Combined diseases of endocrine glands in the clinic of nervous diseases

Abstract

The endocrine glands play an enormous role in the life of the organism in general and in its neuropsychic activity in particular. The glands are in a certain interaction with each other (chemical correlation), their secrets mutually reinforce each other or neutralize; thus, the loss of one of these organs (resp. secrets) from the system or a change in their activity leads, in addition to the loss of a function specific to this organ, to a certain change in the entire system. The clinic gives us a whole series of examples confirming the propositions worked out by physiology.

Full Text

Железы внутренней секреціи играютъ громадную роль въ жизни^[1]) организма вообще и въ нервно-психической его дѣятельности въ частности. Железы находятся между собой въ опредѣленномъ взаимодѣйствіи (химическая корреляція), ихъ секреты взаимно усиливаютъ другъ друга или нейтрализуютъ; такимъ образомъ, выпаденіе изъ системы одного изъ этихъ органовъ (resp. секретовъ) или измѣненіе ихъ дѣятельности приводитъ кромѣ выпаденія функціи, специфической для даннаго органа и къ опредѣленному измѣненію во всей системѣ.

Клиника даетъ намъ цѣлый рядъ примѣровъ, подтверждающихъ положенія, выработанныя физіологіей.

Намъ извѣстно, что железы внутренней секреціи различнымъ образомъ дѣйствуютъ на нервную систему, знаемъ двѣ группы железъ: ваготропную и симпатикотропную: но, кромѣ этого, допускаемъ вліяніе железъ и на отдѣльныя части нервной системы.

Заболѣваніе железъ внутренней секреціи можетъ быть двоякаго рода; въ однихъ случаяхъ въ специфическому измѣненію дѣятельности одной изъ железъ присоединяется и компенсаторное (вторичное) измѣненіе въ системѣ железъ, въ другихъ случаяхъ существуетъ происходящее по одной и той же причинѣ одновременное измѣненіе функціи нѣсколькихъ железъ въ ту или другую сторону, въ сторону ли гипофункціи или гиперфункціи. Два наблюдавшихся мной въ Казанской клиникѣ нервныхъ болѣзней случая и даютъ, съ одной стороны, два разныхъ типа заболѣванія железъ, а, съ другой, подчеркиваютъ связь между дѣятельностью этихъ железъ и нервной системой.

1-й Случай.

Больной Б, 27 лѣтъ, поступилъ въ клинику 22-го сентября 1913 г. съ жалобами на быстрое ухудшеніе зрѣнія. Анамнезъ больного таковъ: Отецъ умеръ 46 л. отъ брюшного тифа, спиртныхъ напитковъ не употреблялъ, въ общемъ былъ здоровымъ человѣкомъ, хотя и былъ худощавымъ и по времевамъ страдалъ головными болями- Мать больного жива и здорова, иногда бываютъ парэсстезіи въ рукахъ. Въ семьѣ живыхъ дѣтей 4 (больной,2 брата и сестра); братья и сестра совершенно здоровы. Умершихъ 2 сестры и братъ—11 лѣтъ, страдавшій Виттовой, пляской, росшій очень плохо; кромѣ того, у матери былъ одинъ выкидышъ (послѣ рожденія больного). Больной по счету второй; росъ худощавымъ и болѣзненнымъ ребенкомъ, часто хворалъ лихорадкой, бывали головныя боли. Всегда былъ маленькаго роста, развивался плохо; до 14 лѣтъ ночное недержаніе мочи. Больной учился во второкласной школѣ, учился средне; ученье давалось не особенно трудно.

