Professor A.E. Shcherbak. Clinical lectures on nervous and mental illnesses. Warsaw 1901

Abstract

The extensive volume contains 16 interesting lectures on nervous and mental illnesses. The name clinical, however, cannot be fully applied to all lectures, since sometimes the author either does not cite individual cases at all, the analysis of which should be the subject of a clinical lecture, or describes them only as an illustration of the views expressed.

Full Text

Обширный томъ содержитъ 16 интересныхъ лекцій по нервнымъ и душевнымъ болѣзнямъ. Названіе клиническихъ однако не можетъ всецѣло быть примѣнено ко всѣмъ лекціямъ, такъ какъ иногда авторъ или вовсе не приводитъ отдѣльныхъ случаевъ, разборъ которыхъ и долженъ составлять предметъ клинической лекціи, или описываетъ ихъ только въ качествѣ иллюстраціи къ высказаннымъ взглядамъ.

Первая лекція посвящена періодическому спинно-мозговому параличу. Авторъ очень подробно приводитъ литературу и съ большой полнотой излагаетъ ученіе о клинической картинѣ этой интересной формы, ея этіологіи, локализаціи процесса и патогенезѣ. Въ основѣ пораженія авторомъ принимается заболѣваніе клѣтокъ переднихъ роговъ спинного мозга на почвѣ интоксикаціи. Что касается до сущности пораженія, то авторъ, отвергнувъ здѣсь возможность разстройства со стороны сосудодвигательнаго аппарата и связь съ истеріей, приходитъ сначала къ выводу, что „мы не знаемъ такого патологическаго процесса въ спинномъ мозгу, который могъ бы объяснить картину явленій періодическаго паралича", но затѣмъ пытается объяснить картину болѣзни ненормальной подвижностью дендритовъ нервныхъ клѣтокъ. Въ пользу амёбоизма однако не приводитъ ни одного основательнаго факта и даже монилиморфному состоянію отростковъ при обработкѣ по способу Golgi на основаніи работы д-ра Иванова не придаетъ значенія, признавая здѣсъ артефактъ или результатъ посмертныхъ измѣненій. Оставаясь на чисто теоретической почвѣ, авторъ тѣмъ не менѣе придерживается гипотезы амёбоизма и въ послѣдующихъ лекціяхъ.

Во второй лекціи, продемонстрировавши 3 случая дѣтской хореи, авторъ останавливается на локализаціи болѣзненнаго процесса при chorea vulgaris. Признавая, что при симптоматической хореи обыкновенно поражается система волоконъ thalami optici, при чемъ процессъ можетъ гнѣздиться въ самомъ ядрѣ, въ его приводахъ и наконецъ въ соотвѣтсвующихъ корковыхъ областяхъ, авторъ думаетъ, что и при chorea vulgaris процессъ захватываетъ ту же систему, поражая корковыя центры ея и выражаясь опять таки ненормальной подвижностью отростковъ нервныхъ клѣтокъ.

Въ третьей лекціи авторъ приходитъ къ выводу, что сущность болѣзненнаго процесса при соматическихъ симптомахъ истеріи заключается въ патологическомъ состояніи ихъ высшихъ корковыхъ центровъ, пораженныхъ патологической игрой дендритовъ. Здѣсь авторъ не смотря на высказанное имъ же самимъ отрицательное отношеніе къ монилиморфному состоянію отростковъ клѣтокъ, все таки снова беретъ изслѣдованія въ этомъ направленіи для поддержанія своей гипотезы и отмѣчаетъ, что авторы находили измѣненія въ дендритахъ корковыхъ клѣтокъ подъ вліяніемъ моментовъ, которые считаются agents provocateurs истеріи: при различныхъ отравленіяхъ, напр. алкоголемъ, свинцомъ, а также при дѣйствіи инфекціонныхъ токсиновъ.

