A case of surgical treatment of paralytic internal clubfoot of both limbs

Abstract

In one of the previous meetings of the Society of Neurologists and Psychiatrists, namely on October 29,1908, Dr. V.P. Pervushin demonstrated the patient. from the clinic of Prof. L. O. Darkshevich about a family form of amyotrophy with peripheral localization, in which, due to paresis of the muscles of the legs, disfigurement of both feet developed, which prevented the patient from walking and even standing for a long time. At this meeting, I will have the honor to present to the society the same patient after Prof. IA Praksin operations to correct disfigured feet, so that the patient is now free to stand and walk.

Full Text

Въ одномъ изъ предшествовавшихъ засѣданій Общества невропатологовъ и психіатровъ, а именно 29 октября 1908 года, д-ромъ В. П. Первушинымъ была демонстрирована больная ^1). изъ клиники проф. Л. О. Даркшевича по поводу фамильной формы аміотрофіи съ периферической локализаціей, у которой на почвѣ пареза мышцъ голеней развилось обезображиваніе обѣихъ стопъ, препятствовавшее больной ходить и даже стоять продолжительное время. Въ настоящемъ засѣданіи я буду имѣть честь представить обществу ту же больную послѣ произведенной ей проф. И. А. Праксинымъ операціи исправленія обезображенныхъ стопъ, благодаря чему больная въ настоящее время свободно стоитъ и ходитъ. Такимъ образомъ, помимо интереса чисто хирургическаго, — данный случай, смѣю думать, представляетъ интересъ для невропатологовъ въ отношеніи терапіи разбираемаго страданія. Есть и еще причина, побудившая меня выступить съ демонстраціей больной въ Обществѣ невропатологовъ. Я имѣла возможность произвести микроскопическое изслѣдованіе дегенерированной мышечной ткани, и, можетъ быть, демонстрируемые мной препараты (а въ настоящемъ сообщеніи рисунки препарата) помогутъ уяснить истинную сущность данной болѣзненной формы.

Больная Т. Ж., дѣвица 24 лѣтъ, переведена въ госпитальную хирургическую клинику изъ клиники нервныхъ болѣзней 1-го ноября 1908 г. Изъ анамнеза ея выяснилось слѣдующее. Больная до 19 лѣтъ пользовалась отличнымъ здоровьемъ, въ сентябрѣ же 1904 г. она провела во время пожара ночь на дворѣ въ одной рубашкѣ и недѣли черезъ 2—3 послѣ этого стала замѣчать слабость въ ногахъ при бѣгѣ и быстрой ходьбѣ безъ какихъ-либо болѣзненныхъ ощущеній въ нихъ. Спустя нѣкоторое время у больной начали обнаруживаться измѣненія внѣшняго вида и положенія одновременно на обѣихъ стопахъ, а именно, искривленіе и подвертываніе ихъ внутрь. Сначала больная ходила на наружномъ краѣ стопъ, а позднѣе на тыльной ихъ поверхности, при чемъ быстро ходить уже не могла. Измѣненія наростали медленно и постепенно. Болѣзненныя ощущенія въ стопахъ бывали только послѣ болѣе или менѣе продолжительной ходьбы. Всѣ эти явленія сопровождались, по указаніямъ больной, похуданіемъ голеней. Мѣсяцевъ черезъ 6 послѣ начала страданія больная замѣтила слабость и исхуданіе въ пальцахъ и кистяхъ рукъ, также медленно и постепенно прогрессировавшія. Весь процессъ тянется 4 года. За послѣдніе 1½ года ухудшенія не замѣчаетъ.

Status praesens. Больная слабаго тѣлосложенія, съ атрофированной подкожной клѣтчаткой и мускулатурой, особенно нижнихъ и верхнихъ конечностей. Со стороны внутреннихъ органовъ отклоненій отъ нормы не замѣчается. Рѣзкія измѣненія находимъ въ стопахъ. Прежде всего обращаетъ на себя вниманіе (см. рис. 1) рѣзкое приведеніе обѣихъ стопъ кнутри, образующихъ съ голенью уголъ, равный 80—85° и расположенныхъ такимъ образомъ, что верхушки стопъ обращены къ средней линіи.

Рис. I.

