Психореабилитационные аспекты при сосудистых заболеваниях головного мозга

Аннотация

Проведены психореабилитационные мероприятия у больных с сосудистой патологией головного мозгам. Показана возможность формирования у больных активной установки на психогигиеническую нейрососудистую саморегуляцию, применения ими навыков ауторелаксации в психотравмирующих ситуациях, что повышает эффективность реабилитационных мероприятий и продлевает трудоспособность данного контингента.

Полный текст

Психосоматический подход к профилактике и реабилитации при сосудистых заболеваниях мозга предусматривает изучение личности, поведенческих, социально-психологических факторов, нейро- и психосоматических соотношений.

Выделено несколько степеней психоэмоционального напряжения в ответ на действие травмирующей ситуации [2]: 1) усиление внимания, функций сердечно-сосудистой системы, повышение активности коры головного мозга и мышечного тонуса; 2) стенические отрицательные эмоции (гнев, ярость, негодование) с чрезмерными вегетативными сдвигами; 3) астенические отрицательные эмоции (страх, тоска) с вегетативными расстройствами; 4) невроз с нарушением регуляции внутренних органов и гомеостаза, поражение «места наименьшего сопротивления» и развитие психосоматических заболеваний. Каждая степень состояния напряжения определяется особенностями личности в ответ на конкретную обстановку. При невозможности удовлетворить свои потребности возникает длительное отрицательное эмоциональное возбуждение, что создает угрозу суммации и генерализации этого возбуждения через вегетативные структуры головного мозга с воздействием на висцеральные функции, в частности на сердечно-сосудистую систему. К ведущим, достоверно доказанным факторам риска сосудистых заболеваний головного мозга относят психоэмоциональное напряжение, артериальную гипертонию, со стороны сердца ишемическую болезнь и нарушение ритма, ожирение, гиподинамию, гиперлипидемию, повышенную агрегацию тромбоцитов, изменение гематокрита, возраст, наследственную предрасположенность, курение, алкоголизм. Важное значение имеют их полифакторность и зависимость от реактивности и адаптивности организма [4].

В психотравмирующей ситуации возможны различные пути развития эмоционального стресса. При надежных механизмах адаптации стресс не приводит к изменениям функций организма. В других случаях могут возникать церебральные и соматические нарушения. Расстройства церебровисцеральных взаимоотношений способствуют развитию артериальных дистоний, гипертензий и атеросклероза [1, 5].

Варианты психосоматического реагирования зависят от особенностей личности, темперамента, характера, направленности интересов, ведущих установок, мотивации деятельности и др. Развитие артериальной гипертензии в нередких случаях может быть спровоцировано психастеническим и эпилептоидиым складом личности. Преморбидное состояние таких больных отличается аффективной неустойчивостью, тревожностью, мнительностью, повышенной впечатлительностью и возбудимостью, ригидностью установок и т. п. [3]. Характерологические черты страдающих гипертонической болезнью проявляются скрытностью, упрямством, неудовлетворенностью собой и окружением, враждебной настроенностью в сочетании с чрезмерным контролем и подавлением агрессивных тенденций поведения.

Нами обследованы 50 здоровых лиц, 70 больных вегетососудистой дистонией с субклиническими проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и 210 пациентов с начальной дисциркуляторной энцефалопатией. Установлено, что при эмоциональном стрессе у лиц с повышенной тревожностью и нейротизмом, интровертированностью имеют место гипокинетическая перестройка центральной гемодинамики, повышение периферического сопротивления сосудов, формирование миокардиальных дисфункций, изменение регионального кровераспределения, уменьшение просвета артериолярного и венозного колена капилляров. Эти реакции принципиально отличаются от таковых у обследованных с гармоничными личностными чертами.

По нашим данным, психосоматическая патология вначале формируется как психогенная реакция на конфликтную ситуацию у акцентуированных по тревожно-депрессивному типу личностей. Затем вследствие процесса «соматизации аффекта» (статистически значимое снижение показателей тревоги, депрессии) ведущая патология смещается с невротического на соматический уровень. В клинической картине заболевания начинает доминировать соматическая патология, которая не только маскирует истинную причину заболевания, но и становится своеобразной защитой личности, ее особой анозогнозией психотравмирующей ситуации. При развитии сосудистой патологии головного мозга психологическая переработка этой ситуации, основанная на уверенности больных в тяжести или неизлечимости своего заболевания, приводит к появлению вторичной невротизации. Иными словами, выраженность соматического у таких больных со временем вызывает снижение порога реагирования на стресс, а также уменьшение его толерантности, в результате этого формируется высокая готовность к психогенному реагированию.

Нарушения гемодинамики вследствие повышения тонуса мозговых сосудов с их спазмированием, затруднением венозного оттока, дистрофией миокарда из-за его перегрузки вызывают неприятные ощущения: головную боль, шум в голове, головокружение, боли в левой половине грудной клетки. Пациентами с тревожно-мнительными чертами характера это интерпретируется как угрожающие жизни нарушения. Ипохондрические мысли, с одной стороны, увеличивают остроту восприятия этих ощущений, а с другой — вызывают патологические реакции личности на болезнь.