Въ маѣ 1903 г. кончилъ курсъ въ школѣ; въ это же приблизительно время у него стали опухать щеки. Когда впервые было замѣчено опуханіе щекъ, въ это же время была сильная боль въ вискахъ, такъ что трудно было ходить; были ощущенія жара и сильная потливость. Съ этого времени появилась вялость и лѣнь, боль въ темени; часто ощущенія жара и потъ; ноги постоянно влажныя. Головныя боли часто повторяются и локализируются, главнымъ образомъ, въ вискахъ. Послѣ опуханія лица вскорѣ же стала опухать грудь и животъ; опуханіе всего тѣла развилось въ теченіе мѣсяца. Аппетитъ усилился, появилась утомляемость при ходьбѣ, запоры, боль въ правомъ подреберьи. Съ 1905 г. замѣчается ухудшеніе памяти. Въ такомъ состояніи больной и обратился въ 1908 г. въ Клинику, гдѣ объективно найдено: движеніе и чувствительность въ порядкѣ, органы высшихъ чувствъ нормальны, кромѣ нѣкотораго съуженія поля зрѣнія обоихъ глазъ (въ височныхъ половинахъ), сильное развитіе подкожнаго жироваго слоя, отсталость въ ростѣ, рѣдкіе волосы. Между прочимъ, больной отмѣтилъ, что запослѣдніе нѣсколько лѣтъ ростъ его уменьшился на два поперечныхъ пальца; рѣдкими волосы были и въ дѣтствѣ, сильнаго выпаденія не отмѣчаетъ.

Діагносцированъ Jnfantilismus (Myxoëdema), назначенъ thyreoidin, которымъ больной и лечился продолжительное время, съ перерывами; чувствовалъ себя сносно, опуханіе уменьшилось. Въ сентябрѣ 1913 г. явился въ амбулаторію клиники, вторично со свѣденіями изъ глазной клиники, гдѣ діагносцированъ (¹⁷/_IX) Neuritisëос. utriusque—острота зрѣнія понижена въ правомъ глазу до полнаго отсутствія, въ лѣвомъ до 0,9; въ лѣвомъ глазу, съуженіе поля зрѣнія атипическаго характера. Больной разсказалъ, что упадокъ зрѣнія сталъ замѣчать 9 мѣсяцевъ тому назадъ, зрѣніе падало постепенно; въ правомъ глазу слѣпота развивалась въ теченіе мѣсяца. Недѣли за три передъ тѣмъ, какъ обратиться въ клинику, правымъ глазомъ уже не видѣлъ. Впервые непорядки въ зрѣніи замѣтилъ 9 мѣсяцевъ тому назадъ, когда въ глазахъ стали появляться круги, сходящіеся къ центру. Лѣвымъ глазомъ сталъ хуже видѣть въ концѣ августа; по временамъ появлялась темнота въ глазу, когда ничего не видѣлъ, затѣмъ зрѣніе прояснилось. Въ моментъ обращенія въ клинику (¹⁸/_IX) видитъ, хотя и не ясно и только вблизи. Лѣтъ 6 тому назадъ были сильныя головныя боли, которыя въ теченіе 5 лѣтъ были постоянно, иногда со рвотой, за годъ передъ обращеніемъ въ Клинику боли ослабли и стали рѣже, отмѣчены двѣ бывшія травмы: когда больному было 7 (семь) лѣтъ, онъ получилъ ушибъ головы съ потерей сознанія и въ 1901 г. во время работы въ столярной мастерской, ему на голову упали лѣса. Года два назадъ сталъ плохо слышать на лѣвое ухо, послѣднее время плохо слышитъ и правымъ ухомъ. Мѣсяцевъ восемь тому назадъ впервые замѣтилъ шатаніе при ходьбѣ. Незадолго передъ клиникой появилось головокруженіе; больной отмѣчаетъ угасаніе libido и сонливость.

Status praesens ²⁴/_IX.

Лицо больного широкое, одутловатое; носъ сѣдлообразный; складки подъ глазами очень сильно выражены. Голова сравнительно съ ростомъ большая; волосы на головѣ рѣдкіе; усовъ и бороды почти нѣтъ (рис. № 1).

1-й Случай.

Больной Б. лицо одутловатое, носъ сѣдлообразный.

