Psychopharmacotherapy of mental disorders in patients with chronic pain

Full Text

Хроническая боль — одна из актуальных современных клинических проблем, привлекающих внимание специалистов различного профиля. К настоящему времени сложилось представление о хронических болевых синдромах (ХБС) как о группе клинически разнородных состояний, во многом объединяемых патологическим характером функционирования механизмов ноцицепции [3, 5, 6, 9]. Боль при этом превращается в системное страдание, действующее как активный сомато-психотравмирующий фактор, нередко ведущий к появлению у пациентов различный психических нарушений преимущественно цеврозоподоб- ного регистра [2, 10, 13]. Клинический опыт показывает, что даже надежное купирование длительно существовавшего ХБС, достигаемое консервативными мероприятиями либо хирургическим путем, не всегда сопровождается исчезновением психического дисбаланса.

Этим объясняется необходимость включения в комплекс терапии таких больных психотропных препаратов. Имеются сведения об их успешном использовании преимущественно для достижения нейроседативного эффекта (1,4,8]. Предпринимались попытки целенаправленного воздействия на психопа тологическую симптоматику в основном для купирования депрессии. При этом отмечен эффект лечения тимолептиками, которые в ряде случаев, нивелируя депрессию, тем самым уменьшали общую тяжесть проявлений ХБС |1,12]. Вместе с тем до сих пор остается дискуссионным ряд вопросов, касающихся психопатологической структуры и динамики психических нарушений при ХБС, требуется уточнение принципов назначения психотропных средств в зависимости от особенностей психических нарушений, а также объективная оценка результатов лечения.

Настоящая работа ставила целью повышение эффективности лечения больных с ХБС с помощью дифференцированной пси хофармакотерапии, основанной на определении клинической формы нарушения психики у конкретного больного, страдающего ХБС, и сравнении результатов дифференцированного и недифференцированного применения психотропных средств.

Под наблюдением находилось 134 больных с ХБС (69 женщин и 65 мужчин в возрасте от 19 до 60 лет), госпитализированных для лечения в Саратовский противоболевой центр (руководитель — профессор А.Я.Лившиц). Длительность существования болевого синдрома варьировала от 3 мес до 44 лет. У 38 человек в ходе заболевания отмечались длительные (более года) ремиссии, связанные с лечением или спонтанные.

Хронический болевой синдром развивался у большинства больных (21,7%) вторично как результат перенесенной травмы или заболевания позвоночника, спинного мозга или его корешков либо периферических нервов конечностей (у 32 % больных), включая 9 случаев постампутационных болей. У больных, страдающих тяжелой формой невралгии тройничного нерва (48,3%), боль с самого начала являлась основным содержанием болезни и могла расцениваться как первичная.

Все больные получали комплексное лечение, включавшее лекарственные препараты, физиофункциональные мероприятия, рефлексотерапию, использование энергии магнитных полей и лазерного излучения, противоболевую электростимуляцию, различного рода блокады и т.д. 64 больным проведена также хирургическая коррекция боли.

Те или иные нарушения психики были диагностированы у 104 больных (77,6%). Во всех случаях психические расстройства имели невротический уровень. По клиническим проявлениям представлялось возможным выделить 4 основных варианта этих нарушений. У 27 больных (26%) доминировали астенические симптомы. Отчетливо проявлялись физическая и психическая истощаемость, разнообразные вегетативные дисфункции. У 41 человека (39,4%) преобладали аффективные нарушения в виде депрессии различной глубины и психопатологической структуры. При этом отмечались подавленность, угнетенность, тревога, чувство одиночества и обеспокоенности своей судьбой, ограничение контактов с окружающими и заметное сужение крута интересов. В большинстве случаев депрессивная симптома тика сочеталась с проявлениями астении; у части больных она сопровождалась внутренним беспокойством, тревожным ожиданием несчастья.

У 29 человек (27,9%) преобладали обсессивно-фобические переживания: мучительная неуверенность в своих действиях, страх перед возможными ошибочными поступками, навязчивые воспоминания и сомнения. При этом содержание болезненных переживаний было, как правило, связано с болью или дискомфортным физическим состоянием пациента. В 7 случаях (6,7%) была выражена истерическая симптоматика. Больных отличали повышенная чувствительность, обидчивость, требование повышенного к себе внимания, эгоцентричность.

