Психопатологические загадки расстройства множественной личности (диссоциативного расстройства идентичности). Случай Даниила А.

Полный текст

За годы развития клинической психиатрии сложились устойчивые диагностические правила, которые не подвержены кардинальному пересмотру даже при изменении классификаций. К таким незыблемым канонам относится разделение психопатологических симптомов на психотические и непсихотические, на котором строится, например, судебно-психиатрическая экспертиза. До настоящего времени считают, что появление отдельных психотических феноменов в структуре непсихотических (невротических) расстройств автоматически позволяет считать это расстройство психотическим.

В последние годы психиатрия столкнулась с новым вызовом — отдельные психотические проявления (галлюцинации, бред) всё чаще стали возникать при расстройствах аутистического спектра [1], пограничном расстройстве личности [2, 3] и некоторых других психических расстройствах, что приводит к необходимости пересмотра взглядов учёных на закономерности психогенеза [4]. При этом речь идёт не столько о коморбидности, сколько о вкраплении в непсихотическое расстройство психотических симптомов.

Особое место среди таких психических расстройств занимают диссоциативные (конверсионные) расстройства и, особенно, так называемое расстройство множественной личности [код F44.81 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)], в структуре которых значимое место занимают психотические, псевдопсихотические или субпсихотические симптомы.

Клинический случай Даниила А. 19 лет, приведённый ниже, уникален не только тем, что это первый развёрнутый случай расстройства множественной личности, описываемый в русскоязычной научной литературе, но и тем, что шизофреноподобная симптоматика с клиническими феноменами, обычно относимая к галлюцинациям или бреду, наблюдаемая у Даниила А., ставит перед психиатрами трудные вопросы квалификации этих феноменов и поднимает проблемы толкования психопатологии. Загадки, которые ставит перед учёными случай Даниила А., требуют изменения взгляда психиатров на некоторые психопатологические симптомы и их дифференциацию.

Даниил А. 19 лет. Обратился к неврологам с жалобами на судорожные приступы. Также сообщил об особых состояниях «раздвоения личности», наличие «второй сущности», раздражительность, тревожный сон.

Анамнез заболевания. Первые признаки заболевания сам пациент относит к возрасту 6 лет. Однако не придавал этому большого значения и никому о своих переживаниях не говорил до 15-летнего возраста. Окружающие и родственники не замечали никаких странностей в поведении и высказываниях Даниила. Держал всё «как бы в тайне», объясняя это страхом, что окружающие могут посчитать его «психом».

Периодически на фоне боязни темноты и устрашающих сновидений часто просыпался с приступами тревоги, подолгу не мог уснуть. В начальные-средние школьные годы начал слышать «голос» внутри головы, вступать с ним в диалог. «Голос» имел преимущественно комментирующий характер, временами в трудных ситуациях оказывал поддержку, советовал, как «быть сильнее, жёстче». В дальнейшем «голос» появлялся, но чаще всего в стрессовых ситуациях, когда Даниил испытывал страх, тревогу или беспокойство. В какой-то период времени происходил «переход “голоса” в зрительный образ — “он” представал в виде страшных физиономий, жутких, обгорелых и полумёртвых лиц». Обычно Даниил видел его боковым зрением. Несколько раз ощущал, что «словно оказывался в ином месте, в тёмной комнате, наедине с этим голосом-образом», вёл с ним непонятное общение.

В этот же период присоединились состояния, которые Даниил описывает как «замену» своей личности на «иную сущность». Продолжительность таких состояний колебалась от нескольких часов до полутора суток. Рассказывает, что в эти периоды не управлял своим телом и действиями, видел всё происходящее как в фильме и практически не мог контролировать свои действия. Также отмечает, что «вернувшись в своё тело», временами испытывал «провалы в памяти» на весь период «овладевания личностью». После выхода из подобного состояния испытывал боли распирающего характера, преимущественно по левой стороне тела.

