіе при этой болѣзни массы прочихъ, характерныхъ для нея симптомовъ, обыкновенно сразу же даетъ намъ возможность рѣшить, съ чѣмъ мы имѣемъ дѣло.

Правда, попадаются, иной разъ, отдѣльные рѣдкіе случаи tabis, которые, дебютируя пораженіемъ III-й пары, не выдаютъ нѣкоторое время своего присутствія другими отличительными своими признаками, но и въ этихъ случаяхъ затрудненіе при діагностикѣ является обыкновенно только временнымъ, притомъ крайне непродолжительнымъ. Наблюденіе надъ ходомъ болѣзни позволяетъ намъ и здѣсь констатировать послѣдовательное появленіе то того, то другого симптома tabis и тѣмъ окончательно установить діагнозъ болѣзни.

c). Тѣ же самыя разсужденія мы можемъ примѣнить и къ дифференціальной діагностикѣ между par. n. ocul. recidiva и sclerosis disseminata. Отсутствіе болевыхъ предшественниковъ паралича, или его спутниковъ и въ тоже время существованіе на ряду съ нимъ также и прочихъ признаковъ разсѣяннаго склероза даютъ намъ возможность отличать обусловленное этою болѣзнью пораженіе n. oculomotorii отъ тѣхъ, которыя были нами разсмотрѣны выше.

d). Обращаясь теперь къ разсмотрѣнію дифференціальной діагностики между paral. n. ocul. recid. и функціональными заболѣваніями нервной системы, остановимся прежде всего на мигрени.

Мы конечно, далеки отъ мысли признавать существованіе особыхъ „мигренныхъ" параличей и проводить съ ними дифференціальную діагностику, кромѣ того мы убѣдились, что и характеръ головной боли при paral. n. ocul. recid. довольно рѣзко отличается отъ мигреннаго, но мы убѣдились также и въ томъ, что, иной разъ, могутъ пройти цѣлые десятки лѣтъ, прежде чѣмъ болѣзнь проявитъ себя пораженіемъ глазодвигательнаго нерва; въ этихъ - же случаяхъ и головная боль можетъ долгое время не отличаться отъ мигренной. Здѣсь, представляя подчасъ громадныя затрудненія, дифференціальная діагностика должна, конечно, имѣть мѣсто. Сила и упорство болей, съ годами не только не прекращающихся, но, наоборотъ, все увеличивающихся, могутъ, наводить и въ этихъ случаяхъ на подозрѣніе объ органическомъ страданіи головного мозга; послѣднее становится уже несомнѣннымъ при появленіи симптомовъ паралича.

e). При дифференціальной діагностикѣ съ истеріей точками опоры считаются обыкновенно слѣдующіе три признака:

1) существованіе при этой болѣзни помимо паралича еще и такъ называемыхъ истерическихъ стигматъ;

2) ограниченіе истерическихъ параличей областью мышцъ, подлежащихъ волѣ (Charcot)

3) та или иная особенность въ самомъ характерѣ этихъ параличей, которая указываетъ на истерическое ихъ происхожденіе, напр., невозможность произвольнаго поднятія вѣка при сохраненіи возможности совершать тоже движеніе непроизвольно (Demicheri и Soca)⁶).

Мы лично не можемъ признавать эти симптомы за точки опоры:

1) потому, что истерическіе стигматы даютъ только общее указаніе на присутствіе истеріи, но еще не обусловливаютъ собою истерическаго характера паралича и, во всякомъ случаѣ, не исключаютъ возможности совмѣстнаго существованія и истеріи и рецидивирующаго глазодвигательнаго паралича;

2) потому, что за послѣднее время для истеріи доказана возможность пораженія не только волевыхъ мышцъ, но также и мышцъ, не подлежащихъ волѣ; что-же касается paral. n. oculom. recid., то здѣсь, наоборотъ, довольно часто можно встрѣчать случаи пораженія исключительно мышцъ первой категоріи (Bernhardt и др.);

3) потому, что отмѣченная выше особенность истерическихъ параличей можетъ обусловливаться не только истеріей, но и органическими пораженіями головного мозга, какъ это доказываетъ случай проф. Бехтерева⁷), по клинической картинѣ своей совершенно тождественный совмѣстному наблюденію д-ра Demicheri и проф. Soca.