Далѣе, стопы повернуты около своей оси внутрь такъ, что подошвы (при стояніи больной) обращены всей своей поверхностью вверхъ, тылъ же стопъ всей своей наружной половиной соприкасается съ воломъ, служа плоскостью опоры при стояніи и ходьбѣ, и представляется покрытымъ мозолисто-утолщеннымъ эпидермисомъ въ области наружной части таранной, пяточной и кубовидной костей. Края стопъ изогнуты: внутренніе вогнуты и смотрятъ при стояніи впередъ и вверхъ, наружные выпуклы и расположены внизъ и назадъ. Большіе пальцы согнуты въ видѣ крючковъ и лежатъ въ одной фронтальной плоскости. Кромѣ того, стопы находятся въ сильномъ подошвенномъ сгибаніи, при чемъ замѣчается рѣзко выраженная поперечная складка на углубленной подошвѣ стопъ; тылъ же стопъ представляется очень выпуклымъ. Блокъ таранной кости смѣщенъ впередъ и кнаружи, головка ея хорошо прощупывается; кубовидная и пяточная кости сильно выдаются на наружномъ краѣ стопъ. Кромѣ того, наблюдается рѣзкое поднятіе пятки; высшая точка ея находится на одномъ уровнѣ съ мыщелками. Внутренній мыщелокъ едва прощупывается, наружный рѣзко выдается. Внѣ стоянія положеніе стопъ почти не измѣняется. Измѣненія обѣихъ стопъ представляются одинаковыми. Активныя движенія въ голено-таранномъ сочлененіи утрачены, пассивныя движенія рѣзко ограничены. Ходитъ больная съ большимъ трудомъ, опираясь на палку. Замѣчается рѣзкая атрофія мышцъ голени, доходящая почти до полнаго исчезновенія ихъ. Измѣненія со стороны нервно мышечнаго аппарата уже извѣстны изъ сообщенія д-ра Первушина (см. протоколъ VII очереднаго засѣданія Об—ва невроп. и психіатровъ, Невролог. Вѣсти. т. XVI вып. I г. 1909). Укажемъ лишь, что въ данномъ случаѣ не обнаруживается реакціи перерожденія и измѣненія чувствительности при параличѣ и паретическомъ состояніи мышцъ стопъ, голеней, кистей и предплечій и послѣдовательной рѣзкой атрофіи ихъ. Рентгеновскій снимокъ, сдѣланный съ правой ноги (см. рис. II), обнаруживаетъ слѣдующее: весь блокъ таранной кости смѣщенъ впередъ и кнаружи (subluxatio tabi), пятка находится на уровнѣ лодыжекъ, наружная лодыжка приближена къ пяточному бугру, рѣзко выражена, тогда какъ внутренняя лодыжка отстаетъ въ своемъ развитіи и почти отсутствуетъ.

Основываясь на только что описанныхъ данныхъ, мы можемъ сказать, что имѣемъ дѣло съ pes equinovarus utriusque later. такъ какъ находимъ всѣ его признаки. Прежде всего, мы имѣемъ рѣзко выраженную аддукцію, т. е., приведеніе переднихъ отдѣловъ стопъ внутрь, при чемъ наблюдается искривленіе краевъ стонъ: вогнутость внутренняго и выпуклость наружнаго. Далѣе, мы находимъ супинацію, которая происходитъ отъ поворота стопъ кнутри вокругъ передне-задней оси, при этомъ наружный край стопъ заходитъ даже за внутренній. Наконецъ, вслѣдствіе усиленнаго подошвеннаго сгибанія въ голено-стопномъ сочлененіи, замѣчается рѣзкое поднятіе пятки и опущеніе передняго отдѣла стопы внизъ; этимъ измѣненіямъ сопутствуетъ большая выгнутость стопъ, т. е., впадина на подошвѣ и выпуклость на тылѣ ихъ. Кромѣ этихъ характерныхъ измѣненій со стороны остова стопъ, мы находимъ рѣзкую атрофію мускулатуры голеней, доходящую почти до полнаго исчезновенія ея и, какъ слѣдствіе этого, утрату активныхъ движеній со стороны экстензоровъ пальцевъ и mm. peroneorum и очень слабыя движенія со стороны флексоровъ, выражающіяся въ рѣзко ограниченномъ сгибаніи, большихъ пальцевъ обѣихъ стопъ. Всѣ описанныя измѣненія заставляютъ насъ признать, что мы имѣемъ дѣло съ пріобрѣтенной паралитической косолапостью. Этотъ діагнозъ подтверждается и анамнестическими данными.

Рис. II.