Считает, что эта «личность-сущность» не раз оказывала ему помощь, выручала в трудных ситуациях, помогала в конфликтах и драках. Приписывает ей такие качества, как «духовность», «смелость», но временами выраженную агрессивность и конфликтность. Своё отношение к «сущности» считает неоднозначным, тяготится и «побаивается» её появлений, но в то же время называет её «защитником» («он мне как старший брат»).

В значительной степени все симптомы усугубились с 15 лет, когда он получил тяжёлую травму с разрывом мышц бедра и последующим многократным оперативным лечением под наркозом и длительным периодом реабилитации. Травма была получена на уроке физкультуры в школе, когда при подъёме на канат у пациента потемнело в глазах, он потерял сознание и сорвался вниз. Каких бы то ни было, судороги не возникли, сознание восстановилось быстро.

Даниил переживал о своих перспективах в жизни, беспокоился о том, сможет ли полноценно ходить. Пришлось перейти на домашнее обучение, по этому поводу также сильно переживал — впереди предстояли выпускные экзамены. Эмоциональное состояние было неустойчивым, давал вспышки гнева, плакал, ругался с родными.

В этот период впервые появились судорожные сокращения с тоническим напряжением ног/ноги и выраженной болью. Данные состояния стали поводом для обследования в неврологических детских стационарах, где был впервые предположен диагноз эпилепсии. Затем у пациента появились другие пароксизмальные состояния. Одни из них — в виде двусторонних тонических судорог конечностей и всего тела с выраженной болезненностью, другие — с наличием клонических элементов в виде «тряски» тела и конечностей. Степень напряжения мышц во время повторявшихся приступов варьировала с развитием «перекоса» лица, опистотонусной позы, изгиба «мостиком».

Все приступы проходили с полной сохранностью сознания, глаза были открыты, а также с возможностью понимания обращённой речи, ответов на вопросы. При этом речь была искажена, иногда полностью утрачивалась. Длительность приступов составляла от 30 мин до нескольких часов. После того как вызванная бригада «скорой помощи» вводила диазепам, приступ мог прекратиться, но вновь начаться через короткий промежуток времени.

Приступы появлялись с периодичностью 2–3 раза в неделю. Мать пациента (медик по профессии) в последние месяцы «научилась обрывать» приступы внутривенным введением магния сульфата, причём приступ прекращался уже на первых секундах введения препарата и даже в значительном разведении его изотоническим раствором натрия хлорида.

После приступов несколько раз возникали обездвиженность всех конечностей или одной стороны и отсутствие речи, иногда в течение 2–3 дней. В этой связи с подозрением на инсульт Даниила несколько раз госпитализировали в стационары. Проводили рентгеновскую компьютерную томографию головного мозга, в рамках которой наличие патологии мозга исключали.

Был направлен к детскому неврологу-эпилептологу с диагнозом «вегетативные кризы, церебрастения, синкопальные состояния». Эпилептологом было сделано предположение о том, что приступы носят эпилептический характер, была назначена вальпроевая кислота (конвулекс). На фоне приема конвулекса, со слов больного, появились эпизоды ночного снохождения, сочетавшиеся с нарушениями пищевого поведения — в таком состоянии шёл к холодильнику и брал еду. В этот период значительно усилились имевшие место ранее психопатологические симптомы, которые пациент стал осознавать и тяготиться ими. Кроме того, появились страх и ощущения «дежа вю», которое он считал «продолжением снов». Стали возникать эпизоды злобности, раздражительности, которые объяснял наличием «второй сущности», которая живёт в его теле.

На фоне приступов стал чаще слышать «голос», участились случаи «подмены» личностью-сущностью. На фоне глубоких переживаний, не зная, что делать, раскрылся перед матерью, рассказал, что уже многие годы слышит «голос», имеет общение с «личностью — Альтер эго», «вступил с ней в договор». Обеспокоенная мать настояла на консультации психиатра, и для обследования Даниил был госпитализирован в отделение психиатрической больницы.