Въ 4 й лекціи излагается весьма интересный и чрезвычайно важный въ практическомъ отношеніи вопросъ объ основныхъ и типическихъ психопатическихъ состояніяхъ. Необходимость знакомства съ этими основными, общими для многихъ клиническихъ формъ чертами патологической душевной дѣятельности представляется въ изложеніи автора весьма убѣдительной. Описаніе клиническихъ признаковъ сдѣлано съ достаточной полнотой и ясностью. По сравненію съ описаніемъ психопатическихъ состояній въ учебникѣ проф. Корсакова авторомъ добавлены состояніе автоматизма, патологическаго аффекта, импульсивное состояніе и резонирующее состояніе, для котораго авторъ предлагаетъ болѣе подходящее названіе „состояніе патологической односторонности". Мелахолическое и маніакальное состояніе совершенно справедливо отнесены авторомъ къ первичному пораженію всѣхъ сторонъ душевной жизни, а не одной только сферы чувства. Сюда же отнесены и различные виды аментивнаго состоянія. Въ основѣ разсматриваемыхъ состояній лежитъ, по мнѣнію автора, разстройство въ распредѣленіи и проведеніи нервной энергіи въ психическомъ органѣ. Подобнаго рода объясненіе, по крайней мѣрѣ для душевной боли и чувства счастья, далъ въ своей психіатріи еще Meynert. Но объясненіе этого разстройства измѣненіями въ газообмѣнѣ нервныхъ элементовъ въ зависимости отъ активной гиперэміи или анэміи мозга является у Meynert’a болѣе убѣдительнымъ, чѣмъ ссылка автора на недоказанную гипотезу амёбоизма.

5-я лекція посвящена сравнительному разсмотрѣнію классификацій душевныхъ болѣзней Kraff-Ebing’a и проф. Корсакова. Послѣ обстоятельной критики классификаціи Kraff- Ebing’a авторъ оказываетъ предпочтеніе классификаціи Корсакова, которая основана на клиническихъ признакахъ душевныхъ разстройствъ и благодаря своей гибкости позволяетъ включать новыя рубрики и новыя клиническія формы, приближаясь въ этомъ отношеніи къ естественной классификаціи. Авторъ дополняетъ ее включеніемъ новыхъ подраздѣленій.

Въ 6-й лекціи разбирается судебно-психіатрическій случай, гдѣ авторъ на основаніи весьма интереснаго психологическаго анализа приходитъ къ выводу о патологической основѣ случая и трактуетъ его, какъ преступленіе, совершенное въ состояніи патологическаго аффекта (отчаянія), развившагося на почвѣ истеріи.

Въ дальнѣйшемъ изложеніи авторъ останавливается на весьма существенныхъ недостаткахъ психіатрической судебной экспертизы.

Прежде всего психіатру бываетъ трудно установить важныя для разбора случая вліянія наслѣдственности. Приходится считаться въ этомъ отношеніи только съ показаніями подсудимаго, которыя могутъ быть и ложными. "Необходимо поэтому, чтобы сами юристы собирали и устанавливали соотвѣтственныя данныя еще на предварительномъ слѣдствіи".

Экспертиза по справедливому настоянію автора должна являтся ничѣмъ инымъ, какъ общедоступной клинической лекціей о данной формѣ душевнаго разстройства, а не должна ограничиваться стремленіемъ установить лишь душевную болѣзнь. Каждый, кто бывалъ экспертомъ на судѣ дѣйствительно знаетъ, какъ относятся юристы къ отдѣльнымъ признакамъ при попыткѣ отнести ихъ къ „нормальному или ненормальному" состоянію подсудимаго, если не указать на характерность ихъ именно для данной формы душевнаго разстройства. Весьма важный фактъ, съ которымъ приходится считаться и при которомъ иногда получается крайне непріятное положеніе эксперта, отмѣчается авторомъ въ томъ, что предсѣдатель но окончаніи рѣчи по закону не даетъ эксперту слова и лишаетъ его возможности исправить иногда не совсѣмъ точную передачу мнѣнія прокуроромъ или защитникомъ, дать то или иное разъясненіе. Наконецъ еще болѣе важный недостатокъ законодательства указывается авторомъ въ томъ, что по постановленію суда отдаются въ заведенія лишь лица, совершившія преступленіе въ состояніи безумія и сумасшествія, а лица, совершившія преступленіе только въ припадкѣ умоиступленія и безпамятства остаются на попеченіи родственниковъ на свободѣ. Въ силу этого напримѣръ опасный эпилептикъ, говоритъ авторъ, остается на свободѣ послѣ совершенія преступленія въ состояніи припадка. Но здѣсь, какъ намъ кажется, явное недоразумѣніе: эпилептикъ, совершившій преступленіе въ состояніи эквивалента эпилепсіи, долженъ разсматриваться какъ душевно-больной, слѣдовательно подлежитъ помѣщенію въ лечебницу. Авторъ предлагаетъ, чтобы въ каждомъ конкретномъ случаѣ судъ обращался къ психіатрической экспертизѣ и затѣмъ на основаніи заключенія врачей спеціалистовъ о степени опасности обвиняемаго для окружающихъ рѣшалъ его дальнѣйшую участь.