Къ только что разобраннымъ признакамъ обыкновенно присоединяютъ еще и два слѣдующихъ:

1) обычно двустороннюю локализацію истерическаго паралича

2) сокращеніе у истеричныхъ не m. corrugatoris supercilii, am. frontalis, при попыткахъ поднимать опустившееся вѣко.

Эти два признака имѣютъ не болѣе значенія, чѣмъ и три предыдущихъ:

1) потому, что истерическій параличъ можетъ быть одностороннимъ, а рецидивирующій глазодвигательный двустороннимъ,

2) и потому, что сокращеніе m. frontalis при paral. n. ocul. recid. столь-же заурядное явленіе, какъ и при истеріи.

Мы лично признаемъ для истерическаго паралича характерной его зависимость отъ общаго состоянія истеріи: его возникновеніе и усиленіе при развитіи этой болѣзни, его ослабленіе и исчезаніе при обратныхъ условіяхъ. Важнымъ подспорьемъ при дифференціальной діагностикѣ мы считаемъ также результаты терапевтическаго вмѣшательства: тогда какъ при истеріи гипнозъ и внушеніе оказываютъ благопріятное вліяніе на теченіе параличей, при paral. n. ocul. recidiva они не сопровождаются никакимъ эффектомъ.

f). Изъ инфекціонныхъ болѣзней заслуживаетъ дифференціальной діагностики Gуerlier’овская или Kubisagari (Vertige paralysant ptosique ⁸⁾). Здѣсь точками опоры могутъ служить слѣдующіе признаки:

1) постоянное пониженіе при этой болѣзни остроты зрѣнія;

2) пораженіе при ней исключительно мышцъ подлежащихъ волѣ;

3) частое существованіе здѣсь заикающейся рѣчи и дисфагіи;

4) постоянно, наклонное при ней положеніе головы;

5) невозможность раскрыть ротъ;

6) рѣзкій характеръ пораженія мышцъ верхнихъ конечностей и затылочныхъ;

7) впечатлѣніе пьяныхъ, производимое этими больными

8) эндемическій характеръ болѣзни, наблюдавшейся до сихъ поръ только въ двухъ мѣстахъ: въ сѣверныхъ провинціяхъ Японіи и на границѣ Франціи съ Швейцаріей.

До сихъ поръ мы дифференцировали paral. n. oculom. recidiva съ такими болѣзненными формами, которыя текутъ приступами; обращаясь къ разсмотрѣнію страданій съ однократнымъ характеромъ паралича глазодвигательнаго нерва, упомянемъ о дифтеріи, кори, рожѣ, крупозномъ воспаленіи легкихъ, брюшномъ тифѣ, гриппѣ и ботулизмѣ. Съ этими страданіями дифференціальная діагностика проводится въ тѣхъ случаяхъ, когда paral. и. oculom. recidiva появляется впервые.