При выборѣ наиболѣе цѣлесообразнаго способа леченія настоящаго случая операторъ руководствовался тѣми патологоанатомическими измѣненіями, которыя наблюдались въ стопѣ. Мы имѣли 1) рѣзко выраженное приведеніе стопъ, расположенныхъ во фронтальной плоскости 2) супинапіонное положеніе искаженныхъ въ своей формѣ стопъ и 3) послѣдовательное подошвенное сгибаніе, сопровождающееся высокимъ стояніемъ пятки и приближеніемъ ея къ наружной лодыжкѣ. Патологическая анатомія внутренней косолапости, разработанная Adams´омъ, Hüter´омъ, Kocher´омъ, Bessel-Hagen’омъ и др., учитъ насъ, что наиболѣе важными факторами, вызывающими вышеописанныя измѣненія положенія и формы стопы, являются измѣненія таранной и пяточной костей. Измѣненіе таранной кости состоитъ въ подвывихѣ ея, сопровождающемся выхожденіемъ ея изъ лодыжковой ниши, а потомъ въ сильномъ выгибѣ кнутри головки и шейки tali, образующими съ осью ея тѣла довольно значительный уголъ, что обусловливаетъ, между прочимъ, рѣзкое приведеніе при косолапости. Измѣненія пяточной кости состоятъ въ выгнутости ея и въ большей высотѣ ея наружной стороны; мы останавливаемся только на существенныхъ измѣненіяхъ, обходя детали. Со стороны мягкихъ частей наблюдается укороченіе икроножной мышцы и связочнаго аппарата внутренней стороны голено-стопнаго сочлененія. Такимъ образомъ на основаніи изложенныхъ выше патолого-анатомическихъ измѣненій съ очевидностью слѣдуетъ, что оперативное исправленіе разбираемаго страданія должно быть направлено, главнымъ образомъ, на вышеописанныя части стопы. Въ видѣ добавочныхъ измѣненій могутъ наблюдаться подвывихъ ладьевидной кости, а также усиленное разростаніе кубовидной кости, вызывающей чрезмѣрное удлиненіе наружнаго края стопы. Можетъ наблюдаться и сморщиваніе подошвеннаго апоневроза. Поэтому приходится иногда усложнять оперативное пособіе.

Въ данномъ случаѣ, основываясь на патолого-анатомическихъ измѣненіяхъ стопъ, проф. И. А. Праксинъ примѣнилъ для оперативнаго леченія косолапости смѣшанный способъ, состоящій:

1) въ вылущеніи таранной и ладьевидной костей,

2) частичной резекціи верхне-наружной поверхности пяточной кости въ формѣ горизонтальнаго клипа съ наружнымъ основаніемъ,

3) въ перерѣзкѣ со стороны раны всѣхъ внутреннихъ связокъ,

4) въ подкожномъ подсѣченіи Ахиллова сухожилія и подошвеннаго апоневроза.

Первая операція на лѣвой ногѣ была произведена проф. И. А. Праксинымъ 8 го декабря 1908 г. подъ морфійно-хлороформеннымъ наркозомъ.

Линейный разрѣзъ мягкихъ частей по тылу стопы начинался немного кпереди отъ наружнаго мыщелка, черезъ выступъ tali, кнаружи отъ сухожильнаго вѣера разгибателей пальцевъ, длиной до 10 сантим. и, проникая черезъ всѣ мягкія ткани до кости, шелъ до основанія 5-ой метатарсальной кости. Вылущена таранная кость, и черезъ рану подсѣчены всѣ связки съ внутренней стороны голено-стопнаго сочлененія. Черезъ небольшой кожный разрѣзъ подсѣчено Ахиллово сухожиліе и чрезъ продольный разрѣзъ разрѣзанъ поперекъ подошвенный апоневрозъ. При попыткѣ перерѣзать сухожиліе m. tibial post., сухожиліе, поднятое для этого на крючекъ, легко и свободно безъ всякаго насилія вытянулось цѣликомъ наружу, при чемъ на концѣ его оказался небольшой кусочекъ мышцы, атрофированной до величины горошины. Такъ какъ послѣ всѣхъ этихъ добавочныхъ операцій полной коррекціи стопы не наступило, то сдѣлано было изсѣченіе горизонтальнаго клина изъ верхне-наружной стороны пяточной кости съ наружнымъ основаніемъ и удалена ладьевидная кость. Послѣ этого пяточная кость свободно вошла въ межлодыжковую нишу и стопа приняла правильное положеніе. Черезъ рану сдѣлана коптрапертура въ кожный разрѣзъ для подсѣченія Ахиллова сухожилія, и введенъ кнаружи отъ Ахиллова сухожилія небольшой дренажъ. Рана зашита узловатымъ шелковымъ швомъ, черезъ среднюю часть ея введенъ въ костную полость тампонъ. Стопа установлена подъ прямымъ угломъ къ голени въ положеніи легкаго отклоненія кнаружи, наложена давящая асептическая повязка, поверхъ ея крахмальная съ лубочными шинами. Нога уложена въ легкомъ колѣнномъ сгибаніи. Послѣ-оперативное теченіе совершенно безлихорадочное; черезъ 3 недѣли первая перевязка со снятіемъ швовъ и перемѣной тампона и дренажа; заживленіе раны per prim, intentionem. Дренажъ совсѣмъ удаленъ черезъ мѣсяцъ послѣ операціи, тампонъ черезъ мѣсяцъ и 10 дней. Черезъ 1 мѣс. и 3 недѣли рана совсѣмъ зажила. Больная поставлена на костыли черезъ мѣсяцъ послѣ операціи.