Въ 7 лекціи приводится случай сложнаго дегенеративнаго психоза, гдѣ авторъ весьма демонстративно излагаетъ состояніе патологической односторонности, развившееся у субъекта у котораго сначала были тяжелая нейрастенія, а затѣмъ развился бредъ преслѣдованія. Авторъ отмѣчаетъ у больного маніакальное состояніе, выразившееся въ томъ, что больной „не представляется какъ бы въ достаточной мѣрѣ угнетеннымъ своими идеями, которыя были окрашены непріятнымъ чувственнымъ тономъ, и обнаружилъ нѣкоторую шутливость, а также несоотвѣственное обстоятельствамъ добродушіе; вмѣстѣ съ этимъ у больного наблюдалось частичное повышеніе активности въ видѣ несомнѣнной усиленной говорливости и наклонности къ безконечнымъ и многословнымъ разсужденіямъ о различныхъ предметахъ. Это позволяетъ автору считать такое состояніе дисгармоніи различныхъ сферъ душевной жизни—характернымъ для дегенеративнаго состоянія и причислить свой случай къ маніакальной формѣ резонирующаго состоянія.

8-я лекція посвящена физіологической анатоміи мозгового ствола. Здѣсь приводятся съ весьма обстоятельной полнотой и очень точной топической діагностикой случаи gliosis medullae spinalis et medullae oblongatae, haemorrhagia partis iuferioris pontis Varolii, haemorrhagia partis mediae pontis Varolii, encephalomalacia partis superioris pontis Varolii et pedunculi cerebri и tumor hemisphaerae dextrae cerebelli. Послѣдній діагнозъ былъ подтвержденъ при оперативномъ вмѣшательствѣ и въ деталяхъ оправдался при патолого-анатомическомъ изслѣдованіи. Вся лекція производитъ чрезвычайно пріятное впечатлѣніе убѣдительностью доводовъ автора, стоящаго въ данномъ случаѣ на твердомъ основаніи анатомо-физіологическихъ фактовъ а не на зыбкой почвѣ ученія о подвижности дендритовъ нервныхъ клѣтокъ. Отсутствіе колѣнныхъ рефлексовъ въ своемъ случаѣ пораженія мозжечка авторъ объясняетъ на основаніи изслѣдованія д-ра Иванова пораженіемъ подъ вліяніемъ повышеннаго внутричерепного давленія заднихъ корешковъ и ихъ рефлекторныхъ коллятералій, такъ какъ они были найдены перерожденными при изслѣдованіи по способу Marchi.

Въ 9-й лекціи приводится случай тонической судороги діафрагмы истерическаго происхожденія. Излеченіе больной, у которой кромѣ того было опущеніе матки, исключительно подъ вліяніемъ психическаго воздѣйствія (гипноза) позволяетъ автору остановиться на терапевтическомъ значеніи этого фактора при истеріи. Онъ приходитъ къ выводу, что различные больные обнаруживаютъ неодинаковую воспріимчивость къ отдѣльнымъ видамъ психическаго воздѣйствія. Иногда назначеніе какого-либо индеферентнаго въ данномъ случаѣ средства можетъ уничтожить сразу явленія, которыя не устранялись и при весьма энергичныхъ мѣрахъ психическаго воздѣйствія. Къ числу подобнаго рода мѣръ авторъ относитъ и гинекологическія операціи, предпринимаемыя для устраненія истерическихъ явленій. Присутствіе психическаго момента въ данномъ случаѣ необходимо имѣть въ виду, по мнѣнію автора, въ дѣлѣ рѣшенія вопроса о связи между „гинекологіей и невропатологіей".