Ростъ маленькій 144— 145 ст.), пальцы рукъ короткіе, руки маленькія. Грудь отвислая, животъ выпяченъ, пупокъ не выдается. По всему тѣлу развитая жировая клѣтчатка. Кожа нѣсколько отечна. Половые органы нормальны; распредѣленіе волосъ на лобкѣ не совсѣмъ обычное, приближается къ женскому типу. Глазныя яблоки нѣсколько протизированы, движенія ихъ въ предѣлахъ нормы. Со стороны черепно-мозго выхъ нервовъ, относящихся къ движенію, отклоненій отъ нормы нѣтъ. Жеваніе и глотаніе не разстроены. Движеніе въ рукахъ и ногахъ по объему достаточно, по силѣ нѣсколько ослаблено: сила прав. руки по динамометру 20 kilo, лѣвой 16. Есть не рѣзко выраженная атаксія въ рукахъ. Симптомъ Romberg’a въ видѣ намека (съ закрытыми глазами—пошатываетъ). Есть атаксія и при раздѣльныхъ движеніяхъ ногъ. Ходитъ неувѣренно, немного шатается. Каталепсія (можжечковая), рефлексы колѣнные и Ахилловы на лицо, также и сухожильные и надкостничные рукъ. Брюшной и на cremaster вызываются. Зрачки широкіе, на свѣтъ не реагируютъ; отсутствуетъ какъ прямая, такъ и сочувственная реакціи. Конвергируетъ правый глазъ хуже. Конъюнктивальный рефлексъ вызывается, глоточный и съ мягкаго неба вызвать не удается. Тазовые органы и тонусъ мышцъ въ порядкѣ. Зрѣніе обсолютно отсутствуетъ. Слухъ отсутствуетъ въ лѣвомъ ухѣ, гдѣ опытъ Rinne—положителенъ; слухъ же въ правомъ ослабленъ. Костная проводимость укорочена; опытъ Weber’a отрицательный. Вкусъ нормаленъ; обоняніе справа понижено. Всѣ виды общей чувствительности на лицо, какихъ либо отклоненій отъ нормы не констатируется. Мускулатура выражена плохо, ожирѣніе. Щитовидная железа прощупывается. Психически-больной вялый, говоритъ медленно. Со стороны сердца—акцентъ на 2-мъ тонѣ на аортѣ. Бѣлка въ мочѣ нѣтъ. Гликозурія и поліурія отсутствуютъ. Puls около 80. Данныя люмбальной пункціи — повышенное давленіе; лимфоцитозъ 1.0; реакція Nonne отрицательная. Реакція Wassermann’a въ крови и въ люмбальной жидкости отрицательная. Данныя рентгенофотографіи: sella turcica расширена и углублена; задній клиновидный отростокъ отклоненъ кзади и истонченъ передній отростокъ уплощенъ. Кости черепной покрышки неравномѣрно утолщены, лобные бугры утолщены. Sinus’ы, главнымъ образомъ, sinus frontalis —увеличены, также и Гайморова полость (рис. № 2 и 3).

Рис. 2.

Sella turcia. Нормальнаго, здороваго человѣка.

Рис. 3.

Вольной В. Sella turcica углублена и расширена; зад. клин, отростокъ истонченъ и отклоненъ кзади.

Въ теченіе болѣзни за время пребыванія больного въ Клиникѣ нужно отмѣтить: за первые дни пребыванія зрѣніе окончательно исчезло; послѣ пункціи появилась очень сильная головная боль со рвотой, которая продолжалась два дня въ очень сильной степени, а затѣмъ въ теченіе почти 2-хъ недѣль съ перерывами въ меньшей степени, уже безъ рвоты. Изслѣдованіе глазного дна (19/х) показало уменьшеніе отека сосковъ, особенно лѣваго; рѣзче выступаютъ явленія атрофіи; полный амаврозъ. Съ 21/х принимаетъ hypophysin, самочувствіе хорошее, головныхъ болей нѣтъ. Послѣднее время (¹/_XI) жалуется на заложенныя уши, въ виду чего направленъ къ спеціалисту, которымъ найдено: полная глухота на лѣвое ухо, пониженіе въ правомъ до половины нормальнаго слуха; слѣва нѣтъ ни костной, ни воздушной проводимости.