Когда больная могла ходить, опираясь легко на оперированную конечность (въ началѣ февраля 1909 г.) сдѣланъ былъ рентгеноскопическій снимокъ съ оперированной стопы (см. рис. III); изъ снимка мы убѣждаемся, что между пяточной костю и костями голени съ одной стороны и пяточной костью и костями передняго отдѣла стопы (кубовидной и клиновидными костями) произошло соединительно-тканное срощеніе.

23 февраля 1909 г. сдѣлана проф. И. А. Праксинымъ точно такая же операція на правой ногѣ ^[2]).

Рис. III.

При пассивныхъ движеніяхъ замѣчается подвижность въ этихъ вновь образованныхъ соединеніяхъ костей стопы.

На концѣ сухожилія m. tibial. post., вытянувшагося также легко, безъ всякаго насилія, не оказалось даже ничтожнаго кусочка мышцы. Теченіе послѣ операціи безлихорадочное, правильное, если не считать небольшого осложненія въ видѣ пролежня на подошвенной сторонѣ пятки величиной съ 2-хъ копеечную монету. Дальнѣйшее теченіе шло хорошо, полное заживленіе раны черезъ 1½ мѣсяца. Черезъ 1 м. и 11 дней послѣ второй операціи (позднѣе чѣмъ, послѣ первой, вслѣдствіе пролежня) больная поставлена на костыли. Сначала на правую ногу наступать было больно, но постепенно боли прекратились и черезъ ½ мѣс. послѣ первой операціи и 3 мѣс. послѣ второй больная могла ходить, опираясь слегка на палку (см. рис. IV), причемъ плоскостью опоры служили подошвы, а сами стопы имѣли правильное положеніе и форму ^[3]).

Рис. IV.

Удаленныя кости обѣихъ конечностей, таранная и ладьевидная, представляли одинаковыя измѣненія. Таранная кость въ области блока представлялась покрытой хрящемъ только въ задней своей части; задняя же часть таранной кости имѣла видъ болѣе тупого клипа, вдававшагося между нижнимъ концомъ больше-берцовой и пяточной костями и раздвигавшаго ихъ, вслѣдствіе чего вмѣстѣ съ укороченіемъ Ахилловой жилы происходило усиленное подошвенное сгибаніе. Затѣмъ уголъ, образуемый пересѣченіемъ линій, проведенной черезъ средину тѣла (блока) таранной кости съ линіей, проведенной касательно къ наружной сторонѣ ея шейки, представлялся увеличеннымъ, что служило главной причиной искривленія краевъ стопы и сильнаго ея приведенія. Ладьевидна кость была клинообразно деформирована книзу и кнутри. Таранная кость въ области сочлененія ея съ ладьевидной костью была лишена хряща. Наружная часть пяточной кости при операціи представлялась утолщенной и болѣе высокой, чѣмъ обусловливалась, вмѣстѣ съ укороченіемъ внутреннихъ связокъ, супинація стопы.