В стационаре часто давал эмоциональные реакции, плакал, жаловался на тревогу и беспокойство, ночами спал с пробуждениями. Трижды повторялись «судорожные приступы». Постепенно, по описанию, на фоне лечения [гидро- ксизин, флувоксамин, карбамазепин, фенобарбитал, вальпроевая кислота (депакин)] «купировалась галлюцинаторная симптоматика». Был выписан с диагнозом «Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией, с частыми полиморфными пароксизмами и психотическими состояниями. Височная эпилепсия».

После выписки психоневрологическое состояние не нормализовалось — сохранялись состояния «подмены личности», которые мать пациента считала «причудами». Именно поэтому она заставила Даниила пройти процедуру «изгнания бесов», которая не привела к исчезновению этих переживаний. Продолжали беспокоить стереотипные «судорожные приступы».

Лечение антиконвульсантами в течение 3,5 года включало как монотерапию препаратами вальпроевой кислоты, карбамазепина в адекватных дозах, так и в комбинации с использованием фенобарбитала и ламотриджина. На период настоящего наблюдения принимал в сутки: вальпроевую кислоту (депакин хроно) 2000 мг, ламотриджин 250 мг, фенобарбитал 200 мг. За весь период терапии снижения частоты приступов достигнуто не было.

Многократно консультировался эпилептологами с диагнозом фокальной эпилепсии в сочетании с органическим расстройством личности в связи с эпилепсией. Для уточнения диагноза проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ) с видеомониторингом, не обнаруживавшую эпилептиформную активность. Во время последнего ночного видео-ЭЭГ-мониторинга был зафиксирован типичный для больного двигательный «эпилептический» пароксизм, не сопровождавшийся изменениями электрической активности мозга. Заключение: «Эпилептиформной активности по данным ЭЭГ за время проведённого исследования зарегистрировано не было. С учётом клинической картины вероятно наличие неэпилептического (диссоциативного) характера приступов».

При настоящем обследовании больного, по рекомендации невролога, была проведена серия домашних видеосъёмок приступов, которые выявили множественные признаки функционального (конверсионного) их характера. Больному во время периода наблюдения был объяснён характер его приступов, была изменена схема терапии: постепенно была произведена отмена фенобарбитала, вальпроевой кислоты (депакина), уменьшена доза ламотриджина до 100 мг/сут и увеличена доза флувоксамина до 150 мг/сут.

На этом фоне произошло значительное уменьшение частоты «судорожных» приступов до 1 раза в месяц. Однако по-прежнему Даниил «слышал голос», испытывал «подмены другой личностью-сущностью». До настоящего времени пациент находится в диспансерной группе наблюдения в психоневрологическом диспансере. Живёт дома, редко выходит на улицу, тщательно опекается матерью. Круг интересов сузился до просмотра телепередач и онлайн-игр. Переживает на счёт своей несостоятельности, не имеет представления о будущем, в то же время считает себя больным, желая исправить имеющуюся медицинскую проблему.

Анамнез жизни со слов пациента, его матери и по данным медицинской документации. Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Пациент родился от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне раннего токсикоза. Родоразрешение проходило путём наложения акушерских щипцов — родился в асфиксии, 2 балла по шкале Апгар. Был выписан из роддома на 10-й день в удовлетворительном состоянии. Рос и развивался в соответствии с возрастом. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. В возрасте 5–7 лет было сноговорение в форме простых бормочущих звуков и нечленораздельных слов. Из перенесённых заболеваний — острые респираторные вирусные инфекции, «детские» инфекции (корь, ветряная оспа).

С раннего детства возникали частые головные боли, плохая переносимость духоты, в связи с чем был под наблюдением у неврологов с диагнозом «резидуальная энцефалопатия». Всегда имел гиперстеническое телосложение, ожирение, существенного дискомфорта по этому поводу не испытывал. У эндокринологов не обследовался. Неоднократно получал черепно-мозговые травмы без потери сознания, переломы и растяжения в ходе драк и спортивных игр. Гемотрансфузии, туберкулёз, венерические заболевания и гепатиты отрицает.