Интенсивность боли оценивалась до, в процессе и после комплексного лечения в соответствии с использовавшейся патогенетической классификацией ХБС [7]. Катамнестическое исследование проводилось с применением специально разработанного нами опросника, который предлагался больным непосредственно или путем переписки по почте. Результаты наблюдений регистрировались с помощью унифицированных шкал, рекомендованныхНаучно исследовательский институт психиатрии М3 РФ (Г.Я.Авруцкий, С.Г.Зайцев,1975). Эффективность каждого варианта психо-фармакотерапии определялась динамикой улучшения состояния, выраженного в баллах.

Расстройства психики при ХБС значи тельно чаще возникали у психопатически или характерологически акцентуированных лиц. Различные психические нарушения наблю дались у них в 56±1,2% наблюдений, в то время как у лиц с гармоническим складом психики — лишь в 28±1,6% наблюдений (р<0,05). Характер психических нарушений коррелировал также с длительностью ХБС. При продолжительности болезни менее полугода нарушения психики обычно ограничивались общеневротической (преимущественно астенической) симптоматикой. При большей длительности ХБС психические нарушения, как правило, обретали синдромологическую дифференцированность. Средняя выраженность невротической симптоматики была также пропорциональна длительности ХБС. Так, при продолжительности болезни до 1 года этот показатель составил 1,7±0,1 балла, а более 5 лет — 2,7±0,1 (р<0,05).

В тех случаях, когда ХБС протекал с длительными ремиссиями, степень риска возникновения психических нарушений была заметно меньше, чем при непрерывном течении. В последнем варианте частота возникновения психических нарушений особенно заметно возрастала при длительном ХБС. Так, если заболевание длилось до 1 года, психические нарушения встречались в 12±0,1% наблюдений, при более затяжном течении болезни — от 3 до 5 лет — в 49±0,2% (Р<0,05), а более 10 лет — в 76±0,2% наблюдений (р<0,05).

При затяжном (долее 3 лет) течении ХБС возникновение психических нарушений про являлось у лиц с преморбидно гармоническим складом психики большей частью невротическими состояниями, а на фоне психопатий или патохарактерологических акцентуаций — заострением девиантных личностных черт.

Отмечена прямая зависимость выраженности невротической симптоматики от интенсивности хронического болевого синдрома: при нестерпимой боли средний показа толь уровня невротизации был заметно выше, чем при более умеренной, составив соответственно 2,9±0,1 и 1,8±0,1 (р<0,05).

Обследованные больные были разделены на 3 клинические репрезентативные группы. В 1-й группе (36 человек) больные психотропных препаратов не получали. Во 2-й группе (46 человек) психотропные препараты назначались лечащими врачами неврологами и нейрохирургами в целях седации и потенцирования действия анальгетиков, но без должного учета структуры психического состояния больных и спектра психотропной активности лекарств. Наконец,52 пациентам, составившим 3-ю группу, психофармакотера пия проводилась психиатром с обязательным учетом особенностей нарушений психики. В зависимости от этого применялись те или иные транквилизаторы (элениум, седуксен или феназепам), антидепрессанты (азафен, пиразидол или амитриптилин) или даже тимонейролептики (хлорпротиксен, сонапакс, эглонил, карбидин). Дозы препаратов варь ировали в зависимости от выраженности психических нарушений. Длительность пси хофармакотерапии в условиях стационара составляла в основном 1 — 1,5 мес. В дальнейшем те же психотропные препараты назначались и в амбулаторных условиях.

При астенических состояниях назначали главным образом феназепам или седуксен (реланиум), при депрессивных — амитрип тилин или пиразидол, при обсессивно-фобических — реланиум с добавлением карбидина или эглонила, а при истерических — сонапакс или хлорпротиксен, поскольку предыдущих средств оказывалось недостаточно. В случае недостаточной эффективности отдельных средств прибегали к прицельно подобранным комплексам названных препа ратов. При астеническом синдроме назначали сочетание адекватных симптоматике тран квилизаторов с антидепрессантами, при обсессивно фобических нарушениях — транквилизаторы с нейролептиками, при ригидной депрессии — комплексы антидепрессан тов с тимонейролептиками.