Дифференціальная діагностика.

У больного, in extenso, слѣдующіе симптомы: обще-мозговые—головная боль, застойный сосокъ; очаговые —выпаденіе наружныхъ половинъ поля зрѣнія; со стороны внутренней секреціи—ожирѣніе, инфантилизмъ, выпаденіе волосъ, пониженіе libido, сонливость, выраженіе вторичныхъ половыхъ признаковъ; со стороны черепа—измѣненія sellae turcicae, измѣненіе костей черепа и sinus’овъ.

На основаніи головныхъ болей и застойнаго соска, а также повышеннаго давленія люмбальной жидкости нужно говорить о церебральномъ страданіи, именно, объ опухоли головного мозга; за опухоль же будутъ говорить и измѣненія sellae turcicae, при чемъ локализація опухоли на основаніи, данныхъ рентгенограммы должна считатся смѣшанной, такъ какъ углубленіе дна sellae говоритъ за локализацію интраселлярную, а деформація processus clinoid. anterior., расширеніе входа sellae—за локализацію экстраселлярную. Постепенное паденіе зрѣнія, начало зрительныхъ разстройствъ съ двухсторонняго выпаденія височныхъ половинъ полей зрѣнія ясно подтверждаетъ локализацію опухоли, основанную на данныхъ рентгенограммы, локализацію, говорящую за заболѣваніе придатка мозга (tumor hypophyseos). Это же подтверждается и клинически—ожирѣніе, равномѣрное распредѣленіе его по всему тѣлу, пониженіе libido свидѣтельствуютъ о выпаденіи функціи придатка, клинически о dystrophia adiposo—genitalis. Явленія со стороны костей черепа—утолщеніе ихъ, увеличеніе sinus’овъ представляютъ несомнѣнно акромегалическія черты.

Такимъ образомъ, мы имѣемъ опухоль придатка безъ акромегалической челюсти, клинически sine acromegalia, ergo, Frolish’овскій типъ опухоли, но комбинированный съ акро-мегалическими измѣненіями черепа, установленными рентгенологически. Кромѣ того, здѣсь трудно исключить гипофункцію щитовидной железы, миксэдему, въ виду существующаго инфантилизма, нѣкоторой отечности кожи, распрѣделенія жиро выхъ явленій. Начало опуханія съ лица и распредѣленіе жира повсюду не характерно для dystrophia adiposo genitalis, гдѣ ожирѣніе главнымъ образомъ, на туловищѣ (Wagner). За миксэдему можетъ говорить и улучшеніе при thyreoidin`номь леченіи; противъ нея говоритъ отсутствіе сухости кожи, от- сутвіе выступанія пупка.

Интереснымъ для даннаго случая является и существованіе можжечковыхъ симптомовъ—атаксія въ рукахъ и ногахъ, намекъ на с. Romberg’a и можжечковая каталепсія; симптомы эти трудно объяснить съ точки зрѣнія основного страданія—опухоли придатка.

2-й Случай.

Больная Ш. 23 лѣтъ, поступила въ Клинику 12 сентября 1913 года.

Анамнезъ. Больная родилась въ рядовой крестьянской семьѣ. Отецъ больной умеръ отъ холеры 3 г. тому назадъ, злоупотреблялъ алкоголь, старадалъ порокомъ сердца. У матери, которая, въ общемъ, здоровый человѣкъ былъ выкидышъ, — слѣдующая беременность за больной.