Детский сад посещал с 2-летнего возраста. Периодически, когда не хотел туда идти, начинал кричать, плакать временами до рвоты, но только в присутствии матери. В коллективе детей удерживался, воспитателей слушался, но общался избирательно, с одним-двумя мальчиками. «Заводилой» и лидером не был, больше нравились спокойные игры. В утренниках участвовал — читал стихи, пел песни, радовался и получал удовольствие, когда на него смотрели, обращали внимание. По характеру был впечатлителен, раним, обидчив, раздражителен, иногда конфликтен со сверстниками.

В среднюю школу пошёл своевременно. В начальных классах учился хорошо, заметно бо́льший интерес проявлял к гуманитарным дисциплинам. С 5-го класса начал учиться несколько хуже, среди оценок чаще стали появляться «тройки». В школьные годы так же, как и раньше, к общению со сверстниками стремился, но отношения с основной массой детей не ладились по причине заносчивого и обидчивого характера Даниила. В 4-м классе школы оказался в одном коллективе с «проблемными» детьми, вследствие чего неоднократно становился жертвой их нападок, но по-прежнему старался в случае чего «постоять за себя». В течение 2 лет, в ходе совместной работы школьного психолога и классного руководителя, отношения между ним и другими учениками выровнялись.

В школе часто спорил с учителями из-за оценок, любил доказывать свою правоту. Считал, что происходили регулярные занижения оценок, несправедливые дисциплинарные взыскания и просто «недопонимание». На фоне такой ситуации в 8-м классе семьёй было принято решение о переводе в другую школу. В новой школе ни с кем из сверстников дружбы не завёл, много времени провёл на домашнем обучении в связи с травмой ноги. Итоговую государственную аттестацию сдал удовлетворительно. После 9-го класса поступил в сельскохозяйственный техникум по специальности «землеустройство». Полноценно отучился лишь первый курс, на втором взял академический отпуск «по состоянию психического здоровья», в котором находится по настоящее время,

Из семейно-бытового анамнеза. Рос старшим ребёнком в семье, в нормальных бытовых условиях. Есть младшая сестра, разница в возрасте 10 лет. По описанию пациента, мать — добрая, отзывчивая, временами чрезмерно опекающая, по профессии лаборант-медик. Отец по характеру более холодный, отстранённый, но в целом понимавший сына. Всю жизнь работал инженером в командировочном режиме, в связи с чем участия в жизни семьи практически не принимал.

В настоящее время родители находятся в разводе. Пациент проживает с матерью и сестрой, отношения дома ровные. Свободное от учёбы время Даниил всегда больше проводил дома, помогая матери. Иногда гулял с небольшой компанией ребят, обсуждали учёбу, фильмы, играли в футбол. Из самых любимых занятий — компьютерные игры. Последние несколько лет активно увлекается онлайн-играми, нередко проводит за ними всю ночь.

В школьные годы некоторое время увлекался спортом, посещал секцию лёгкой атлетики, ходил на самбо и каратэ. Имел успехи, участвовал в некрупных соревнованиях, но по причине частых травм прекратил посещение данных кружков. Трудового стажа, опыта «подработок» нет. Приводов в полицию нет, к уголовной и административной ответственности не привлекался. Половое созревание с 13 лет, недлительное время испытывал симпатию к однокласснице, гулял с ней, ходили несколько раз в кино. Половой жизнью не живёт, сексуального опыта не имеет. Алкоголь употребляет редко в компании друзей на праздники. Толерантность ограничивается бутылкой пива, запои отсутствуют, в состоянии алкогольного опьянения практически не был. Курит табак с 15 лет, предпочитает «электронные сигареты». Наркотики, иные психоактивные вещества никогда не пробовал.