Она представляетъ значительныя затрудненія: во-первыхъ, потому, что здѣсь мы не можемъ пользоваться наиболѣе характернымъ признакомъ paralyseos n. oculom. recidivae—ея повторяемостью;—во-вторыхъ, потому, что надежность такихъ точекъ опоры, какъ: юный возрастъ паціэнтовъ, односторонняя локализація паралича, большее или меньшее количество пораженныхъ вѣтвей oculomotorii etc., является уже опровергнутой опытомъ;—въ третьихъ, наконецъ, и потому, что, встрѣчаясь съ рожистымъ, пнеймобациллярнымъ и т. п. параличами глазодвигательнаго нерва, мы не знаемъ навѣрное останутся-ли они однократными, или - же будутъ рецидивировать подобно тому, какъ рецидивируютъ, напр., параличи туберкулезные, скарлатинозные и ревматическіе. Послѣднее обстоятельство является въ высокой степени вѣроятнымъ; принимая, однако-же, во вниманіе, что строго оно еще не доказано, постараемся провести дифференціальную діагностику и съ перечисленными выше заболѣваніями. Появленіе паралича въ періодѣ остраго теченія болѣзни, или вскорѣ послѣ ея окончанія, наконецъ, существованіе помимо него еще и прочихъ признаковъ страданія, отличаютъ рожистые, коревые, пнеймобациллярные и т. п. параличи глазодвигательнаго нерва отъ тѣхъ, которые нами были разсмотрѣны выше. Натянутость такого рода дифференціальной діагностики, ея искусственность, бросается въ глаза: вѣдь, и при скарлатинѣ существуютъ помимо паралича характерные признаки, вѣдь, и при ней также параличъ наступаетъ въ періодѣ остраго теченія, однако-же наблюденіями Wadswerth’a и проф. Бехтерева возможность существованія рецидивирующихъ скарлатинозныхъ параличей поставлена теперь внѣ всякаго сомнѣнія.

Исключивъ разнообразные патологическіе процессы съ параличами глазодвигательнаго нерва, мы получили право ставить діагнозъ paralyseos n. oculomotorii recidivae. Принимая во вниманіе гостепріимный характеръ этого термина, съ одинаковымъ удобствомъ обозначающаго собою какъ воспаленіе, такъ и новообразованіе, какъ инфекціонный процессъ, такт, равнымъ образомъ, и процессъ пролифераціонный, какъ пораженіе орбитальной надкостницы, или черепныхъ пазухъ, такъ, наконецъ, и пораженіе основанія мозга, или ядеръ III-й пары, мы, пользуясь этимъ терминомъ, въ сущности говоря, только сознаемся въ своемъ безсиліи точно обозначить патологическій процессъ.

Надѣемся, ясной становится теперь и та неудовлетворенность, о которой мы упомянули выше. Исключивъ lues cerebri, tabes dorsalis, sclerosis disseminata etc. etc., мы еще не опредѣляемъ болѣзни, а развѣ только приближаемся къ ея опредѣленію; дифференціальная діагностика далеко еще не закончена, она еще должна проводиться между базилярнымъ менингитомъ и tumor cerebri, между пораженіемъ нервныхъ волоконъ и пораженіемъ нервныхъ клѣтокъ, между страданіями глазницы и черепныхъ пазухъ, основанія мозга и ядеръ III-й пары.

Діагностика эта обставлена не меньшими затрудненіями, чѣмъ и та, которую мы только что закончили.

Далеко не всегда, напр., можно пользоваться результатами офтальмоскопическаго изслѣдованія—мы видѣли, что въ большинствѣ случаевъ оно является отрицательнымъ;—далеко не всегда также выступаетъ на видъ ирритативный характеръ болѣзни, который бы могъ указать на имѣющійся въ основаніи ея воспалительный субстратъ; не всегда можетъ быть прослѣжена связь между рецидивами глазодвигательнаго паралича и бывшими до нихъ инфекціонными заболѣваніями; не всегда констатируется также вечерній, или ночной типъ ожесточенія головной боли—эти два признака тоже могли бы указать на воспалительный характеръ процесса;—съ другой стороны рѣдко встрѣчаются и случаи врожденнаго заболѣванія рецидив, глазодв. параличемъ, въ основѣ которыхъ лежитъ новообразовательный субстратъ, словомъ во всемъ, что касается качества субстрата, дифференціальная діагностика можетъ часто представлять неодолимыя затрудненія, а о томъ, насколько она трудна въ топическомъ отношеніи, мы уже имѣли случай говорить при разборѣ страданій съ двустороннимъ характеромъ паралича.

6. Прогнозъ болѣзни является различнымъ въ зависимости отъ того, касается-ли онъ жизни больного, или же его выздоровленія.