Въ семьѣ живыхъ дѣтей съ больной шесть—изъ нихъ три брата и сестра здоровые, одна сестра (16 лѣтъ) страдаетъ рвотой и болями въ животѣ, иногда въ ногахъ; у обѣихъ сестеръ еще не было мѣсячныхъ. Умерло четверо— трое маленькими, одинъ братъ 16 лѣтъ—послѣ травмы у него былъ кифозъ. Больная по счету шестая; родилась во время, росла до 10 лѣтъ здоровой; хотя съ ранняго дѣтства наклонность къ рвотамъ, не сопровождавшимся никакими болѣзненными ощущеніями, ни головной болью. Больная не училась. Въ дѣтствѣ перенесла корь въ сильной формѣ. Лѣтъ съ 10-ти у больной стали появлятся боли въ животѣ и приблизительно въ это же время ощущенія холода. Съ тѣхъ поръ боли не исчезали, по временамъ ослабѣвая въ интенсивности. Больная до 17 лѣтъ сравнительно сносно чувствовала себя, работала по хозяйству и въ полѣ. Лѣтъ 5 тому назадъ было какое-то заболѣваніе, продолжавшееся дня 2—3; была сильная головная боль, сильная рвота; вскорѣ пос лѣ этого стало появлятся головокруженіе, особенно при наклонныхъ положеніяхъ. Затѣмъ черезъ годъ, послѣ простуды, появился кашель; во время приступовъ кашля—такое сильное головокруженіе, что должна была ложиться въ постель, и даже въ постели головокруженіе не прекращалось —"вся изба шла кругомъ"—по собственному выраженію больной. Мокрота при кашлѣ иногда со рвотой, иногда съ кровью. Въ это время бодь появилась въ лѣвомъ боку, подъ ложечкой, въ поясницѣ; появилась одышка; запоры по нѣскольку дней, задержка мочи, кровь въ испражненіяхъ. Это продолжалось нѣкоторое время съ колебаніями то въ сторону улучшенія, то ухудшенія; больная лечилась, но мало. Черезъ года послѣ того, какъ появился кашель, заболѣли руки и ноги, боль во всемъ тѣлѣ, но не постоянно въ одномъ какомъ-либо мѣстѣ; стала уставать, стало трудно ходить. Боли держались стойко. Еше черезъ годъ стало шатать при ходьбѣ, такъ что иногда падала, особенно поднимаясь въ гору или спускаясь съ горы; слабость прогрессировала. Стало трудно работать и больная принуждена была лечь въ постель это было 2 года тому назадъ; ходить она могла, но съ затрудненіемъ при ходьбѣ держалась за стѣну, такъ какъ сильно шатало, при поворотахъ падала; очень уставала. Въ это же время частый позывъ на мочу, иногда недержаніе мочи, особенно ночью. Стала сильно зябнуть, даже лѣтомъ ходила въ теплой одеждѣ; появилось сердцебіеніе; головокруженіе и боли въ животѣ по прежнему. Продолжала лежать, вставая иногда, но послѣ самой незначительной ходьбы усталость и боли усиливались. Одно время лежала въ земской больницѣ (въ течен. 10 недѣль), лечилась, между прочимъ, іодомъ, инъекціями Hg (40 уколовъ), электризаціей, но улучшенія не было. Въ концѣ апрѣля 1913 года обратилась въ клинику съ жалобами на боли въ раз яичныхъ частяхъ тѣла, постоянную "ломоту въ ногахъ", затрудненіе при ходьбѣ. Установлено отсутствіе мѣсячныхъ (еще ни разу не было), недоразвитіе грудныхъ железъ, нистагмъ, какъ горизонтальный, такъ и вертикальный, атаксія въ рукахъ и ногахъ, с. Romberg’a, акромегалическая нижняя челюсть. Назначенъ былъ opovariin.

Рис. 4.