Полученная при операціи на лѣвой ногѣ мышца (остатокъ m. tibialis pastici, величиной съ горошину) была подвергнута микроскопическому изслѣдованію. Весь кусочекъ цѣликомъ былъ положенъ на 24 часа въ слѣдующій растворъ: 100,0 куб. с. насыщеннаго раствора сулемы въ физіологическомъ растворѣ повареной соли съ прибавленіемъ 4,0 куб. с. 1% осміевой кислоты. Послѣ промыванія въ теченіе сутокъ въ текучей водѣ кусочекъ уплотненъ въ спиртѣ восходящей крѣпости и залитъ въ параффинъ. Сдѣланы тонкіе срѣзы, въ 3—5 микр. Препараты окрашены желѣзнымъ гематоксилиномъ и эозиномъ. При изслѣдованіи окрашенныхъ срѣзовъ подъ микроскопомъ найдены рѣзкія патолого-анатомическія измѣненія въ мышцѣ. На ряду съ нормальными, неизмѣненными мышечными волокнами наблюдаются волокна съ рѣзкимъ дегенеративнымъ процессомъ.

Рисунки, сдѣланные съ демонстрированныхъ микроскопическихъ препаратовъ (микроск. Leitz, окул. 3, объект. 8), обнаруживаютъ слѣдующія измѣненія (см. табл. I.): на рис. 1 изображенъ продольный разрѣзъ мышечнаго волокна, гдѣ выступаютъ рѣзкія деструктивныя измѣненія въ видѣ чрезвычайно обильнаго размноженія и увеличенія количества ядеръ, расположенныхъ мѣстами не только въ видѣ длинныхъ рядовъ, но и цѣлыми кучками. Кромѣ того, мы наблюдаемъ здѣсь утрату волокномъ мѣстами поперечной исчерченности и разволокненіе на тончайшія фибрилли и пучки фибриллей. На рис. 2 той же таблицы мы находимъ распаденіе пучковъ мышечныхъ фибриллей на фрагменты (а) и рѣзкое разволокненіе волокна на отдѣльныя фибрилли, въ которыхъ, однако, поперечная исчерченность сохранилась, какъ и въ отдѣльныхъ фрагментахъ. Рис. 3 представляетъ обильную прослойку межуточной соединительной ткани на продольномъ срѣзѣ, въ которой между двумя мало измѣнеными мышечными волокнами расположены превратившіяся въ гомоченныя (гіалиновыя) неправильной по очертаніямъ формы полоски и глыбки съ потерей продольной и поперечной исчерченности мышечныя волокна (а). Въ соединительной ткани имѣется жиръ, окрасившійся отъ осмія въ черный цвѣтъ. На рис 4 наблюдается образованіе вакуолей (а) въ сократительномъ веществѣ мышечныхъ волоконъ въ центрѣ ихъ (волокна представлены въ продольномъ срѣзѣ), обильное размноженіе, и увеличеніе количества ядеръ, разволокненіе мышечнаго волокна на пучки фибриллей и потерю имъ мѣстами поперечной исчерченности. Въ соединительной ткани и здѣсь имѣются глыбки жира, окрашенныя въ черный цвѣтъ. Рис. 5 представляетъ поперечный срѣзъ мышечныхъ волоконъ, гдѣ прежде всего замѣчается неравномѣрная толщина и деформація мышечныхъ волоконъ: одни волокна рѣзко увеличены въ толщинѣ, другіе уменьшены (гипертрофія и атрофія волоконъ), при чемъ наблюдаются волокна, превосходящія по толщинѣ своихъ сосѣдей въ 2—3—4 раза. Помимо того, поперечно срѣзанныя волокна, вмѣсто правильно полдгональной формы, свойственной нормальной мышцѣ, имѣютъ круглую, овальную и треугольную формы, а также встрѣчаются волокна съ неправильными очертаніями. Мѣстами сарколемма представляется отставшей отъ мышечнаго вещества, при чемъ между ней и сократительнымъ веществомъ замѣчаются промежутки; мѣстами же она сложилась въ складки и лежитъ по периферіи волокна въ видѣ зазубринъ и неровностей, придавая волокну неправильныя очертанія. Наблюдается обильное увеличеніе межуточной соединительной ткани, разъединяющей между собой отдѣльныя волокна, съ кучками и глыбками жира, окрашеннаго въ черный цвѣтъ. Кромѣ того, наблюдается вакуолизація внутри мышечнаго волокна (а) и разрѣженіе сократительнаго вещества: оно какъ бы начинаетъ расплываться, разсасываться и исчезать, превращаясь въ распадъ въ видѣ зеренъ (зернистое перерожденіе) и глыбокъ разной величины (b). Этотъ процессъ идетъ неравномѣрно: мѣстами имъ захватывается волокно во всю толщу, мѣстами же зернистое перерожденіе наиболѣе выражено на периферіи, тогда какъ центральныя части волоконъ остаются менѣе измѣненными и болѣе плотными (с). Наконецъ, можно отмѣтить полную утрату нормальнаго расположенія мышечныхъ фибриллей, образующихъ въ нормальныхъ волокнахъ поля Конгейма; намекъ на нормальное строеніе мы находимъ только въ одномъ волокнѣ (d).