Въ послѣднемъ случаѣ онъ безусловно плохъ; — „случаи исцѣленія до сихъ поръ еще не извѣстны въ литературѣ" училъ Charcot еще 11 лѣтъ назадъ. Въ данную минуту первую половину этой формулы слѣдовало-бы передѣлать слѣдующимъ образомъ: „случаи не только исцѣленія, но даже и улучшенія", такъ какъ выше намъ пришлось убѣдиться не просто въ стаціонарномъ характерѣ болѣзни, но еще и въ прогрессирующемъ ея ходѣ. Правда, д-ръ Клячкинъ видѣлъ благопріятный результатъ отъ перемѣны больного мѣста жительства, а также и отъ пріемовъ внутрь препаратовъ хины, но то обстоятельство, что онъ довольно скоро потерялъ свою паціентку изъ виду, не даетъ намъ возможности рѣшить вопросъ: наблюдалъ ли авторъ, дѣйствительно, улучшение въ ходѣ болѣзни, или же это была обычная ремиссія, которая только совпала съ временемъ примѣненія терапевтическихъ мѣръ.

Нѣсколько благопріятнѣе prognosis quo ad vitam. Въ большинствѣ случаевъ больные умираютъ не отъ разсмотрѣнныхъ нами процессовъ, а отъ какого-нибудь другого пораженія нервной системы, или, наконецъ, отъ страданія внутреннихъ органовъ. При всемъ томъ не слѣдуетъ забывать, что, иной разъ, смерть можетъ обусловливаться и данными процессами и случаи Duboys и Gubler’a служатъ лучшимъ тому подтвержденіемъ.

7. Изо всего, сказаннаго нами выше, вытекаетъ, что терапія paralyseos n. oculomotorii recidivae можетъ носить исключительно симптоматическій, палліативный характеръ. Въ разное время здѣсь примѣнялись слѣдующія средства: ртуть, іодистый калій, бромъ, антипиринъ, хининъ, гальванизація и соленые теплые носовые души.

Ртутно-іодистая терапія была впервые рекомендована проф. Charcot. По словамъ этого автора, даже и въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ нѣтъ указанія на сифилисъ, но зато имѣются признаки ирритаціи, или хронической эксудаціи, комбинированное употребленіе іодистаго калія и ртутныхъ втираній можетъ оказать большую пользу.

Вторичное указаніе на ртуть мы встрѣчаемъ въ статьѣ проф. Бехтерева, который совѣтуетъ ее въ случаяхъ хроническаго воспалительнаго процесса, а вторичное указаніе на іодистый калій—въ статьѣ проф. Schmidt-Rimpler’a, видѣвшаго пользу отъ употребленія этого препарата въ одномъ изъ двухъ своихъ наблюденій.

Подобно ртутно-іодистому и бромистое лѣченіе ведетъ свое начало отъ Charcot. Послѣдній, основываясь на благотворномъ вліяніи брома на глазную мигрень, совѣтуетъ употреблять его и здѣсь. Бромъ не только отдаляетъ мигренный приступъ и уменьшаетъ его интензивность, но ослабляетъ и сопровождающія его явленія: aphasiam, hemiopiam etc. Возможность существованія здѣсь органическаго субстрата, по- мнѣнію Charcot, не должно служить противупоказаніемъ къ назначенію брома, такъ какъ извѣстны случаи благопріятнаго вліянія его на эпилептиформные приступы, зависѣвшіе отъ органическихъ очаговыхъ измѣненій. Бромъ слѣдуетъ примѣнять въ достаточно высокихъ дозахъ (не менѣе 4,0— 5,0) втеченіе около 8—10 мѣсяцевъ.

Примѣненіе антипирина основано на вліяніи его насилу и продолжительность головной боли; благопріятный результатъ былъ полученъ Karplus’омъ.

Гальваническій токъ въ случаяхъ Manz’a и Schmidt-Rimpler’a укорачивалъ продолжительность паралитическаго періода приступа.

Относительно дѣйствія хинина въ литературѣ существуютъ противурѣчивыя указанія: тогда какъ д-ръ Клячкинъ видѣлъ отъ него положительный результатъ, Coutouzis не могъ его констатировать.

