Disorders of high psychic functions in patients in the early recovery period of the ischemic insult

E. I. Gusev; Гусев Е. И.; G. S. Burd; Бурд Г. С.; A. B. Gekht; Гехт А. Б.; A. N. Bogolepova; Боголепова А. Н.

doi:10.17816/nb106554

Нарушения высших психических функций у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Авторы: Гусев Е.И.¹, Бурд Г.С.¹, Гехт А.Б.¹, Боголепова А.Н.²
Учреждения:
1. Московский медицинский университет
2. Московский медицинский университет кафедра нервных болезней лечебного факультета
Выпуск: Том XXVI, № 1-2 (1994)
Страницы: 6-8
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 20.04.2022
Статья одобрена: 20.04.2022
Статья опубликована: 20.04.1994
URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/106554
DOI: https://doi.org/10.17816/nb106554
ID: 106554

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

У 51 большого леве- и правополушарным инсультом изучено состояние высших психических функций в зависимости от локализации ишемического очага и тяжести заболевания в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, Нейропсихологическое обследование выполнялось по .методике А. Р. Лурия, с пробами для оценки всех видов праксиса, гнозиса, памяти, речи, интеллектуальных процессов. Дана дополнителыная оценка функционального состояния различных мозговых зон. в раннем восстановительном периоде преобладали нарушения праксиса (динамического, позного, пространственного), зрительно-конструктивной деятельности, слухо- речевой памяти, счета, зрительного и акустического гнозиса. Это свидетельствует о дисфункции заднелобных, височных и теменных структур, васкуляризируемых в основном бассейном, средней мозговой артерии.

Ключевые слова

Неврологический архив Бехтерева

Полный текст

Целью настоящего исследования являлось изучение неврологических нарушений с анализом состояния высших психических функций в зависимости от локализации ишемического очага (в правом или левом полушарии) и тяжести заболевания у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Обследован 51 пациент (27 больных с левополушарным и 24 с правополушарным инсультом). Больные по тяжести неврологических расстройств были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные со среднетяжелым инсультом, во.2-ю—с небольшим неврологическим дефицитом и ограниченными последствиями. Больные с выраженными и стойкими нарушениями зрения вследствие инсульта в бассейне задней мозговой артерии обследованию не подлежали. У 36 больных этиологическим фактором явилось сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии, у 15 — атеросклероз.

Нейропсихологическое комплексное обследование выполняли по методике А. Р. Лурия. Применяли пробы для оценки всех видов праксиса, гнозиса, речи, памяти, интеллектуальных процессов. Исследовали динамический праксис (проба «кулак — ребро — ладонь», реципрокная координация), праксис пространственный и позный. Из перцептивных процессов изучали сложные виды чувствительности и гнозис: а) тактильный; б) акустический невербальный (способность к анализу и воспроизведению ритмических структур различной сложности); в) зрительный (возможность узнавания изображений предметов как «реалистических», так и схематических, в усложненных пробах — «перечеркнутых», «наложенных», «конфликтных» и оценки сюжетных картин); г) оптико-пространственный (узнавание времени на схематических, часах, самостоятельное расставление стрелок, показ частей света, других общеизвестных дета-| лей на схеме географической карты).

Проверялии экспрессивную и импрессивную речь — оценивали понимание, развертывание речевого высказывания, речевую моторику.

Зрительно-конструктивную деятельность изучали по возможности самостоятельного рисования куба, дома, стола и по прямому копированию образца, асимметричной фигуры с мысленным ее перевертыванием.

Проводили подробное исследование произвольной слухо-речевой и зрительной памяти: воспроизведение серии из 5 слов (или фигур) в заданном порядке, удержание двух серий по 3 слова, передачу рассказа-басни. Оценивали как непосредственное воспроизведение материала, так и отсроченное, в условиях выполнения побочной деятельности.

Об интеллектуальных процессах судили по способности больного решать простые арифметические задачи, выполнять серийное вычитание, понимать переносный смысл рассказов, пословиц, интерпретировать сюжетные картинки.