Итакъ, рѣзко выраженныя деструктивныя измѣненія мышечнаго вещества сводятся главнымъ образомъ къ:

1) размноженію и увеличенію количества ядеръ,

2) вакуолизаціи,

3) исчезновенію мѣстами поперечной, а иногда и продольной исчерченности,

4) распаденію (разволокненію) мышечнаго волокна на пучки фибриллей и отдѣльныя фибрилли,

5) распаденію мышечныхъ фибриллей и пучковъ ихъ на фрагменты,

6) превращенію мышечныхъ волоконъ въ гомоченныя (гіалиновыя) кучки, глыбки и тяжи,

7) неравномѣрно выраженному въ толщѣ волокна зернистому перерожденію сократительнаго вещества,

8) увеличенію обильльному разростанію межуточной соединительной ткани,

9) обильному содержанію жира въ соединительной ткани располагающагося въ формѣ неправильныхъ глыбокъ и кучекъ.

Кромѣ только что описанной картины измѣненій въ мышцѣ, я должна отмѣтить, что въ многочисленныхъ изслѣдованныхъ нами серіяхъ срѣзовъ можно было констатировать тотъ фактъ, что количество измѣненныхъ мышечныхъ волоконъ было мѣстами значительно больше, чѣмъ не измѣненныхъ, при чемъ измѣненія относились ко всѣмъ вышеописаннымъ формамъ приблизительно равномѣрно.

Къ сожалѣнію, въ виду ничтожной величины мышцы, оставшейся въ связи съ сухожиліемъ m. tibialis post. sin., мнѣ не удалось сдѣлать расщипанныхъ препаратовъ, а также покрасить нервныя волокна для представленія полной картины измѣненій въ мышцѣ.

Не считая себя компетентной въ рѣшеніи вопросовъ невро-патологическаго характера, я не беру на себя смѣлости сказать па основаніи патолого-анатомическихъ измѣненій въ мышцѣ, имѣемъ ли мы дѣло съ невропатическимъ или міопатическимъ страданіемъ, предоставляя рѣшить этотъ вопросъ Обществу невропатологовъ, въ одномъ изъ засѣданій котораго (см. выше) больная была такъ подробно разобрана съ клинической стороны докторомъ Первушинымъ. Считаю лишь нужнымъ еще разъ отмѣтить, что обнаруженный нами микроскопически деструктивный процессъ въ мышечныхъ волоконахъ выраженъ необычайно рѣзко, при чемъ измѣненныхъ мышечныхъ волоконъ оказывается мѣстами значительно больше, чѣмъ неизмѣненныхъ.

Считаю долгомъ выразить искреннюю благодарность своему учителю проф. И. А. Праксину за руководство при разборѣ даннаго случая, а также приношу благодарность проф. П. М. Аргутинскому за сдѣланные имъ рентгеновскіе снимки, проф. Ѳ. Я. Чистовичу и проф. В. П. Осипову за просмотръ микроскопическихъ препаратовъ и сдѣланныя ими цѣнныя указанія (6-го ноября сего года я получила отъ нашей больной письмо, въ которомъ она извѣщаетъ, что ходитъ свободно безъ всякой опоры и очень довольна результатами произведенныхъ ей операцій.).

¹ Демонстрація больной въ Обществѣ невропатологовъ и психіатровъ Казанск. Ун-та 20-го мая 1909 г.

⃰[2] Такой долгій срокъ между первой и второй операціей объясняется тѣмъ, что больная долгое время не соглашалась на вторую операцію изъ боязни, что ей придется долго пролежать въ клиникѣ.

⃰[3] По мѣрѣ выздоровленія наша больная стала утрачивать свое мрач­ное настроеніе и подъ конецъ приняла веселый и жизнерадостный видъ, что можно замѣтить и на прилагаемыхъ фотографіяхъ (рис. 1 и IV).