Ernst Emil Moravcsik. —Ueber die Frühsymptome der progressiven Paralyse. — Allg-Zeitschr. f. Psychiatry LVIII Bd., 5 Heft. — About the early symptoms of progressive paralysis

Abstract

The specialist psychiatrist only rarely has to observe the early symptoms of progressive paralysis; usually attention is rarely paid to them, partly because of their vagueness, uncertainty, and partly because the patients themselves, without attaching special importance to them, do not always resort to medical help; meanwhile, the early recognition and proper assessment of the initial symptoms of this cruel disease are very important, since medical intervention at this stage of it could not be without success.

Full Text

Спеціалисту психіатру лишь изрѣдка приходится наблюдать ранніе симптомы прогрессивнаго паралича; обыкновенно на нихъ рѣдко обращается вниманіе частью по ихъ неясности, неопредѣленности, а частью потому, что сами больные, не придавая имъ особеннаго значенія, не всегда прибѣгаютъ къ врачебной помощи; между тѣмъ заблаговременное распознаваніе и надлежащая оцѣнка начальныхъ симптомовъ этой жестокой болѣзни очень важны, такъ какъ врачебное вмѣшательство въ этомъ стадіи ея могло-бы остаться не безъ успѣха. Правда, для того, чтобы установить, что эти симптомы дѣйствительно представляютъ начало прогрессивнаго паралича, приходится бороться со многими затрудненіями въ виду крайняго разнообразія, непостоянства и большаго сходства ихъ съ проявленіями другихъ болѣзней, сопровождающихся симптомами общаго мозговаго раздраженія, напримѣръ неврастеніей, болѣзнью, которая, какъ это часто случается, представляетъ собою начальный стадій прогрессивнаго паралича; трудность эта еще болѣе увеличивается, если мы не знаемъ прошлой жизни больнаго, когда онъ былъ здоровъ, не можемъ получить точныхъ свѣдѣній относительно имѣющихся у него физическихъ разстройствъ, врожденныя-ли они, или зависятъ отъ другой какой-либо причины (истерія, алкоголизмъ, никотинизмъ etc.).

Авторъ въ своей статьѣ описываетъ начальные симптомы нѣсколькихъ своихъ больныхъ, которыхъ ему пришлось наблюдать съ самаго начала ихъ болѣзни до конца.

Начальные симптомы прогрессивнаго паралича развиваются еще за нѣсколько лѣтъ до появленія выраженныхъ разстройствъ; у больныхъ наблюдается медленное уменьшеніе ихъ умственныхъ силъ въ то время, какъ они, не замѣчая этого, сосредоточиваютъ свое вниманіе на какихъ-либо побочныхъ явленіяхъ, какъ разстройства пищеварительнаго аппарата, неопредѣленныя невралгическія боли и проч. Больные, которые прежде проявляли большую интеллектуальную дѣятельность, начинаютъ обнаруживать меньшую склонность, меньшую охоту къ умственному труду, работаютъ болѣе медленно, проявляютъ меньше иниціативы: они только послѣ многократнаго самопринужденія берутся за работу. Но и тутъ они скоро устаютъ, или ихъ работѣ мѣшаютъ разныя субъективныя ощущенія (тяжесть въ головѣ, ощущеніе давленія или стука въ глазныхъ яблокахъ, мельканіе искръ въ глазахъ, шумъ въ ушахъ, усиленная пульсація височныхъ и шейныхъ артерій); въ письмѣ и въ разговорѣ они не такъ скоро подыскиваютъ слова, необходимыя для выраженія ихъ мыслей; обороты ихъ рѣчи въ большей или меньшей степени страдаютъ, вслѣдствіе чего работа уже не имѣетъ тѣхъ достоинствъ, какъ прежде. Они забываютъ фамиліи близкихъ родственниковъ и знакомыхъ, они легко теряютъ нить разговора, повторяются. Эти разстройства памяти часто обнаруживаются лишь въ слабой степени и являются только моментами. Въ противоположность этимъ симптомомъ иногда развитію рѣзкихъ проявленій паралича предшествуетъ яркая вспышка умственныхъ силъ. Такъ одинъ адвокатъ, у котораго уже наблюдались, какъ съ физической, такъ и съ психической стороны, нѣкоторые угрожающіе симптомы, собираясь по совѣту врача въ санаторію, привелъ въ порядокъ всю свою обширную канцелярію, безъ ошибокъ выполнилъ всѣ подсчеты, сдѣлалъ даже завѣщаніе, а спустя нѣсколько дней, не успѣвши доѣхать до санаторіи, онъ былъ отправленъ въ лечебницу для душевно-больныхъ, такъ какъ представлялъ уже полную картину прогрессивнаго паралича. Другой больной передъ появленіемъ тяжелыхъ симптомовъ паралича окончилъ цѣнное научное сочиненіе.