Больная Ш. Лицо одутловато, нижняя челюсть выдается, на щекахъ мягкія части выступаютъ, отечны

Въ это же время въ гинекологической клиникѣ ⁴/ѵ было констатировано у больной retroversio uteri, объемъ uteri—съ орѣхъ, уменьшеніе подвижности; діагнозъ—uterus foëtalis, леченіе также ороѵаrііn. Вторично обратилась въ Клинику ¹/_IX того же года; разсказываетъ, что въ маѣ были отеки ногъ и лица, нѣсколько дней; послѣ горячихъ ваннъ они прошли. За лѣто приняла 4 флакона ороѵаrііn’а по 25 капс. въ каждомъ; отмѣчаетъ нѣкоторое улучшеніе. Объективно - атаксія меньше,

, какъ въ рукахъ, такъ И ногахъ, ходитъ лучше; грудныя железы нѣсколько развились; за недѣлю передъ тѣмъ первыя мѣсячныя, продолжавшіеся 3 дня. Изслѣдованіе въ глазной клиникѣ, произведенное въ это же время (6/_IX) дало слѣдующее: при ѵіsus’ѣ 1,0 ос. utriusque анормальномъ полѣ зрѣнія, нѣсколько стушеваны контуры papillae въ лѣвомъ глазу.

Status praesens ¹⁴/_IX.

Видъ больной удрученный, страдальческій. Лицо одутловатое, на щекахъ мягкія части выступаютъ, отечны, тоже на подбородкѣ. Нижняя челюсть выдается нѣсколько впередъ. Носъ широкій, глазныя щели узкія (рис. 4). Зубы рѣдкія, но не Гутчинсоновскіе. Утолщеніе подкожнаго слоя есть и въ области шеи; тѣстоватость кожи по всему тѣлу. Волосы на лобкѣ и въ подмышечныхъ впадинахъ развиты плохо. Пальцы рукъ отечны. Ростъ достаточный. Грудныя железы развиты плохо; genitalia—инфантильны. Больная, по большей части, лежитъ; психика ея депрессивна, настроеніе понижено; рѣчь вялая! Со стороны черепно мозговыхъ нервовъ—движенія мягкаго неба вялы, язычекъ отклоненъ нѣсколько влѣво. Актъ глотанія и жеванія нормальны. Сила движеній какъ въ рукахъ, такъ и ногахъ ослаблено; по динамометру сила драв. руки 16 kilo, лѣвой 15; отмѣчается быстрая истощаемость сила движеній. Атаксія въ рукахъ и ногахъ; стоитъ какъ съ открытыми, такъ и закрытыми глазами неустойчиво—шатается, разставляетъ ноги, чтобы не упасть. Съ закрытыми глазами и запрокинутой головой падаетъ; ходитъ, разставляя ноги; при поворотахъ—тенденція падать. Адіадохокинезъ, не рѣзкій, можжечковая каталепсія, ясная. Тremor’а и судорогъ нѣтъ. Nystagmus горизонтальный, особенно при смотрѣніи вправо. Рефлексы сухожильные рукъ и ногъ нѣсколько повышены, clonus’a стопъ нѣтъ. Подошвенный и брюшной—вялые, конъюнктивальный, глоточный и съ мягкаго неба вызываются— съ мягкаго неба вялый. Реакція на свѣтъ и конвергенцію хорошая. Правый зрачекъ нѣсколько шире, хотя это явленіе не постоянное. Тазовые органы: позывъ на мочу усиленъ, иногда задержка мочи; запоры по два дня. Тонусъ мышцъ нормаленъ. Зрѣніе —нормально; поле зрѣніе и глазное дно особыхъ измѣненій не представляетъ. Слухъ нормаленъ— звукъ камертона не латеризируется. Вкусъ и обоняніе нормальны. Общая чувствительность въ предѣлахъ нормы, всѣ ея виды на лицо. Боли и болѣзненность при давленіи въ мускулатурѣ всего тѣла. Хрустъ въ коленныхъ суставахъ. Механическая возбудимость мышцъ повышена, похуданій нѣтъ. Данныя люмбальной пункціи—нѣсколько повышенное давленіе, лимфоцитовъ 6,3, полинуклеаровъ 0,7; р. Nonne отрицательная. Реакція Wassermann’a въ крови и люмбальной жидкости отрицательна. Щитовидная железа прощупывается, мягкая, слѣва меньше. Миндалины увеличены.