Что психическое воздѣйствіе и въ видѣ гипноза можетъ у нѣкоторыхъ больныхъ не оказывать ожидаемаго результата, показываетъ случай автора, описанный въ десятой лекціи (paraplegia inferior hysterica) гдѣ примѣненіе гипноза не могло быть сдѣлано, благодаря постоянному страху больной заснуть. Излеченіе наступило только послѣ систематическаго примѣненія внушеній на яву. Самое примѣненіе гипноза, съ лечебной цѣлью по мнѣнію автора (къ которому мы всецѣло присоединяемся; см. проток. засѣданія Казанскаго Общества невропат. и психіатровъ. Обозрѣніе психіатр. 1901 г. № 8) въ сущности сводится къ дѣйствію внушенія на яву или косвеннаго внушенія, орудіемъ котораго является гипнозъ какъ „могущественное средство", которое непремѣнно должно устранить тѣ или другіе симптомы.

Въ 11-й лекціи авторъ приводитъ случай истерической гемиплегіи съ „одноимяннымъ" спазмомъ въ области развѣтвленія nn. facialis и hypoglossi. Здѣсь авторъ, считая этотъ спазмъ одноимяннымъ, повторяетъ ту ошибку, на которую указалъ Koenig и затѣмъ Миноръ (журналъ имени Корсакова 1901 г. кн. 6). Отклоненіе при высовываніи языка въ правую сторону нельзя объяснять спазмомъ мышцъ правой половины его, такъ какъ подобное уклоненіе бываетъ какъ разъ при обратномъ явленіи—при параличѣ ихъ, слѣдовательно здѣсь долженъ быть принятъ перевѣсъ мышцъ лѣвой половины, т. е. спазмъ мышцъ въ области лѣваго n. hypoglossi. Такимъ образомъ въ случаѣ автора гемиспазмъ не одноимянный, а разноимянный: пораженіе праваго facialis и лѣваго n. hypoglossi. Авторъ отмѣчаетъ у больного постепенное исчезновеніе истерической гемиплегіи и мутизма въ томъ же порядкѣ, какъ это бываетъ при органическихъ гемиплегіяхъ и объясняетъ это психическими моментами, связывая съ прямымъ (слова врача) и косвеннымъ внушеніемъ (больной видѣлъ, какъ выздоравливаютъ другіе гемиплегики). Но если вспомнить, что истерическое пораженіе по словамъ того же автора, есть пораженіе опредѣленныхъ корковыхъ центровъ, отличающееся отъ органическаго только характеромъ процесса, то можно также предположить, что и процессъ возстановленія функціи при истеріи можетъ быть аналогиченъ выздоровленію отъ органическаго пораженія.

Въ 12 лекціи авторъ поднимаетъ рядъ интересныхъ вопросовъ относительно половой жизни женщинъ. Но рѣшеніе ихъ, основанное на весьма недостаточномъ числѣ наблюденій (около 10), которыя даже не приводятся, является мало убѣдительнымъ и вытекаетъ скорѣе изъ общаго впечатлѣнія и можетъ бы изъ нѣсколько предвзятаго взгляда автора. Вся лекція, не смотря на свой интересъ, является необоснованной. Разбирая вопросъ о мазохизмѣ, авторъ считаетъ, что „половое удовлетвореніе при претерпѣваніи страданія отъ особы противоположнаго пола и при чувствѣ полнаго подчиненія ей" является будто-бы болѣзненнымъ подчеркиваніемъ физіологическаго склада женщины. Можно было-бы ожидать поэтому, что такая аномалія встрѣчается чаще другихъ, но такъ какъ въ дѣйствительности грубыя формы мазохизма у женщинъ встрѣчаются рѣдко, то авторъ обращаетъ вниманіе „на болѣе маскированныя, не столь отчетливыя формы", которыя онъ видитъ въ томъ, что женщина иногда увлекается человѣкомъ, стоящимъ далеко ниже ея во всѣхъ отношеніяхъ, отличающимся грубостью, жестокостью, склонностью къ актамъ насилія и не смотря на всѣ оскорбленія слѣдуетъ за нимъ. Но подобныя отношенія въ иныхъ случаяхъ могутъ найти и другое объясненіе. Женщина можетъ находить въ подобномъ человѣкѣ какія-либо положительныя черты, которыми она можетъ увлечься, можетъ быть одухотворена идеей исправить подобнаго человѣка, можетъ испытывать къ нему сильное чувство состраданія и считать, что безъ нея онь можетъ окончательно погибнутъ. Вопросъ здѣсь является до чрезвычайности сложнымъ и сводить все на патологическую почву представляется одностороннимъ. Точно также нѣсколько одностороннимъ представляется разборъ явленія, которое авторъ называетъ „патологическимъ кокетствомъ" и при которомъ женщина „въ своемъ кокетствѣ и нѣкоторомъ приближеніи къ себѣ мужчины находитъ полное удовлетвореніе своихъ половыхъ влеченій. При этомъ она не только не стремится къ нормальнымъ отношеніямъ, но даже испытываетъ къ нимъ отвращеніе.