Характеръ больныхъ начинаетъ подвергаться уже очень рано едва замѣтному измѣненію: больные дѣлаются болѣе впечатлительными, непостоянными, поверхностными; хладнокровные прежде, они теперь дѣлаются легко возбудимыми: не могутъ до конца дослушать тяжелую піесу, не могутъ безъ слезъ на глазахъ читать сантиментальные романы; при видѣ крови у нихъ является головокруженіе, тошнота. Въ ихъ поступкахъ и дѣйствіяхъ обнаруживается непослѣдовательность: то они очень упрямы, то черезчуръ уступчивы; они высказываютъ мысли, совершенно противоположныя ихъ прежнимъ убѣжденіямъ. Они дѣлаются фамильярными, несдержанными: выбалтываютъ вещи интимнаго характера, они легко раздражаются изъ-за ничтожныхъ поводовъ. Случается, что нѣкогда внимательный хозяинъ забываетъ о своихъ гостяхъ и оставляетъ ихъ однихъ, или провожая ихъ, черезъ отворенную дверь уходитъ первымъ. У нѣкоторыхъ больныхъ обнаруживаются психическія измѣненія параноическаго характера, они дѣлаются недовѣрчивыми, подозрительными; то у нихъ появляется бредъ ревности такого-же свойства, какъ у алкоголиковъ, несмотря на то, что алкоголь, какъ этіологическій моментъ, можетъ совершенно отсутствовать. Одинъ паралитикъ, напримѣръ, подозрѣвалъ свою жену въ половыхъ сношеніяхъ съ своими сыновьями. Нѣкоторые больные сами обращаютъ вниманіе на то, что почему-то съ нѣкотораго времени у нихъ пробудилось чувство ревности.

Одному больному адвокату при явленіяхъ безсонницы тоски, подавленности представлялось, будто онъ ходитъ по водѣ, будто люди и буквы передъ нимъ сливаются; ему казалось, что говорившіе съ нимъ повторяли то, что онъ сказалъ вчера; совершенно незнакомыя лица казались ему давно извѣстными; это его такъ безпокоило, что онъ боялся показаться въ обществѣ; кромѣ всего этого у него были жалобы ипохондрическаго характера. Говорилъ онъ разумно, въ памяти дефектовъ не наблюдалось; лѣвый зрачекъ былъ шире, рефлексы повышены, языкъ дрожалъ. Спустя нѣсколько мѣсяцевъ у него развилась классическая картина прогрессивнаго паралича. Нѣкоторые больные воображаютъ, что они обладаютъ большими способностями и познаніями, будто они легко владѣютъ какимъ-нибудь иностраннымъ языкомъ, который до этого знали плохо. Зародышъ развивающихся бредовыхъ идей величія иногда обнаруживается въ сновидѣніяхъ больнаго, когда ему снится, что онъ обладаетъ необыкновенно большимъ могуществомъ; въ дальнѣйшемъ теченіи болѣзни могутъ появляться бредовыя идеи величія и наяву, хотя и не надолго и настолько еще не рѣзко, что больной самъ видитъ ихъ ошибочность. Какъ примѣръ этого, авторъ приводитъ больнаго, который однажды заказалъ бочку пива, воображая при этомъ, что у него много денегъ, а когда сунулъ руку въ карманъ, то не нашелъ тамъ ни гроша; въ другой разъ онъ пригласилъ къ себѣ на торжественный обѣдъ всѣхъ своихъ родныхъ и началъ уже дѣлать соотвѣтствующія распоряженія, а когда окружающіе стали спрашивать его о деньгахъ, онъ растерялся и тутъ только, какъ и въ первомъ случаѣ, понялъ что все это онъ дѣлалъ подъ вліяніемъ своего болѣзненнаго состоянія:

Иногда бываютъ только однѣ галлюцинаціи, очень однообразныя, безъ какихъ либо другихъ проявленій психическаго разстройства; такъ одинъ больной жаловался, что онъ постоянно слышитъ въ стѣнѣ капанье волы, другой слышалъ плачъ ребенка, третьему казалось, что кто-то играетъ на гармоніи одинъ и тотъ же мотивъ. Между разстройствами въ области органовъ чувствъ отмѣчается кратковременное помутнѣніе зрѣнія, двоеніе въ глазахъ, акустическая гиперэстезія, шумъ въ ушахъ, обманы чувства обонянія большею частью непріятнаго характера (запахъ, напоминающій кровь, дымъ, сѣрнистый газъ). Иногда больнымъ кажется, что все вокругъ нихъ измѣнилось: предметы точно закрыты тонкимъ покрываломъ, или видны какъ-бы сквозь туманъ, то они какъ-бы измѣнили свою форму, величину, или висятъ въ воздухѣ.