Сравнительный анализ хода лечения показал, что улучшение психического состояния от применения отдельных психотропных средств быстрее других наступало у больных с аффективными нарушениями. Применение антидепрессантов заметно об легчало их состояние уже к 6 —7-му дню лечения: у больных уменьшалось чувство тоски, подавленности, улучшался сон и аппетит. Обсессивно-фобический синдром начинал поддаваться воздействию транквили заторов заметно позже — лишь к 12—14-му дню лечения. Наиболее ригидным к лечению был истероформный синдром. Хотя уже с первых дней лечения тимонейролептиками уменьшалась аффективная лабильность и улучшался ночной сон, еще долгое время сох ронялась раздражительность и капризность.

В случаях, когда перечисленные психотропные средства назначались без учета структуры психических нарушений, не отмечено существенного влияния на показатели среднего уровня невротизации. Недифференцированная психофармакотерапия иногда даже ухудшала психическое состояние больных — нарастали жалобы на чувство разбитости, вялостъ, утомляемость. Некоторые положительные сдвиги в психическом состоянии отмена лись только у больных с астенической симп тематикой. В ряде случаев применение транк вили заторов у больных этой группы уменьшало общеневротическую симптоматику, улучшая сон и сокращая повышенную истощаемость и раздражительность. Однако на проявления депрессивного и истероформного характера, как правило, такое лечение не влияло.

В тех случаях, когда удавалось значительно снизить интенсивность боли, а тем более ликвидировать ее, средняя выраженность невротической симптоматики заметно уменьшалась. Но эффективность купирования психических нарушений, вызванных ХБС, во многом зависела от характерологических особенностей больного, длительности ХБС и, естественно, адекватности применения психотропных средств и особенно их сочетаний. У лиц с гармоническим складом психики и сравнительно небольшим «стажем» болезни (до 3 лет) дифференцированный подход к психофармакотерапии нередко приводил к редукции психических нарушений и купированию алгидных явлений. Как показали катамнестические данные, у этих лиц и далее (в течение 2 лет) психика оставалась относительно благополучной, даже в случае сохраняющейся боли. При недифференциро ванном же подходе, как и в группе, где лечение ограничивалось рамками основного заболевания, ликвидация боли не всегда приводила к исчезновению психических нарушений, а если боль уменьшалась незна чительно, их выраженность иногда нарастала.

У больных с большой длительностью ХБС и преморбидными личностными девиациями психофармакотерапия не приводила к существенному уменьшению неврозоподобной симптоматики, если боль сохранялась в прежнем объеме. Однако и при радикальном купировании боли психические нарушения часто сохранялись и проходили только при назначении комплексной психофармакотерапии.

Именно у лиц, получавших комплексное психофармакологическое лечение, зафиксировано наиболее отчетливое улучшение. Его применение у больных с преморбидными характерологическими девиациями позволило достичь частичного или даже полного успеха в 64,1±1,2% наблюдений, в то время как при изолированном использовании психотропных средств — лишь в 38±2,1 % наблюдений (р <0,05). Кроме того, при комплексной психофармакотерапии быстрее, чем при назначении препаратов в отдельности, наступала редукция невротических нарушений, что довольно отчетливо проявлялось уже к концу первой недели лечения.

Таким образом, проведенные исследования позволяют заключить, что возникновение психических нарушений при хронической боли отмечается у лиц с нреморбидными характерологическими нарушениями и коррелирует с интенсивностью и длительностью ХБС. При затяжном течении ХБС обычно возникает стойкая невротизация личности, затрудняющая лечение, ресоциализацию и реадаптацию больных. Дифференцированное, с учетом структуры психических расстройств, применение психотропных препаратов, в особенности адекватных их сочетаний, способствует уменьшению или даже устранению возникших нарушений психики и в целом улучшает общие итоги лечения больных с ХБС.

About the authors

L. A. Hamburg

Saratov State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Psychiatry, Department of Neurology, Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

L. Y. Livschitz

Саратовский государственный медицинский университет Саратов
Saratov State Medical University Saratov

Email: info@eco-vector.com

Department of Psychiatry, Department of Neurology, Faculty of Medicine

Russian Federation

V. L. Crom

Saratov State Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Psychiatry, Department of Neurology, Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

L. B. Yampolsky

Saratov State Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Psychiatry, Department of Neurology, Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files