Психический статус. В начале встречи заметно волнуется, говорит о том, что ему сложно рассказывать о своих переживаниях во время консилиума, на котором присутствует несколько десятков врачей. Просит разрешения во время беседы не смотреть на аудиторию. В контакт вступает охотно, понимает значение проведения консилиума, но считает, что никакими лекарствами изменить его состояние невозможно. От ответов на некоторые вопросы отказывается, ссылаясь на то, что ему тяжело вспоминать, и, кроме того, шутит, что «присутствующие врачи могут не выдержать, когда услышат подробности о его психопатологических состояниях».

Подробно, но без избыточной детализации рассказывает о «судорожных приступах» и симптомах, их сопровождающих. Не настаивает, но склоняется к тому, что они практически всегда провоцируются стрессами и скандалами в семье. Отмечает, что после перехода на домашнее обучение частота приступов заметно уменьшилась. Приступы никогда не возникали в людных местах (в техникуме, на улице, в магазине) и могли появляться исключительно в домашних условиях. Семейную ситуацию Даниил характеризует как напряжённую.

Жалоб на периодически возникающие «замены личности» не предъявляет, рассказывает об этом как о факте своей жизни. Отношение к «заменам» и «голосам» двоякое: с одной стороны, утверждает, что вторая личность поддерживает его, защищает и позволяет выходить из сложных житейских ситуаций, с другой стороны, страшится, что не сможет проконтролировать поведение другой личности, и она совершит что-то опасное. Вспоминает, как однажды около техникума к нему пристали неизвестные молодые люди, и в него «вдруг вселился тот — другой», ввязался в драку и помог справиться с нападавшими («сам бы я такого сделать не смог»).

Характеризует себя как эмоционального, впечатлительного и застенчивого человека, но соглашается, что в последнее время стал раздражительным, особенно в общении с матерью и сестрой. Утверждает, что осознал происшедшее во время драки только после того, как увидел кровь на лице одного из нападавших и «понял», что это его «рук дело». Подробностей драки не помнил. Говорит о том, что в некоторых случаях может предвидеть появление приступа «замены личности». Как-то во время урока в техникуме, когда в аудитории был «неимоверный шум и гам», почувствовал тревогу и надвигающуюся «замену личности». Вышел из класса и обратился за помощью к медику. Выпил таблетку успокоительного, состояние нормализовалось.

Демонстрирует желание разобраться в том, что с ним происходит. Появляющийся у него «голос» подробно не характеризует — то говорит, что это его «вторая сущность, имеющая более грубый голос и характер», то сообщает, что «голос» носит бормочущий характер. Не видит противоречий в изменениях этого феномена. Затрудняется с определением локализации «голоса», старается не уточнять «слышит» ли «голос» извне или внутри головы.

Упор делает на характеристике «второй сущности». Отношение к «голосу» и «второй личности» неоднозначное: хотя «уже привык» к нему, но в то же время иногда тяготится состояниями «подмены другой личностью». Охотно и в деталях рассказывает о своих ощущениях в момент так называемой «замены». Отмечает, что подобные явления также случаются в ситуациях стресса, опасности, конфликтов. В периоды «овладевания» эта «сущность» может «кого-нибудь ударить», но инициатором конфликтов не становится, в основном только «отвечает», «не даёт в обиду».

Рассказывает, что временами даже в спокойной обстановке «личность просится наружу», возникает подобное примерно 1 раз в 3 дня, поскольку у него со своим «Альтер эго» такой уговор. Пояснить, что он понимает под термином «Альтер эго», не может. Рассказывает, что иногда полностью забывает происходящее на момент «замены»: могут «всплывать» отдельные кадры уже после выхода из подобного состояния. Следует отметить, что жалобы на данную симптоматику не носят тягостного для пациента характера, озвучивает их изолированно от жалоб на судорожные пароксизмы и не видит между ними прямой связи.