При анализе расстройств психических процессов использовали систему количественной оценки, разработанную О. А. Кротковой [1]: правильное выполнение какого-либо задания — 0 баллов, замедленное, неуверенное, с речевым анализом, но самостоятельное, без помощи врача— 1, наличие отчетливого нейропсихологи-

Таблица 1. Нарушения высших психических функций (ВПФ) у больных с различной локализацией ишемического очага

ВПФ	Степень нарушений (баллы, M±m) у больных с локализацией очага в полушарии
ВПФ	левом	правом	Р
Нейродинамические характеристики	0,91±0,20	1,0±0,18	<0,005
Динамический праксис	2,02±0,18	1,31±0,1,5
Праксис позы	1,70±0,17	1,51±0,09
Пространственный гираксис	1,42±0,20	1,37±0,19	<0,05
Тактильный гнозис	1,09±0,09	1,40±0,10	<0,05
Зрительно -конструктивная деятельность	1,36±0,09	1,66±0,11	<0,05
Акустический гнозис оценка ритмов	0,80±0,07	11,20±0,14	<0,01
воспроизведение ритмов	1,03±0,12	1,26±0,19	<0,01
Слухо-речевая память непосредственное воспроизведение объем	1,01±0,17	0,90±0,21	<0,05
порядок	0,79±0,24	1,50±0,22	<0,05
Отороченное воспроизведение	1,60±0,18	1,01±0,15	<0,05
Счет	1,30±0,1,2	1,43±0,17
Зрительный гнозис	1,10±0,14	1,45±0,13
Интерпретация сюжетных картинок одиночных	0,71±0,12	0,99±0,14
серий	1,30±0,211	1,18±0,11
Игнорирование	0	0,41±0,12

возможность выполнения задания — 3. С поческого дефекта (пациент стравлялся с заданием только с помощью врача).— 2, полная немощью ЭВМ анализировали динамику нейропсихологических расстройств при лечении больных, а также сопоставляли нарушения высших психических функций у больных различных клинических групп (табл. 1). Определяли некоторые сложности вхождения в задание, удержания программы его выполнения, переключения на новое задание.

Все больные были ориентированы в месте, собственной личности, а также во времени, однако у 10 больных с правополушарным инсультом, в отличие от больных с левополушарным, часто страдало непосредственное ощущение времени. Это проявлялось в неправильной оценке продолжительности исследования («минут десять», «три часа с лишним») при реальной его длительности не более часа.

Все обследованные знали о своем заболевании. Однако при расположении очага в левом полушарии больные переживали неудачи при выполнении заданий, старались скрыть нейропсихологический дефект, тогда как «правополушарные» больные были к нему достаточно безразличны.

Нарушения праксиса занимали одно из ведущих мест в нейропсихологическом синдроме. Расстройства динамического праксиса были выражены в обеих клинических группах, но при левополушарном инсульте — в большей степени (Р<0,005) и были двусторонними (с преобладанием в правой руке); при правополушарном — отмечались преимущественно в левой руке. Аналогичные тенденции прослеживались и при изучении праксиса позы. Нарушения пространственного праксиса у большинства больных проявлялись расстройствами право-левой ориентации и системы координат; у «правополушарных» — имели место и нарушения схемы тела.

Дефекты зрительно-конструктивной деятельности занимали значительное место, однако при левополушарном инсульте преобладали нарушения пространственной ориентации, рисунок носил схематизированный характер, и трудности выполнения задания возрастали с его усложнением. При поражении правого полушария имели место нарушения частей и целого, рисунок «штрихами»; отсутствовало смыкание линий; страдало «ядро» рисунка при обилии несущественных деталей; возможность копирования не облегчала, а иногда усложняла выполнение задания.

Акустический гнозис был нарушен в большей степени при правополушарном инсульте — имелись выраженные затруднения в оценке «простых» ритмов и в воспроизведении «сдвоенных», тогда как при левосторонней локализации очага труднее всего оказалось воссоздать сложные ритмические структуры.

Изменения слухо-речевой памяти у больных с правополушарным инсультом наблюдались главным образом в звене непосредственного воспроизведения (наибольшие трудности вызывало запоминание порядка слов), а при левополушарной локализации — в звене отсроченного воспроизведения.