Со стороны внутреннихъ органовъ: глистовъ нѣтъ; сердце въ порядкѣ; puls 84—90. Кровь: Hb—106%, красныхъ кровяныхъ шариковъ 5.770.000 (повышено), бѣлыхъ тѣлецъ 11.730 (повышено), нейтроф. полинуклеаровъ 48.1% (понижено), базофиловъ 0,2%, эозинофиловъ 11,5% (рѣзко повышено),—абсолютное ихъ количество 1033 (максимальная норма 400), лимфоцитовъ 32,1% (нѣск. повышено), мононуклеаровъ и переходныхъ формъ 6%, распавшихся одноядерныхъ 2,1%. Желудочный сокъ—общая кислотность послѣ пробнаго завтрака 70,0; НС1—0,14 (нормально); пища переведена хорошо, патологическихъ примѣсей нѣтъ. Изслѣдованіе испражненій обнаруживаетъ ферменты трипсинъ, амилолитическій и липолитическій въ достаточномъ количествѣ. Проба на гликозурію дала положительный результатъ—черезъ 6 часовъ въ мочѣ находился еще сахаръ. Адреналиловая проба отрицательна. Бѣлка и сахару въ мочѣ нѣтъ. Поліурія, суточное количество мочи около 2000,0 кб. с.; рентгенофотографіей установлено неравномѣрное утолщеніе костей черепа, увеличеніе sinus’a, frontalis; нижняя челюсть увеличена и выдается впередъ sella turcica нормальна.

За время пребыванія въ Клиникѣ особенныхъ измѣненій не признано: недѣль 5 принимала hypophysin, которой улучшенія не далъ; боли постоянно, то въ животѣ, то въ рукахъ и ногахъ то головы; рвота часто, иногда съ головной болью, иногда послѣ ѣды, иногда независимо отъ пищи и безъ головной боли. Съ 13/х—19/х были мѣсячныя, вторыя по счету, обильныя. Послѣднее время назначенъ thyreoidin.

Дифференціальная діагностика.

У больной имѣются элементы акромегаліи, выдающаяся челюсть, увеличеніе sinus’a frontalis, поліурія, недостаточныя усвояемость сахара (алиментарная гликозурія). Есть явленія, говорящія за пониженіе функціи щитовидной железы—отечность лица и пальцевъ рукъ, ощущенія холода, упорно преслѣдующія больную; эозинофимія, которая также до нѣкоторой степени говоритъ за миксэдему. Со стороны genitalia— uterus foetalis, недостаточное развитіе вторичныхъ половыхъ признаковъ ясно указываетъ на заболѣваніе оѵаrіа. Какъ на изолированной симптомъ укажу на боли по всему тѣлу, какъ субъективныя, такъ и при давленіи.

Такимъ образомъ, передъ нами смѣшанное заболѣваніе железъ съ внутренней секреціей, дающее сложную картину астеническаго комплекса съ выраженными чертами измѣненій функцій ряда железъ. Говорить о преобладающемъ значеніи заболѣванія какого либо изъ этихъ органовъ говорить трудно. Если представить себѣ, напримѣръ, заболѣваніе яичниковъ, дающее выпаденіе ихъ функціи, и затѣмъ вторичныя явленія со стороны другихъ железъ, то мы должны бы были ждать явленій гиперфункціи со стороны thyreoidea, что и бываетъ у кастрированныхъ женщинъ и чего нѣтъ въ нашемъ случаѣ. Патогенезъ даннаго случая, конечно, не представляется совершенно яснымъ; но на основаніи анамнеза, усматривается возможность предрасположенія, именно, со стороны органовъ, внутренней секреціи; недостатка развитія организма; алкоголизмъ отца; цѣлый рядъ заболѣваніи остраго инфекціоннаго характера въ дѣтскомъ возврастѣ, корь и др. подтверждаютъ возможность такого констуціональнаго предрасположенія къ заболѣванію цѣлаго ряда железъ общимъ процессомъ, приведшимъ къ измѣненію ихъ функцій. Такимъ образомъ, въ данномъ случаѣ можно думать объ insuffisance pluriglandulaire (въ смыслѣ claude et gougerot) или о multiple Blüfdrüsensc-leros’ѣ (въ смыслѣ Talta).