Психически больным себя не считает, но и отвергает версию матери о происходящем как о «вселении в него бесов». С воодушевлением рассказывает о своём опыте экзорцизма. В момент, когда в беседе с психиатром была затронута эта тема, повернулся к аудитории врачей и с учительской интонацией рассказал о процедуре изгнания бесов. Сообщил, что под маминым давлением пришёл на эту процедуру, хотя придерживается строгих научных взглядов. С ироничной интонацией рассказал, как вокруг него совершали «танцы с бубном», пытаясь избавить его от «замен личности». В момент, когда обращался к врачам с этой историей, не отмечено ни стеснения, ни смущения, которые сопровождали беседу до этого момента.

Внимание концентрирует достаточно, память и интеллект не снижены, сознание ясное. Мышление логичное, последовательное, продуктивное без ассоциативных нарушений. Речь грамотная. На вопрос о том, может ли он произвольно во время беседы с психиатром сделать так, чтобы произошла «замена», и он предстал в виде другой личности, сообщил, что такое невозможно — «это приходит самопроизвольно».

Консультация психолога. Работает в быстром темпе, инструкции усваивает и удерживает в процессе выполнения. Задания выполняет старательно, с заинтересованностью, при затруднениях использует помощь экспериментатора. В эксперименте активное внимание с пониженной концентрацией и признаками истощаемости в нагрузочных пробах. По таблице Шульте: 54”, 1’02”, 1’02”, 1’24”. Механическая непосредственная память с лёгким снижением запоминания (из 10 слов: 4, 5, 5, 7, отсрочено — 5).

В пиктограммах ассоциации в основном конкретно-атрибутивные, стандартные, в единичных случаях индивидуально-значимые с адекватными объяснениями. Расположение рисунков упорядочено, рисунки пронумерованы с признаками органического симптомокомплекса.

При исследовании мыслительной сферы (методики исключения предметов, классификация, сравнение понятий, простые аналогии) при доступности понимания сложных обобщений, наличия категориального уровня мышления, способности к абстрагированию обнаруживается опора на латентные признаки предметов («вентилятор лишний, а гвоздь, пчела и самолёт от проводов работают»), в суждениях отражает своеобразную, надуманную сторону явлений, снижение уровня критичности мышления.

При сравнении простых и сложных пар понятий руководствуется в основном существенными признаками и различиями по функциям, в отдельных парах понятий руководствуется латентными признаками («стакан-петух» — «оба в себя могут что-то вмещать, стакан жидкость, петух органы»; «бочка-бабочка» — «похожи по звучанию слов»). Способность к установлению логических взаимосвязей не нарушена, при образовании аналогий подбирает верные понятия, в установленных рамках.

Переносный смысл пословиц, идиом на уровне метафор доступен. При объяснении смысла рассказа «Колумбово яйцо» даёт качественные пояснения с понимаем сути. Последовательность событий по серии картинок умеренной сложности устанавливает верно, рассказ с пониманием смысла сюжета.

При доступности понимания сложных обобщений, наличия категориального уровня мышления, способности к абстрагированию проявляют нечёткость смысловых дифференцировок, надуманность суждений, недостаточность критичности в сочетании с пониженной концентрацией внимания с истощаемостью в краткосрочных пробах (при достаточном темпе работы в эксперименте), с лёгким снижением механической памяти при улучшении логико-смыслового запоминания.

Профиль личность по Миннесотскому многопрофильному личностному опроснику (MMPI — от англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory): акцентуация по гиперстеническому типу, импульсивность, вспыльчивость и гневные реакции, нетерпимость к иным мнениям, упрямство, недоверчивость, подозрительность, протестность, сниженный фон настроения и неудовлетворённость сложившимися обстоятельствами, эмоциональная напряжённость, вспышки враждебности.

Консультация невролога. Резидуальная энцефалопатия в виде частых вегетативных кризов, церебрастении, краниалгии, синкопальных приступов. Криптогенная фокальная эпилепсия?

Консультация профессора-невролога. Функциональные (псевдоэпилептические) приступы у больного с возможными единичными эпизодами эпилептических приступов в анамнезе (??).