Бываетъ, что въ раннемъ стадіи прогрессивнаго паралича, особенно тогда, когда сознаніе болѣзни начинаетъ утрачиваться, больные считаютъ кого-нибудь изъ окружающихъ также больнымъ (для этого явленія авторъ даетъ названіе altero-aegrotismus). Случается, напримѣръ, что паралитикъ супругъ, совѣтуясь съ врачемъ по поводу своей болѣзни, по секрету сообщаетъ ему о душевной болѣзни своей жены.

Постоянный ранній симптпомъ прогрессивнаго паралича—это быстрое колебаніе душевнаго состоянія: чувство пріятнаго и непріятно могутъ быстро смѣнять другъ друга; больные то повышенно настроены, то вдругъ дѣлаются удрученными; наиболѣе постоянный симптомъ—это явленіе подавленности: малѣйшая причина можетъ вызвать уныніе, больные дѣлаются малодушными, приходятъ въ отчаяніе, даже думаютъ о самоубійствѣ; такое состояніе сопровождается вазомоторными разстройствами (краснота, блѣдность лица, чувство давленія въ области сердца, сердцебіеніе, тяжесть въ головѣ, затрудненіе дыханія и глотанія), выступаніемъ на лбу холоднаго пота и могутъ быть причиной ипохондрическихъ жалобъ.

Къ раннимъ, хотя и не постояннымъ симптомамъ, относится головная боль, проявляющая у каждаго больнаго по своему; одни жалуются на тупую, другіе на острую, колющую, рѣжущую боль; одни ощущаютъ боль въ области темени, другіе въ области висковъ, или только въ одной половинѣ головы; то головная боль является на короткое время, то она тянется довольно долго, иногда къ ней присоединяется помутнѣніе зрѣнія или двоеніе въ глазахъ, сильный шумъ въ ушахъ и головѣ; шумъ также бываетъ различенъ какъ по силѣ, такъ и по качеству въ видѣ свиста, въ видѣ звона, шипѣнія, жужжанія и т. под. Головная боль можетъ смѣняться другими ощущеніями: чувствомъ пустоты, давленія, стѣсненія въ черепѣ или-же больнымъ кажется, будто ихъ голову тянетъ какая-то сила назадъ.

Сонъ у больныхъ бываетъ различный: то они не спятъ по нѣскольку ночей подрядъ, то иногда на нихъ нападаетъ необыкновенная сонливость, иногда напр. они засыпаютъ за столомъ во время ѣды или во время занятія какимъ-либо умственнымъ трудомъ. По ночамъ сонъ обыкновенно бываетъ тревожный; больные вдругъ просыпаются полъ вліяніемъ непріятныхъ ощущеній: давленія въ головѣ, жара, стѣсненія въ области сердца, страха и предчувствія смерти и т. п. Сонъ не производитъ на нихъ освѣжающаго дѣйствія; проснувшись, они чувствуютъ тяжесть въ головѣ и потому мало способны къ умственной работѣ; незначительнаго душевнаго волненія достаточно, чтобы сонъ больныхъ сдѣлался ненормальнымъ; ворочаясь съ боку на бокъ, они вспоминаютъ свою прошлую жизнь, при чемъ вниманіе ихъ останавливается больше на темныхъ сторонахъ ихъ прошлаго и на этомъ фонѣ они рисуютъ свое будущее въ самыхъ мрачныхъ краскахъ.