Въ данномъ случаѣ наблюдаются, кромѣ явленій со стороны внутренней секреціи, еще явленія можжечковаго характера (атаксія, можжечковая каталепсія, адіадихокинезъ), которыя могутъ быть объяснены различно. О tumor’ѣ cerebelli врядъ ли можно говорить тутъ въ виду отсутствія застойнаго соска; разсѣянный же склерозъ и атаксію типа Marie исключить въ данный моментъ трудно. Но можетъ быть данные симптомы, также, какъ и таковые же въ первомъ случаѣ нашего сообщенія, стоятъ въ зависимости отъ аутоинтоксикаціи, вслѣдствіе нарушенной химической корреляціи железъ внутренней секреціи. Этимъ же путемъ „быть можетъ, слѣдуетъ объяснить и мышечныя боли во второмъ случаѣ—периферической интоксикаціей. Это могло бы подтвердиться улучшеніемъ этихъ симптомовъ отъ опотерапіи, но къ сожалѣнію это леченіе не могло быть примѣнено полностью у нашихъ больныхъ. Считаю необходимымъ упомянуть здѣсь о случаяхъ Söderbergh’a гдѣ можжечковые симптомы (каталепсія, асинергія, адіадохокинезъ) вступали съ ясностью при миксэдемѣ и при леченіи тиреоидиномъ пропали совершенно вмѣстѣ съ общимъ улучшеніемъ; авторъ предполагаетъ миксэдематозную интоксикацію можжечка. Мнѣ представляется возможнымъ, на основаніи всѣхъ данныхъ представленныхъ мной исторіи болѣзни, говорить и въ нашихъ случаяхъ о подобномъ же происхожденіи можечковыхъ симптомовъ, но не чисто миксэда- матознаго характера, а объ интоксикаціи смѣшанной.

Оба нашихъ случая являются заболѣваніями комбинированными, но въ первомъ случаѣ заболѣваніе одного изъ органовъ (придатка мозга) привело къ нерѣзко выраженнымъ явленіямъ и со стороны другихъ органовъ внутренней секреціи, половыхъ железъ, щитовидной железы и, кромѣ того, клинически, заболѣваніе придатка дало картину и акромегаліи, и дистрофіи, что, вѣроятно, нужно объяснять вообще разстройствомъ органа по типу дисфункціи (такіе случаи комбинацій описаны въ литературѣ).

Второй же случай представляетъ комбинацію другого рода, гдѣ, повидимому, одновременно заболѣваетъ цѣлый рядъ железъ внутренней секреціи на одной и той же почвѣ, и которая описана подробно Lewandowsky’Mb. Оба случая, описанные мной, представляютъ цѣлый рядъ общихъ чертъ; общность проявляется въ анамнезѣ—выкидыши у матери въ обоихъ случаяхъ, болѣзненность обоихъ больныхъ въ дѣтствѣ, начало, заболѣванія въ томъ и другомъ случаѣ въ періодъ полового созрѣванія, явленія недоразвитія,—инфантильность,—у обоихъ; въ симптомокомплексѣ общими являются можжечковые симптомы и, что служитъ цѣлью даннаго сообщенія, сочетанное заболѣваніе многихъ железъ внутренней секреціи.

Клиническіе случаи, подобные нашимъ, можетъ быть, прольютъ намъ нѣкоторый свѣтъ на тѣ заболѣванія нервной системы, въ частности можжечка, этіологія и патогенезъ которыхъ въ настоящее время представляется неизвѣстными; заболѣванія, относящіяся къ группѣ интоксикаціонныхъ.

^[1] Случаи были демонстрированы въ о-вѣ Невроп и псахіатр. при Казанск. Унив. 6 ноября 1913 г., ауторефераты были помѣщены въ Неврол. Вѣстникъ XX т. кн. 4-ая—1913 г. и въ Журналѣ Корсакова