Наконецъ соленые теплые носовые души примѣнялись Ahlstrom’омъ, который добивался этимъ путемъ выдѣленія изъ носу слизистыхъ массъ, послѣ чего параличъ и боли обыкновенно быстро исчезали.

Обзоръ терапіи приводитъ невольно къ заключенію о жалкомъ состояніи современной нашей помощи больнымъ par. n. oculom. recidiva;—она вполнѣ гармонируетъ и съ зачаточнымъ состояніемъ нашихъ патолого-анатомическихъ и этіологическихъ познаній. Будемъ надѣяться, что, развивши послѣднія, мы окажемся впослѣдствіи значительно сильнѣе и въ дѣлѣ лѣченія.

Больная средняго роста, некрѣпкаго сложенія, съ нѣжной кожей, часто заливаемой румянцемъ. Видимыя глазу слизистыя оболочки хорошо окрашены. При осмотрѣ шеи замѣчается небольшихъ размѣровъ struma; при осмотрѣ лица констатируются: anisocoria et mydriasis sinistra, легкое опущеніе лѣваго вѣка, немного не достигающаго верхняго края зрачка и незначительный strabismus convergens обоихъ глазъ. Движеніе глазныхъ Яблоковъ во всѣхъ направленіяхъ возможно и совершается въ предѣлахъ нормы, Nystagmus не констатируется. Лѣвый зрачекъ почти не реагируетъ на свѣтъ на аккомодацію съ конвергенціей, правый, правда, реагируетъ, но тоже нѣсколько вяло. Сфера произвольнаго движенія не разстроена; со стороны непроизвольнаго отмѣчается довольно рѣзкій tremor въ пальцахъ рукъ. Сухожильные рефлексы оживлены. Тазовые органы въ порядкѣ. Чувствительность не разстроена за исключеніемъ 1-й вѣтви n. trig. sin. (анэстезія всѣхъ видовъ чувствительности). На кожѣ въ области обѣихъ голеней замѣчаются рубцы перламутово-бѣлаго цвѣта, по отзыву спеціалиста безусловно сифилитическаго происхожденія. Изслѣдованіе зрительнаго аппарата въ клиникѣ проф. Адамюка дало слѣдующіе результаты: «острота зрѣнія 20/хх ос. utr. при Н. 1/48 o. d. и Н. 1/30 o. s.; поле зрѣнія нормально, папилли нѣсколько гиперемированы». Со стороны внутреннихъ органовъ отмѣчается тахикардія: пульсъ обычно 100 въ минуту. Тоны сердца и крупныхъ сосудовъ чисты. Menses приходятъ обыкновенно черезъ 3½ недѣли и длятся по 3 дня.

Изъ разспросовъ больной выяснилось слѣдующее: до 22 лѣтъ она никогда и ничѣмъ не страдала, вѣрнѣе говоря, не помнитъ, чтобы страдала: сифилитическія язвы, слѣды которыхъ она носитъ и сейчасъ, появились у нея въ самомъ нѣжномъ возрастѣ, Мнѣніе спеціалиста, съ которымъ по этому поводу совѣщалась больная, сводится къ наслѣдственному сифилису, а сама больная, категорически отрицая возможность наслѣдованія сифилиса отъ своихъ родителей, разсказываетъ, что у бывшей ея няньки, много разъ ее цѣловавшей, былъ констатированъ папулезный сифилидъ (папулы помѣщались между прочимъ во рту и на губахъ). Мать больной жива и здорова понынѣ; отецъ умеръ много лѣтъ назадъ отъ скоротечной чахотки; изъ шести братьевъ и сестеръ двое умерли отъ дѣтскихъ инфекціонныхъ болѣзней, остальные живы и здоровы до сихъ поръ. Заносовъ, выкидышей и мертворожденныхъ у матери ея никогда не наблюдалось. Между родственниками больной ни съ отцовской, ни съ материнской стороны не наблюдались ни нервно, ни душевно-больные; въ частности больная не припомнитъ, чтобы кто-либо изъ нихъ жаловался на такія отчаянныя головныя боли, какими сама она страдаетъ за послѣдніе 3 года.