Сила сопротивленія ихъ организма внутреннимъ и внѣшнимъ вліяніямъ въ высокой степени уменьшается: незначительныя количества алкоголя уже вызываютъ нарушенія мозговой дѣятельности, душевныя волненія разстраиваютъ отправленія пищеварительныхъ органовъ, организмъ чутко реагируетъ на малѣйшія измѣненія погоды, умѣренная умственная работа, ночь безъ сна—сопровождаются значительною усталостью. Довольно часто у больныхъ безъ всякой видимой причины появляется вдругъ разстройство пищеваренія; они теряютъ свой аппетитъ, худѣютъ, языкъ у нихъ обложенъ, на немъ видны отпечатки зубовъ, появляетса отрыжка, дурной вкусъ во рту; сопутствующія нервныя явленія приписываются обыкновенно страданію желудка. Всякія лѣчебныя мѣропріятія въ подобныхъ случаяхъ остаются почти безъ результата. При дальнѣйшемъ теченіи болѣзни эти явленія смѣняются значительнымъ увеличеніемъ аппетита, при чемъ вѣсъ тѣла часто не прибываетъ. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ при долгомъ страданіи разстройствомъ пищеварительнаго аппарата появляются ипохондрическія идеи и идеи отрицанія и развивается депрессивная форма паралича, заканчивающагося печальнымъ исходомъ.

Выраженіе и видъ лица, поведеніе больныхъ въ раннемъ стадіи паралича представляютъ характерныя особенности; лицо блѣднѣетъ, окруженные синими кругами глаза имѣютъ тусклый блескъ, блѣдность лица то безъ всякой видимой причины, то подъ вліяніемъ душевныхъ волненій или раздражающихъ средствъ (алкоголь, табакъ) смѣняется гипереміей; больные дѣлаются небрежными, неаккуратными. Пульсъ относительно ритма и частоты подвергается быстрымъ колебаніямъ.

Какъ ранній симптомъ, у больныхъ иногда появляется безпричинное повышеніе температуры, особенно ночью; появляется усиленное слюнотеченіе, на лицѣ выступаетъ acne. Часто больные жалуются на невыносимый зудъ и жаръ въ головѣ.

Дальнѣйшими явленіями бываютъ кратковременныя ланцинирующія боли въ верхнихъ конечностяхъ, въ лицѣ, языкѣ, въ небѣ, въ глоткѣ и по ходу интеркостальныхъ нервовъ, потомъ парестезіи. Одинъ изъ больныхъ автора жаловался на жженіе въ небѣ, при этомъ у него было такое сильное слюнотеченіе, что онъ принужденъ былъ носить съ собою банку, въ которую онъ безпрестанно плевалъ. Другой больной въ теченіе цѣлаго года жаловался на болѣзненныя ощущенія въ мочевомъ пузырѣ, что заставляло его не разъ обращаться къ спеціалистамъ, которые при самомъ тщательномъ изслѣдованіи не находили никакихъ разстройствъ этого органа. У обоихъ этихъ больныхъ потомъ появились характерные симптомы прогрессивнаго паралича.

Иногда появляются нѣкоторые бульбарные симптомы: затрудненіе дыханія и глотанія, стѣсненіе въ груди, внезапная потеря голоса и проч.

Въ письмѣ больныхъ уже довольно рано обнаруживаются измѣненія: форма написанныхъ буквъ становится неправильной, неясной, безъ надлежащихъ округленій, иногда отдѣльныя буквы сливаются, тонкія линіи бываютъ съ мелкими изгибами, пропускаются буквы, цѣлыя слова, слова смѣшиваются, дѣлаются болѣе или менѣе грубыя орѳографическія ошибки; больные вопреки прежней аккуратности теперь мало заботятся о чистотѣ: пачкаютъ бумагу...

Къ раннимъ симптомамъ относится колебаніе величины и формы (не совсѣмъ круглая) зрачковъ, сопровождаемое недостаточной реакціей, paresis n. facialis, спотыканіе на слогахъ, неправильный выговоръ словъ (слова какъ-бы раздавливаются между зубами), трясеніе языка, рукъ, измѣненіе тембра голоса, подергиванія въ мышцахъ лица во время разговора, то повышеніе, то ослабленіе колѣннаго рефлекса на одной или на обѣихъ сторонахъ.

Эпилептиформные и апоплектиформные инсульты съ послѣдующимъ состояніемъ отупѣнія, паретическими явленіями, двигательной или амнестической афазіей уже явно указываютъ не серьезность заболѣванія.

