Rehabilitation of mental patients and invalids in the republic of tatarstan

Full Text

Pеабилитация психически больных и инвалидов органично связана с общей концепцией реабилитации в медицине. Вместе с тем она имеет свои особенности, отличающие ее от реабилитации других больных, например с нарушением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистыми или неврологическими заболеваниями. В понятие реабилитации включают различные процедуры (гимнастика, массаж, раннее вставание с постели после инфаркта, инсульта, оперативных вмешательств, и т.п.), дополняющие обычное лечение и направленные на его оптимизацию. Общим для представителей всех специальностей является внимание к трудовому устройству больного.

Особенности реабилитации в психиатрии в первую очередь связаны с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях серьезно, как ни при каких других, нарушаются социальные связи и отношения. Личность больного в целом и ее социальные контакты страдают с самого начала психического заболевания. Именно личность, а не отдельные функции мозга (например, моторные, речевые), на нарушение которых уже вторично следует личностная или характерологическая реакция. Другими словами, при внутренних болезнях реакция личности вторична, и ее коррекция напрямую зависит от успеха основного комплекса мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных функций.

Поэтому реабилитация психически больных есть прежде всего их ресоциализация, восстановление или сохранение их личностного и социального статуса. В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. В отечественной психиатрии разработана схема реабилитации, включающая 3 этапа: I — восстановительная терапия; II — реадаптация; III — реабилитация в собственном (прямом) смысле этого слова (М.М. Кабанов).

Указанная последовательность обеспечивается структурной дифференциацией психиатрической службы, состоящей из различных организационных форм. В Республике Татарстан сложилась целостная система психиатрических учреждений, имеющих в составе как внебольничные и стационарные звенья, так и прогрессивные полустационарные фор мы организации (дневные стационары, лечебно-производственные мастерские, спеццеха на промышленных предприятиях, предназначенные для трудоустройства и трудового переобучения инвалидов — психически больных).

Психиатрическая сеть в республике представлена двумя психиатрическими больницами (Республиканская и Казанская городская), четырьмя психоневрологическими диспансерами — в Набережных Челнах, Альметьевске, Зеленодольске, Нижнекамске, стационарны ми отделениями в Азнакаевском, Бугульминском, Лениногорском, Елабужском, Заинском, Бавлинском районах, психоневрологическими кабинетами во всех ЦРБ. В структуре психиатрических учреждений функционируют дневные стационары на 325 мест (Казань — 250, Набережные Челны — 75), ЛПМ на 775 рабочих мест (включая 125 — для амбулаторных больных), спеццеха на 300 рабочих мест.

Республиканская реабилитационная служба тесно взаимодействует как с учреждениями системы здравоохранения, так и с другими ведомствами, прежде всего с министерствами народного образования (медико-педагогические комиссии, вспомогательные школы и интернаты) и социального обеспечения (ВТЭК, психоневрологические интернаты).

Начальный этап реабилитации — восстановительная терапия имеет главной задачей предотвратить наступление психического дефекта и инвалидизации больного. Она характеризуется применением биологических методов лечения в сочетании с различными психосоциальными воздействиями (лечение занятостью, средой и т.п.). Лекарственная терапия на первом этапе достигает максимальных величин; в большинстве случаев он проводится в стационарных, реже — в полу стационарных условиях. Поэтому важно устранить или уменьшить явления «госпитализма». Врачебная тактика борьбы с этим нежелательным осложнением заключается в проведении интенсивной психофармакотерапии для возможно быстрого снятия острых проявлений заболевания с тем, чтобы не затягивать пребывания больного в стационаре с его ограничительными и стесненными условиями и перевести пациента на более свободные, менее депривационные режимы пребывания («открытых дверей», частичной госпитализации).