ЭЭГ рутинная: очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности на момент записи не зарегистрировано.

Магнитно-резонансная томография головного мозга: все мозговые структуры, желудочковая система, белое и серое вещество без патологии.

Магнитно-резонансная ангиография артерий головного мозга: данных за патологические изменения интракраниальных артерий не выявлено. Вариант развития виллизиева круга (не замкнут).

Консультация офтальмолога. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Обсуждение

Клинический случай Даниила А. представляет сложности не только в плане диагностики конкретного психического расстройства по МКБ-10, но и в ракурсе точной квалификации выявленных психопатологических феноменов. Сходные трудности возникли и у неврологов, анализировавших механизмы развития судорожных пароксизмов. Вся клиническая картина заболевания пациента может быть разделена на две группы симптомов: пароксизмальные двигательные нарушения и шизофреноподобные расстройства. Предполагалось, что в рамках диагностического поиска эти две группы симптомов могут быть как связаны между собой, так и представлять независимые друг от друга феномены.

Известно, что для психиатров дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических (функциональных, диссоциативных) пароксизмов строится на так называемой негативной диагностике — диагноз функциональных расстройств выставляют только в случае исключения неврологами «органической» основы [5].

Как показал анамнестический и видеоанализ особенностей протекания пароксизмов, в структуре отсутствовали критерии, позволявшие отнести их к кругу истинно эпилептических. К ним были отнесены: высокая продолжительность приступов, сохранность сознания во время «судорожных генерализованных» пароксизмов, вычурность двигательных феноменов приступа с наличием в том числе «мостика» и опистотонусной позы, быстрое купирование с помощью лекарств, не способных приводить к прерыванию эпилептических пароксизмов.

Данные видео-ЭЭГ-мониторинга приступа позволили сделать заключение о «неэпилептическом» (функциональном, диссоциативном) характере пароксизмов. Последующая отмена значительной части противоэпилептической терапии и образовательная беседа с больным относительно характера приступов, также дополнили предположение об их функциональном происхождении.

Значительные сложности возникли при анализе психопатологических особенностей, носящих шизофреноподобный характер. К феноменам, требовавшим чёткой психиатрической трактовки, относились жалобы на «голоса» и утверждения пациента о том, что в нём периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его «Альтер эго». Описания Даниилом «голосов» носило неоднозначный характер — он не утверждал, что «слышал голос», а говорил, что он у него возникают ситуации, когда он «ведёт со своим “Альтер эго” внутренний диалог», и не считал, что этот «голос» принадлежит конкретному постороннему живому человеку или существу.

При этом пациент утверждал, что «голос, принадлежавший другой его сущности», отличался от его собственного грубым звучанием и резкостью. Он не мог и не стремился локализовать источник «голоса», поскольку считал, что этого его собственный, но немного искажённый голос. То есть психопатологический анализ не позволяет утверждать, что в клинической картине заболевания пациента Даниила присутствуют вербальные истинные или псевдогаллюцинации. Они не обладали ни характером реальности, ни параметром «сделанности», а пациент не утверждал, что слышал их звучание. Данный феномен можно было трактовать как галлюциноиды [6].

По мнению В.И. Крылова [7], галлюциноиды не «вписываются» в реальную действительность, при них отсутствует чувство сделанности или наведённости, а отношение больных к образам критическое с пониманием их нереальности. При них нередко происходит смешение понятия «звучание (собственных) мыслей» и «голоса».

Этому феномену была посвящена работа В.М. Бехтерева «О слышании собственных мыслей» [8], в которой автор утверждал, что «галлюцинации слуха есть ни что иное, как патология мышления, что галлюцинации возникают при фиксации больного на собственных мыслях» и что «если внимание больного сосредоточивается на собственных мыслях, то слуховой отзвук, превращающийся в галлюцинаторный образ, апперцептируется вслед за апперцепцией мыслей больного, и тогда больной слышит лишь повторение собственных мыслей».