Расстройства зрительного гнозиса также были более четкими при патологии правого полушария и характеризовались сужением объема зрительного восприятия, суждением о целом по его части (молоток принимался за ящик), в отдельных случаях — негрубо выраженным игнорированием. Эти особенности, стремление к «расчленению» картинки на составные части, выступали на первый план и в процессе рассказа по сюжетной картинке при локализации очага в правом полушарии, а при локализации в левом — трудности, напротив, возрастали при предъявлении «серийных» картинок.

Нарушения счета выявлялись приблизительно с равной частотой при лево- и правосторонней локализации очага, но в первом случае преобладали трудности понимания разрядности числа, арифметических знаков, «пространственные ошибки» в счете, а во втором, наряду с последними, имели место так называемые ошибки в «автоматизированных звеньях счета» (в таблице умножения, пропуски десятка).

Речевые расстройства выявлялись у 25 из 27 больных с левополушарным инсультом и у большинства были негрубо выражены. Часто наблюдалось сочетание различных форм афазий. Элементы сенсорной афазии преобладали у 8 болы ных, моторной —у 10, семантическая афазия — у 5, акустико-мнестическая — у 2.

Сопоставление выраженности нейропсихологического дефекта у больных со среднетяжелым инсультом и инсультом с ограниченными последствиями представлено в табл. 2. Число больных с право- и левополушарной локализацией очага было сопоставимым (13 и 12, 14 и 12 соответственно).

Таблица 2. Нарушения высших психических функций у больных с различной тяжестью течения ишемического инсульта

ВПФ	Степень нарушений (баллы, M±m) у больных с инсультом
ВПФ	среднетяжелые	с ограниченными последствиями	Р
Нейродинамические характеристики	1,12±0,21	0,83±0,23
Динамический праксис	1,90±0,13	1,01±0,19	<0,001
Праксис позы	1,95±0,23	1,09±0,18	<0,04
Пространственный практик	1,75±0,23	0,81±0,22	<0,04.
Тактильный гнозис	1,42±0,22	1,11±0,24
Зрительно-конструктивная деятельность	1,71±0,14	1,21±0,18	<0,05
Акустический гнозис	1,34±0,16	1,14±0,17
Слухо-речевая память	4,39±0,19	11,21±0,20
Счет	1,50±0,1.8	0,90±0,22	<0,05
Зрительный гнозис	1,58±0,19	1,05±0,15	<0,015
Персеверации	1,03±0,34	0,41±0,22

У больных различных клинических групп не наблюдалось принципиальных различий в структуре нейропсихологического дефекта; преобладали нарушения праксиса динамического, лозного, пространственного, зрительно-конструктивной деятельности, слухо-речевой памяти, счета, зрительного и акустического гнозиса. Это указывало на дисфункцию заднелобных, височных и теменных структур. Таким образом, выявлена дисфункция областей, соответствующих всей зоне васкуляризации системы внутренней сонной артерии. При этом отмечались количественные различия, в ряде случаев статистически достоверные, что свидетельствовало о более существенном нарушении высших психических функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта средней тяжести.

Итак, результаты нейропсихологического обследования больных в раннем восстановительном периоде инсульта позволили дать дополнительную оценку функциональному состоянию различных мозговых зон. В раннем восстановительном периоде преобладали нарушения праксиса динамического, позного, пространственного, зрительно-конструктивной деятельности, слухо-речевой памяти, счета, зрительного и акустического гнозиса, что свидетельствовало о дисфункции заднелобных, височных и теменных структур, васкуляризируемых в основном бассейном средней мозговой артерии. Локализация очага в левом или правом полушарии обусловливает наличие отмеченных выше нарушений высших психических функций с формированием синдрома преимущественного поражения соответствующего полушария на фоне менее выраженной дисфункции других мозговых зон. Последнее, очевидно, связано с имеющей место у больных дисциркуляторной энцефалопатией и/или ее декомпенсацией на фоне острого нарушения мозгового кровообращения. Степень нарушений высших психических функций пропорциональна выраженности неврологических раст- ройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.