Как показывает практика врачей психиатров, шансы больного на выписку после 3 —4-месячного пребывания в стационаре начинают убывать пропорционально длительности его госпитализации и после 2-летней продолжительности становятся минимальными. Некоторыми исследователями подмечено, что клинические критерии готовности больного к выписке весьма субъективны, и такие факторы, как переполнение отделения больными (особенно когда идет поступление новых больных), стимулируют врача-психиатра к выписке ранее поступивших. Не случайно территории с хорошей обеспеченностью коечным фондом нередко имеют меньший оборот койки и высокую среднюю продолжительность стацио парного лечения. В данном случае это повышает вероятность хронизации больных.

Слабая обеспеченность нашей республики койками психиатрического профиля (1,0 на 1 000 населения: это ниже среднефедеративного показателя и значительно уступает условному нормативу в 1,9) усугубляется неудовлетворительной обеспеченностью местами в пси хоневрологических интернатах системы Министерства социального обеспечения РТ (0,6 места при нормативе 1,0 на 1 000 населения), что приводит к «блокированию» 20 — 25% коечного фонда хроническими психически больными «собесовского» профиля. В целом негативно влияя на реабилитационные про граммы, создавая скученность больных в стационарах, этот факт вынуждает врачей интенсифицировать работу койки психиатрического профиля, и это отчасти, как ни парадоксально, снижает вероятность наступления «госпитализма». В Республике Татар стан средний срок пребывания больного в стационаре, постоянно снижаясь, составил в 1993 г. 82 дня. Для 70% больных этот срок не превышал 40 — 60 дней.

Задачей второго этапа реабилитации — реадаптации является восстановление приспособляемости к условиям внешней среды. На этом этапе преобладают психосоциальные воздействия, среди которых на первое место выдвигается стимуляция социальной активности больных различными методами. Этот этап реализуется как в стационарных учреждениях, так и полустационарных: дневных стационарах, ЛПМ, спеццехах. Здесь широко используется трудовая терапия с обучением или переобучением больных новой профессии, а также специальная (воспитательная) работа психотерапевтической направленности. Обучение «умению жить», «умению работать», «умению общаться с людьми» играет весьма существенную роль в ресоциализации психически больных, длительное время находящихся в стационарах. Именно трудовая переориентация со всеми вытекающими отсюда последствиями характеризует данный этап реабилитации.

Предпочтительной организационной формой для этого этапа является полустационарная. По мнению экспертов ВОЗ, от 40% до 60% пациентов психиатрических стационаров могли бы с успехом лечиться в дневных (ночных) стационарах, где больные не оторваны от семьи и привычных условий. Именно этот момент является мощным дополнительным терапевтическим фактором, тем более, что по объему лечебных мероприятий эти формы стационаров мало в чем уступают обычным стационарам. К тому же полустационарные учреждения экономически более выгодны, требуют для своего создания меньших площадей, финансовых и ресурсных (включая кадровые) затрат. Следует отметить, что число больных, получающих лечение в дневных стационарах, за последние годы (с 1988 г.) выросло в Татарстане более чем в 1,5 раза (с 900 до 1 400 человек).

Третий этап — реабилитация в собственном (прямом) смысле этого слова. Его задача — добиться восстановления индивидуальной и общественной ценности больного, отношений с окружающей действительностью, ело жившихся у него до болезни. Основными средствами здесь становятся различные социальные мероприятия, среди которых на первом месте стоит помощь в бытовом и трудовом устройстве. Данный этап реализуется только во внебольничных условиях (надомный труд, работа в ЛПМ, спеццехах, на обычном производстве). Относительно развитая сеть внебольничных учреждений, лечебно-производственных мастерских и спеццехов в Республике Татарстан позволяет осуществить реабилитацию на несколько более высоком организационном уровне, чем в ряде других регионов России.

Перемены, происшедшие за последние годы в психиатрии после законодательного акта 1988 г. и особенно вступления в 1993 г. в силу Закона о психиатрической помощи, не могли не отразиться на вопросах реабилитации психически больных и инвалидов. Расширение принципов гуманизма в оказании психиатрической помощи, добровольности обращения за помощью во многом положительно повлияло на основной принцип реабилитации — партнерство врача и пациента. Ресоциализация больного реальна лишь при его активном участии, которое возможно при условии союза с врачом. Заметное сужение недобровольных форм психиатрической помощи создало благоприятную почву для апелляции к личности больного. Являясь стержневым в любой реабилитационной программе, это положение отличает реабилитацию от лечения в обычном смысле этого слова.