Появленіе и развитіе болѣзни, заставившей ее обратиться въ клинику нервныхъ болѣзней, З. Р. описываетъ слѣдующимъ образомъ: 3 года назадъ, черезъ мѣсяцъ послѣ выхода замужъ, ее поразило ужасное семейное горе, послѣдствіемъ котораго явился разрывъ съ мужемъ. Больная была страшно потрясена нравственно, чувствовала себя слабой и физически. Черезъ 2 мѣсяца послѣ того абортъ. Не успѣвши еще оправиться отъ послѣдняго, больная захворала довольно тяжелой формой инфлуэнцы, вслѣдъ за которой стали появляться головныя боли, сначала легкія и только въ области темени, а затѣмъ и болѣе сильныя, начинавшіяся съ надбровной области лѣвой половины лба, переходившія затѣмъ на лѣвые темя и високъ и, подъ конецъ, спускавшіяся на затылокъ. Боли эти постоянно ограничивались лѣвой половиной головы и часто сопровождались тошнотой, но ни разу не влекли за собою рвоты. Онѣ ожесточались по вечерамъ и часто не давали больной спать; продержались онѣ 2 недѣли. Проснувшись на слѣдующій день послѣ ихъ исчезновенія и глядясь въ зеркало, больная замѣтила, что у нея расширенъ лѣвый зрачекъ («глазъ какъ-бы потемнѣлъ») и нѣсколько опустилось соотвѣтств. вѣко. Ни тому, ни другому обстоятельству больная не придала въ тотъ день никакого значенія, но какъ mydriasis, такъ и ptosis sinistrae и въ слѣдующіе дни продолжали прогрессировать въ своемъ развитіи, такъ что черезъ недѣлю, считая съ момента перваго ихъ появленія, лѣвый зрачекъ былъ болѣе, чѣмъ вдвое шире праваго, а лѣвое вѣко достигло уровня середины зрачка. Продержавшись въ такомъ положеніи около недѣли, параличъ подвергся обратному развитію и въ 3—4 дня все выравнялось до нормы. Черезъ годъ эти явленія повторились. Вначалѣ 3. Р. испытывала около мѣсяца тупыя и диффузныя головныя боли, наступившія внезапно, а затѣмъ снова наступили ptosis et mydriasis sin. Уровень, до котораго опускалось вѣко (середина зрачка) и срокъ въ теченіе котораго оно опускалось (недѣля), были тѣ-же, что и въ первый разъ, но періодъ времени, въ теченіе котораго вѣко оставалось опущеннымъ (3 недѣли), равно какъ и продолжительность его выравниванія до нормы (2 недѣли), были на этотъ разъ уже значительно болѣе прежняго. Кромѣ того больная замѣтила, что лѣвый глазъ ей мѣшаетъ смотрѣть: закрывая его, она видѣла предметы явственно, открывая вновь, видѣла какъ бы сквозь туманъ. Больная направилась въ офтальміатрическую клинику, гдѣ ей были назначены двояко-выпуклыя стекла. Еще черезъ годъ изслѣдованія доказываютъ намъ случаи проф. Ballet и д-ра Karplus’a. Лишь строгій разборъ анамнестическихъ данныхъ головныя боли появились въ третій разъ. Сначала слабыя и диффузныя, онѣ затѣмъ постепенно усилились и локализировались исключительно въ лѣвой половинѣ головы. Больная описываетъ ихъ какъ ощущеніе чего-то нестерпимо - сверлящаго. Пребываніе на свѣжемъ воздухѣ нисколько не успокаивало ихъ, а движенія головою и, особенно, температура теплой постели значительно ихъ усиливала. Больной было нѣсколько легче, когда она сидѣла неподвижно, сдавливая себѣ голову руками или полотенцемъ. Она замѣтила при этомъ, что дотрагиваніе пальцемъ, ногтемъ, наконецъ, иголкой до надбровной области лѣвой половины лба не сопровождалось ровно никакимъ ощущеніемъ—мѣсто это какъ бы онѣмѣло. Боли, какъ и годъ назадъ, длились около мѣсяца, но онѣ не успѣли еще пройти, какъ наступили параличи лѣваго глаза: ptosis, mydriasis и paresis accomodationis, къ которымъ, на сей разъ присоединился также и параличъ m. recti interni: глазъ отвело кнаружи и наступила diplopia; при смотрѣніи передъ собою больная видѣла каждый предметъ вдвойнѣ; одно изображеніе, нормальныхъ размѣровъ, помѣщалось вдали, другое, нѣсколько меньшихъ, - вблизи. Глядя на землю, больная полагала, что послѣдняя къ ней черезчуръ близка; бальная поэтому особенно осторожно шагала и часто оступалась. Появилось головокруженіе. Читать больная абсолютно не была въ состояніи. Она вновь посѣтила офтальміатрическую клинику, откуда и была направлена въ клинику нервныхъ болѣзней, но, прежде чѣмъ она собралась посѣтить послѣднюю, strabismus divergens у нея исчезъ, замѣнившись легкимъ strabismo convergente, нормальнымъ при ея рефракціи и наблюдавшимся у нея съ дѣтства. Остальные симптомы констатируются и въ данную минуту. Изъ разспросовъ больной выяснилось также, что за самое послѣднее время у нея было 2 припадка, по описанію безусловно истерическаго типа, а также интензивныя опоясывающія боли въ области туловища, лежащей непосредственно ниже сосковъ. Больной казалось именно, что на нее надѣтъ неширокій, но тугой поясъ, заканчивающійся спереди и сзади пряжками и глубоко, особенно слѣва, врѣзывающійся въ тѣло. Самое тщательное изслѣдованіе больной не дало никакихъ указаній на tabes dors. Послѣдніе симптомы прошли у нея безслѣдно подъ вліяніемъ сеансовъ suggestion и лѣченія статическимъ электричествомъ; что касается симптомовъ паралича, то они оставались, приблизительно, in statu quo (предложенное нами специфическое лѣченіе больная отклонила).