Непостоянство и разнообразіе раннихъ симптомовъ прогрессивнаго паралича указываютъ, что различныя области центральной нервной системы находятся въ состояніи раздраженія, зависящаго отъ вазомоторныхъ и трофическихъ разстройствъ, вызванныхъ тѣми воспалительными процессами, которые наблюдаются какъ макроскопически, такъ и микроскопически: pachy-et leptomeningitis, periencephalitis, сращеніе мягкой мозговой оболочки съ мозговой корой, разбросанные энцефалиты, ependymitis мозговыхъ желудочковъ, особенно ІѴ-го, гиперемія коры, аневризматическія расширенія кровеносныхъ сосудовъ, утолщенія сосудистыхъ стѣнокъ, эмиграція красныхъ и бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Съ этими измѣненіями несомнѣнно находятся въ соотвѣтствіи объективные и субъективные симптомы: то гиперэмія, то блѣдность лица, инъекція конъюнктивъ, напряженіе шейныхъ и височныхъ артерій, разстройства сердечной дѣятельности, чувство напряженія, давленія и боли въ глазныхъ яблокахъ, въ полости черепа, синхроническій съ пульсовыми волнами шумъ въ головѣ и ушахъ и проч.

Наблюденія показываютъ, что атрофія вервныхъ элементовъ прежде всего и въ большей мѣрѣ обнаруживается въ фронтальныхъ и центральныхъ извилинахъ; такъ какъ въ этихъ частяхъ мозговой коры заложены центры высшей интеллектуальной дѣятельности и центры, регулирующія движенія, то тогда становится понятнымъ, почему ранніе симптомы проявляются прежде всего въ ослабленіи болѣе тонкой умственной и двигательной дѣятельности.

Ependymitis IV мозговаго желудочка частью непосредственно, частью иррадіативно вліяетъ на заложенные въ продолговатомъ мозгу и смежныхъ областяхъ центры и въ зависимости отъ него несомнѣнно находятся временныя разстройства глотанія, дыханія, отдѣленія различныхъ секретовъ (напр. слюны), вазомоторныя разстройства, измѣненія въ зрачкахъ и пр.

Въ сосудистой ткани мозговыхъ оболочекъ, мозговой коры, субстанціи мозга, мозговаго ствола и независимыхъ другъ отъ друга базальныхъ гангліевъ вслѣдствіе ненормальной иннерваціи происходятъ мѣстныя или общія застойныя явленія, сопровождающіеся экссудативными процессами; послѣдніе вызываютъ временное или продолжительное сдавленіе нервныхъ элементовъ, вслѣдствіе чего умственная и двигательная дѣятельность становится болѣе вялой, медленной и даже могутъ происходить кратковременныя потери сознанія. Вслѣдствіе задержки кровообращенія можетъ произойти внезапное увеличеніе жидкости въ мозгу, сопровождающееся сдавленіемъ его, результатомъ чего появляются эпилептиформные и апоплектиформные припадки.

Наблюдаемое иногда повышеніе температуры можно объяснить раздраженіемъ мозговой коры. Изслѣдованія, Tuczek’a указываютъ, что корковое вещество височной доли подвергается измѣненію именно въ томъ мѣстѣ, гдѣ локализируется центръ слуха; быть можетъ въ связи съ этимъ обстоятельствомъ находятся разстройства слуха, наблюдаемыя у паралитиковъ, а по мнѣнію Wernicke и сенсорная афазія. Westphal указываетъ, что онъ наблюдалъ у паралитиковъ атрофію n. olfactorii; разъ это такъ, то тогда понятны и тѣ обманы обонянія, которые наблюдаются въ ранніе періоды паралича, тѣмъ болѣе, что и центръ обонянія находится въ височной долѣ, которая довольно рано затрогивается болѣзненнымъ процессомъ.

Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ на основаніи тѣхъ или другихъ симптомовъ установлена наличность прогрессивнаго паралича въ самыхъ раннихъ его стадіяхъ по мнѣнію автора соотвѣтствующее лѣченіе можетъ принести извѣстную пользу. Въ этомъ лѣченіи главную роль должно играть полнѣйшее измѣненіе и урегулированіе жизненнаго строя, отсутствіе всякаго рода раздражающихъ моментовъ (умственная работа, alcoholica, чай, кофе, половые эксцессы etc), умѣренная физическая работа, назначеніе средствъ, уменьшающихъ гиперемію мозга (холодный компрессъ на голову, secale cornut. etc) и др. symptomatica. Тоскливое состояніе у анемическихъ больныхъ лучше всего устраняется назначеніемъ оріum’а и его препаратовъ, особенно кодеина и тебаина въ восходящихъ дозахъ; въ нѣкоторыхъ случаяхъ (повышенная раздражительность, чувство страха) хорошо помогаетъ помѣщеніе больного въ постель въ полутемной комнатѣ. Отъ противосифилитическаго лѣченія никакого успѣха ожидать нельзя.