Вместе с тем состояние реабилитации психически больных в Республике Татарстан не отвечает в полной мере современным требованиям.

Во первых, это объясняется увеличением категории нуждающихся в реабилитации. Под реабилитацией в психиатрии как правило, понимают ресоциализацию больных с заболеваниями психотического регистра, инвалидов и в определенной мере — больных с олигофренией. В структуре же психической заболеваемости, как известно, в последние десятилетия преобладают пограничные психические расстройства непсихотического характера, распространенность которых быстро возрастает. Социально-экономические катаклизмы последних лет, социальная напряженность, отсутствие стабильности и удовлетворенности реальной жизнью вызывают массовую невротизацию населения. Дезадаптация к изменившимся социальным условиям для таких лиц часто оборачивается тем, что они оказываются «за бортом» жизни. И реабилитация их становится крайне актуальной проблемой. Согласно данным экспертов ВОЗ, до 25 — 30% населения нуждается в психиатрической помощи, в то время как в Татарстане ею (включая наркологическую помощь) пользуется только 4 — 5% (в развитых странах Запада до 15 — 20%).

Во-вторых, материальная база реабилитации не отвечает требованиям сегодняшнего дня. До последнего времени психиатрическая служба как в России, так и в Татарстане развивалась преимущественно экстенсивно, что было обусловлено отставанием ее ресурсной обеспеченности от нормативной. К тому же почти 80% коечного фонда республики сконцентрировано в Казани. Психоневрологические диспансеры, за исключением Набережночелнинского, маломощны, не имеют промежуточных звеньев помощи: дневных (ночных) стационаров, лечебно-производственных мастерских. Спеццеха также созданы только в Казани. В Республике Татарстан, как и во многих регионах России и СНГ, нет такого важного звена, как общежития для больных, утративших социальные связи. Значимость его особенно возрастает в современных условиях.

Третья причина, объясняющая недостатки работы по реабилитации психически больных, касается организационных, кадровых аспектов. Общепризнано, что психиатрическая больница должна пересмотреть свою структуру, изменить стиль работы, иметь больше контактов с различными внебольничными учреждениями и особенно с обществом. Сложившийся стереотип работы психиатрических учреждений мало отвечает этим требованиям. Предстоит кадровая и психологическая перестройка медицинского персонала. Отметим, что в западных странах реабилитация немыслима без участия психологов и социальных работников. Участвуя в ресоциализации больных наряду с психиатрами, они численно превосходят последних, чем подчеркивается больший вес социальных и психолого- психотерапевтических воздействий в успехе реабилитационных программ.

Для успешной реабилитации больных имеют также значение факторы, на которые раньше мало обращалось внимания: географическое расположение больницы, ее архитектура, создание определенного комфорта внутри от деления, самостоятельность и самоуправление больных, использование различных видов групповых занятий и психотерапии.

Экономические проблемы, связанные с малой финансово-хозяйственной самостоятельностью психиатрических учреждений, привели на грань банкротства лечебно-производственные мастерские. Это вынудило их к преобразованию в различные кооперативы, малые предприятия, ТОО и пр., что, естественно, негативно отразилось на вопросах реабилитации.

Большим событием для социальной психиатрии явилось принятое правительством Российской Федерации 25 мая 1994 г. постановление «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами». Сейчас чрезвычайно актуальной представляется разработка и принятие правительством Республики Татарстан государственной программы реабилитации психически больных и инвалидов.

About the authors

D. M. Mendelevich

Ministry of Health of the Republic of Tajikistan; Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Head of the Department of Psychiatry

Russian Federation, Kazan; Kazan

I. M. Khalitov

Ministry of Health of the Republic of Tajikistan; Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Psychiatry

Russian Federation, Kazan; Kazan

V. A. Evplov

Ministry of Health of the Republic of Tajikistan; Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Psychiatry

Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files