Резюмируя данный случай, мы приходимъ къ выводу, что у больной съ безусловнымъ сифилисомъ въ анамнезѣ и съ признаками Базедовой болѣзни и истеріи въ настоящемъ наступаютъ время отъ времени рецидивы глазодвигательнаго паралича, которые по клинической картинѣ ничѣмъ не отличаются отъ par. n. oculom. recidiva. Вѣрное опредѣленіе болѣзни оказалось возможнымъ лишь благодаря присутствію характерныхъ специфиче¬скихъ рубцовъ на кожѣ и откровенной передачѣ больною данныхъ ея анамнеза.

¹ Догель. «Послѣдствія кровопусканія». Труды IV-го съѣзда въ Москвѣ русскихъ врачей въ память Н. И. Пирогова 1891 г.

² Насколько, иной разъ, бываетъ затруднительно по даннымъ клинической картины отличить рецидивирующій параличъ n. oculomotorii отъ сифилитическаго пораженія этого нерва можетъ служить слѣдующій случай, наблюдавшійся нами въ амбулаторіи Казанской клиники нервныхъ болѣзней. Зинаида Р...а, 25 лѣтъ, замужняя, явилась въ амбулаторію клиники 22/IX 1899 г. съ жалобой на повторяющіяся опусканія лѣваго вѣка и на предшествующія ему жестокія боли въ лѣвой половинѣ головы.

³ Какъ извѣстно, вскрытіе больной Karplns’a показало, что у этой сифилитички пораженіе глазодвигателя было обусловлено не гуммой, а нейрофибромой.

⁴ Ricord «Параличъ n. oculomotorii есть росписка сифилиса на глазу больного» см. Fournier «Сифилисъ головного мозга».

⁵ Oppenheim. «Сифилитическія заболѣванія головного мозга». Изд. Библ. Врача. 1898 стр. 53.

⁶ Demicheri op. cit.

⁷ Базилярный менингитъ, обусловленный гнойнымъ отитомъ (послѣ скарлатины).

⁸ Wilbrand und Saenger «Die Neurologie des Auges» 1899. Bd. I.