В группе здоровых выделены различные уровни психического здоровья: «здоровые» (29,8%), у которых отсутствовали психопатологические симптомы и наследственная отягощенность психогенными и сердечно-сосудистыми заболеваниями и «практически здоровые» (70,2%). Акцентуация характера определялась у 23% здоровых лиц, которых рассматривали как контингент риска в отношении возможности возникновения сосудистой патологии мозга.

При клинико-психопатологическом обследовании больных с вегетососудистой дистонией акцентуация характера выявлена у 79% из них, причем чаще психоастенического, сенситивного и астеноневротического типов. При психологическом тестировании по методу СМИЛ у большинства здоровых лиц выявлен усредненный гармоничный профиль, у лиц с вегетососудистой дистонией — акцентуированный с подъемом по шкалам сверхконтроля и тревожности.

У больных с начальной дисциркуляторной энцефалопатией в психическом статусе преобладали патологические реакции личности на болезнь: тревожно-депрессивные, дисфорические, ипохондрические. Отмечались трансформации типа акцентуаций характера с истероидными и эксплозивными компонентами, более частыми декомпенсациями, тесно связанными с фазами течения васкулярно-церебрального заболевания (обострение, ремиссии).

Психологическое тестирование по методу СМИЛ больных дисциркуляторной энцефалопатией выявило усредненный профиль с признаками затрудненной адаптации.

Психореабилитационные мероприятия у больных с начальными проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности были направлены на достижение осознания психологических механизмов болезни, реконструкцию нарушенных отношений личности, коррекцию неадекватных реакций и форм поведения. Наряду с индивидуальной и групповой патогенетической психотерапией больных обучали методам ауторелаксации и саморегуляции под контролем биологической обратной связи. После овладения навыками релаксации пациенты пользовались ими для устранения психоэмоционального напряжения, вегетососудистых и метеопатических реакций.

У больных с начальными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии преобладали нарушения поведения и личностные расстройства. Поэтому психокоррекционная система включала в себя ряд таких факторов, как когнитивный, физиологический, поведенческий с элементами творческой системы К. С. Станиславского. Специальные формулы регуляции поведения у таких больных были направлены как на коррекцию нарушений поведения, так и на регуляцию ритма и частоты сердечной деятельности, дыхания в психотравмирующих ситуациях.

Занятия когнитивно-поведенческим тренингом у таких больных сочетались с методом самовоспитания и социально-психологическим тренингом.

В целом система психореабилитации больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией включала следующие этапы.

1. Личностно-реконструктивную психотерапию и адаптивное биоуправление: а) индивидуальную и групповую патогенетическую психотерапию; б) метод групповой релаксации с биологически обратной связью, ориентированной на лидера; в) адаптивное сосудистое биоуправление.
2. Активное социально-психологическое обучение: а) нейрососудистый вариант когнитивноповеденческого тренинга (по типам акцентуаций характера); б) метод самовоспитания.
3. Социально-психологический тренинг.

Весь курс системной психопрофилактики и психореабилитации при начальных явлениях сосудисто-мозговой недостаточности составлял 1,5 — 2 месяца с частотой занятий от 2 до 3 раз в неделю. В результате курса психопрофилактики у 92% здоровых лиц с факторами риска сформировалась активная установка на психогигиеническую нейрососудистую саморегуляцию и ауторелаксацию. Повторное тестирование у здоровых показало достоверное снижение средних значений теста СМОЛ по шкалам сверхконтроля (ипохондрии), эмоциональной лабильности, увеличение по шкале оптимизма и активности (Р<0,01), что свидетельствовало о повышении устойчивости к стрессу. Улучшались настроение и социальная адаптация.

Использование системной и дифференцированной психореабилитации при начальных проявлениях сосудисто-мозговой недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии приводило к осознанию психологических механизмов болезни у 95% больных и к регрессу невротических симптомов у 97%. Астенические расстройства пограничного уровня исчезли у 98,6% лиц» Уменьшение депрессивных нарушений наблюдали с такой же частотой. Более длительно в психическом статусе сохранялись ипохондрические и истерические расстройства. В результате системной 'психотерапии ипохондрические симптомы исчезли у 78% больных, ослаблялись истерические нарушения— у 68,5%. При повторном тестировании установлено статистически достоверное снижение значений теста по шкалам невротической триады (ипохондрии, депрессии, эмоциональной лабильности) и тревожности (Р<0,01).

Наряду с улучшением психического состояния больных с начальными проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии отмечена положительная динамика и неврологических знаков. В частности, устранялась анизорефлексия на конечностях у 81% больных, уменьшался тремор пальцев рук у 82%. Вегетососудистые нарушения компенсированы у 97% больных.

Положительная динамика получена и при контрольной реоэнцефалографии: снижение повышенного тонуса, уменьшение дистонии и асимметрии пульсового притока, улучшение реакции на нитроглицерин. Психотерапевтический эффект удерживается более 4 — 5 лет; повторные курсы психотерапии целесообразны каждые 2 — 3 года.

Итак, данные проспективного динамического наблюдения за состоянием психоэмоциональной сферы у больных с начальными проявлениями цереброваскулярной недостаточности указывают на возможность формирования активной установки на психогигиеническую нейро-сосудистую саморегуляцию у большинства пациентов, применения ими навыков ауторелаксации в психотравмирующих ситуациях. Более эффективным в зависимости от этого становится весь комплекс реабилитационных мероприятий и соответственно более длительной трудоспособность пациентов.