Methodic problems of psychopharmacotherapy and labour rehabilitation of psychic patients

Abstract

The results of a study of psychopharmacotherapy of psychic patients in the process of their labour rehabilitation are presented. The aims of production and medical staff (at respectively, fulfilment of a plan, routine and supervision) are the social hendicaps to potential ability to work even with the most adequate pharmacotherapy. The choice of the complex of psychotropic agents and labour activity type is to be performed in accordance with clinical and social characteristics of patients.

Full Text

В настоящее время в связи с обострением социально-экономической обстановки в стране увеличивается распространенность психических расстройств. По данным В. С. Ястребова (5) в 1989 г. около 20% населения страны нуждалось в том или ином виде психиатрической помощи.

В литературе практически отсутствуют сведения о психофармакотерапии работающих психически больных, поэтому целью настоящего исследования являлась разработка методологии изучения психофармакотерапии в процессе трудовой реабилитации указанного контингента. Это требовало прежде всего создания соответствующей концепции, алгоритма и методов исследования. Методическая же сложность заключалась в необходимости параллельного исследования как минимум трех переменных сопряженных характеристик больных — психического состояния, трудовой деятельности и медикаментозного влияния.

В качестве рабочей модели использованы лечебно-производственные мастерские (ЛПМ) при психиатрической больнице, в которых больные работают в условиях, близких к производственным, и параллельно принимают психотропные препараты. Поставленная комплексная проблема была разделена на 4 блока простых задач с минимальным количеством переменных характеристик. Первый блок задач включал выяснение влияния психопатологии на трудоспособность больных (ТСБ). Второй — заключался в изучении действия психофармакотерапии на ТСБ. Третий определял роль труда в изменении психического состояния и эффектов психотерапии. Четвертый — был посвящен выявлению значимости социальных факторов, сопряженных с трудом, на психический статус и ТСБ.

Для единовременной регистрации комплекса изучаемых показателей и удобства их математического анализа на ЭВМ к каждому фрагменту исследований создавали специальные стандартизированные карты. В них вносили 60 — 90 признаков, характеризующих клиническое состояние, фармакотерапию и трудовую деятельность. Там, где было возможно, предусматривали количественные оценки по трехбалльной шкале.

Объективизацию оценок достигали путем использования элементов двух широко применяемых методов — экспертных заключений и двойного слепого метода. Клиническое состояние больных квалифицировали лечащие врачи стационара, которые нейтрально относились к фармакотерапии и не имели информации о трудовой деятельности своих пациентов в ЛПМ. ТСБ оценивали в цехах ЛПМ мастера, дававшие задания, контролировавшие выполнение, качество и количество' готовой продукции. Мастера были индифферентны относительно вопросов психиатрии и фармакотерапии. Учитывали наблюдения медсестер за поведением и состоянием больных. Таким образом, каждый результат квалифицирован на основании независимых оценок 4 экспертов — врача-куратора, мастера, медсестры, исследователя.

Исследования проводили в течение 4 лет в ЛПМ на 450 посадочных мест при Республиканской психиатрической больнице М3 РТ. Контингент работающих был очень разнообразным, что давало возможность создавать однородные группы по интересующим признакам. Установлено, что «морбогенными» причинами снижения ТСБ стационарного контингента пациентов являлись симптомы апатии, абулии, отсутствия побуждений к труду, аутизм и другие, преимущественно дефицитарные расстройства. При продуктивных (бредовых, галлюцинаторных, депрессивных и др.) проявлениях, при средней степени их выраженности, больные могли достаточно эффективно работать в условиях ЛПМ. Легкие расстройства личности — аутизм, гипер- и гипостеничность, эпилептоидность, расторможенность, а также неглубокие мыслительные, аффективные и интеллектуальные нарушения не оказывали существенного влияния на ТСБ [1].

При оценке фармакогенных влияний на ТСБ установлено, что при параллельном, но не согласованном проведении фармако- и трудотерапии у 45% работающих пациентов трудоспособность была снижена побочными действиями психотропных средств, прежде всего сонливостью, двигательной скованностью, неусидчивостью и тремором. Возможен синергизм морбогенных апатико-абулических расстройств с фармакогенной сонливостью й скованностью. В этих случаях больные совершенно нетрудоспособны. Дезадаптирующее влияние побочных действий психотропных препаратов в большей степени проявлялось в тех случаях, когда они нарушали психические и двигательные функции людей — внимание, координацию, мышечную силу, являющиеся непосредственными компонентами трудовой активности. Чем сложнее был труд, тем существеннее сказывалась роль побочных эффектов препаратов.

Факторы труда — подвижность, физические усилия, громкие звуки (стук молотков в столярном цехе) — уменьшали медикаментозную сонливость и вялость, но усиливали тремор и выраженность слуховых галлюцинаций у больных. Тишина, медленный темп, однообразие и простота выполняемой работы (в картонажном цехе) усугубляли морбо- и фармакогенную вялость, сонливость и апатию [2].

Адекватная фармакотерапия уменьшала выраженность симптомов, снижающих ТСБ (апатию, абулию, аутизм, депрессию), и способствовала повышению мотивации к труду, волевой устойчивости, скорости выполнения трудовых операций, увеличению выработки готовой продукции. Действие психотропных препаратов на компоненты трудоспособности, как и на компоненты психического статуса, негармонично. Общей тенденцией была однонаправленность изменений в психическом статусе и трудоспособности. Не установлено прямой зависимости и параллелизма между редукцией психопатологической симптоматики и улучшением ТСБ. У 8—11.5% больных наблюдалась противоположная направленность динамики показателей регресса психопатологической симптоматики и социального восстановления. Аналогичные данные приводятся и в литературе [4]. Уменьшение апатии, гипобулии, заторможенности и нарушений мышления сопровождалось у больных актуализацией собственных интересов. Они начинали проситься домой, проявлять влечение к противоположному полу, высказывать недовольство своим положением, критиковать порядки, отвлекаться и прекращать работу, в которой они не были заинтересованы.

Интересы больных, работавших в ЛПМ, не совпадали с интересами инициаторов и организаторов их труда. Для пациентов посещение ЛПМ было связано с возможностями не только удовлетворения потребностей в полезном труде, но и смены обстановки, которая предполагала развлечения, двигательную активность, физические нагрузки, пребывание на свежем воздухе, общение с новыми людьми, в том числе другого пола, отвлечения от тягостных переживаний, ускорение выписки, зарабатывание денег [3]. Таким образом, кроме желания работать у больных имелось много других побуждений, однако установки производственного и медицинского персонала (соответственно на выполнение плана и обеспечение режима и надзора) являлись социальным препятствием потенциальной ТСБ даже при самой адекватной фармакотерапии.

В системе трудовой реабилитации психически больных психофармакотерапия является актуальной научной проблемой, имеющей несколько сопряженных аспектов,— психиатрический, фармакологический, гигиенический, физиологический, социальный и др. Концепция и метод изучения названной проблемы пока не предложены. Их необходимо разрабатывать. Одним из вариантов концепции может быть «поаспектное» расчленение сложной проблемы на элементарные задачи с последующей интеграцией полученных результатов в принципы и методы обоснованного подбора комплекса психотропных средств и вида трудовой деятельности в соответствии с клиническими и социальными характеристиками больных. Это позволит в большей степени реализовать лечебный и реабилитационный потенциал фармако- и трудотерапии психически больных.