Становясь на эту точку зрѣнія пришлось бы видѣть патологическую основу и въ идеальномъ платоническомъ чувствѣ молодыхъ дѣвушекъ. Что касается „до патологическаго кокетства" женщины, то врядъ-ли можно видѣть психопатію, если женщина при своемъ кокетствѣ (которое при современныхъ соціальныхъ условіяхъ можетъ быть единственнымъ разнообразіемъ въ ея жизни, единственной сферой, гдѣ можетъ быть выдвинута ея личность) и не стремится къ „нормальнымъ отношеніямъ", и можетъ быть даже чувствуетъ къ нимъ отвращеніе. Вѣдь это отвращеніе можетъ обусловливаться боязнью потерять свое положеніе въ обществѣ, чувствомъ долга передъ семьей и мужемъ; наконецъ женщина просто не находитъ въ человѣкѣ того, чего она искала, нельзя же все сводить только къ половымъ отправленіямъ. Взглядъ автора, не подтверждаемый съ его стороны отдѣльными наблюденіями, во всякомъ случаѣ не представляется убѣдительнымъ.

13-я лекція посвящена Fridreich’овой болѣзни. Здѣсь превосходно изложена литература вопроса, патологическая анатомія, клиническая картина и патогенезъ болѣзни. Авторъ весьма обстоятельно обосновываетъ свой взглядъ на эту болѣзнь, какъ на пораженіе центростремительныхъ и центробѣжныхъ путей мозжечка. Наслѣдственная мозжечковая атаксія является въ томъ случаѣ, когда процессъ поражаетъ не приводы, а самый мозжечекъ. Поэтому авторъ эту форму предлагаетъ назвать мозжечковой формой Fridreich’овой болѣзни. Касаясь вообще вопроса объ атаксіи, авторъ разбираетъ сущность атаксіи при tabes и въ противоположность мнѣнію Leyden’a видитъ причину ея не въ пораженіи чувствительнаго пути въ смыслѣ перерыва проведенія ощущенія, а въ заболѣваніи центростремительнаго пути къ мозжечку, какъ главному координирующему центру.

Въ 14 лекціи авторъ пытается установить новую форму пораженія нервныхъ стволовъ въ видѣ сензитивнаго неврита. Аналогично параличу Landry, въ основѣ котораго лежитъ пораженіе избирательнымъ процессомъ периферическаго двигательнаго неврона, авторъ принимаетъ возможность пораженія подъ вліяніемъ особыхъ условій исключительно чувствительнаго периферическаго неврона.

Въ 15 лекціи авторъ приводитъ очень интересный случай гемигипертрофіи лица, сочетанный съ склеродерміей въ видѣ бляшекъ. Не смотря на интересъ случая, лекція не оставляетъ однако должнаго впечатлѣнія, благодаря недостаточной разработкѣ.

Въ послѣдней лекціи авторъ останавливается на сочетаніи различныхъ формъ прогрессивныхъ мышечныхъ атрофій. При разборѣ отдѣльныхъ формъ всегда нужно по мнѣнію автора, имѣть въ виду, возможность примѣси другихъ формъ.

Въ общемъ чтеніе труда уважаемаго автора производитъ очень пріятное впечатлѣніе, благодаря интересу изложенія и оригинальности взглядовъ. Языкъ весьма легкій, удобопонятный. Нѣсколько невыгодное впечатлѣніе на читателя производитъ частое напоминаніе автора о томъ, что онъ уже объ этомъ говорилъ, хотя изъ предыдущаго изложенія этого и не видно. Очевидно, что авторъ при изданіи своихъ лекцій, какъ это впрочемъ указано и въ предисловіи его, имѣлъ въ виду главнымъ образомъ своихъ слушателей.

Схема