Высказывалась точка зрения о связи внутренней речи с вербальным галлюцинозом [9] и указывалось, что феномен inner hearing (внутренняя речь) может предрасполагать к вербальному галлюцинозу [10]. В этом ряду особо выделяется понятие «вербальное воображение», родственное понятию «внутренняя речь» [11], которое, в свою очередь, близко к вербальному галлюцинозу, но им не является [12].

По мнению A. Moskowitz и D. Corstens [13], «слышание голосов следует рассматривать как диссоциативный опыт, который при некоторых условиях может иметь патологические последствия. Другими словами, хотя голоса могут возникать в контексте психотического расстройства, их не следует однозначно считать психическим расстройством».

Другой феномен — утверждения пациента о том, что в нём периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его «Альтер эго», — требовал дифференциации между понятием бред и бредоподобные фантазии.

Если предположить, что клиническую картину заболевания Даниила представлял бред, то это мог быть только бред метаморфозы, для подтверждения которого требовались доказательства наличия убеждённости пациента в том, что он превращён не по своей воле в какое-либо животное, птицу, мифическое существо или даже в неодушевлённый предмет. Данный вид бреда относится к кругу чувственных, возникает остро, нередко сочетается с синдромом Кандинского–Клерамбо и не может проявляться изолированно от других форм бреда и возникать пароксиз-мально [14].

Следовательно, утверждения Даниила о том, что в нём периодически происходит замена одной его личности другой, не могут быть признаны бредом (паранойей). В психиатрической литературе «бредоподобные фантазии» понимают как небредовые причудливые фантастические идеи [15], иногда обозначаемые термином «патологическое фантазирование», а в анализируемом случае Даниила А. «симптомом перевоплощения». Бредоподобное фантазирование причисляют к псевдологии, а не к бредовым синдромам [16].

Таким образом, клиническая картина заболевания Даниила А., внешне проявляющаяся шизофреноподобной симптоматикой, не соответствует критериям диагностики параноидной шизофрении, а совпадает с диагностическими критериями расстройства множественной личности (по МКБ-10 код F44.81) или диссоциативным расстройством идентичности (ДРИ). К ним относится следующее:

а) существование двух или более различных личностей внутри индивида, когда только одна из них присутствует в конкретное (данное) время;

б) каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида;

в) есть неспособность вспомнить важную для личности информацию, по масштабам превосходящая обычную забывчивость.

В клинической картине заболевания Даниила А. ДРИ сочеталось с диссоциативными двигательными нарушениями (псевдоэпилепическими пароксизмами).

Как уже было упомянуто выше, одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной психиатрии следует признать проблему возможности появления психотических симптомов в структуре непсихотических расстройств [4]. В этом отношении ДРИ (расстройство множественной личности) представлявляет собой яркий пример подобной психопатологической загадки.

Большинство исследователей сходятся в том, что появление при этом расстройстве галлюцинаций и бреда — скорее правило, чем исключение [17–36]. Учёные описывают одни и те же симптомы, но обозначают их разными терминами — галлюцинациями и бредом или галлюциноидами и бредоподобными фантазиями, как это сделано нами при анализе клинического случая Даниила А. При этом следует согласиться с большинством авторов в том, что дифференциальная диагностика ДРИ с шизофренией и некоторыми другими психическими расстройствами — непростая задача [37–39].

Наименее же трудной бывает дифференциация ДРИ с так называемой височной эпилепсией (в МКБ-10 и МКБ-11 в психиатрическом понимании отсутствует). Для неё характерны эпизодические пароксизмальные психозы, строго по времени совпадающие и замещающие двигательные эпилептические пароксизмы. В случае Даниила А. диагноз эпилепсии был отвергнут, а псевдопсихотические симптомы не носили типичных для так называемой височной эпилепсии характеристик.

Одним из принципиальных в плане судебно-психиатрической оценки признан вопрос о том, относится ДРИ к непсихотическому или психотическому уровню психических расстройств [30, 40]. Известно, что американские суды, впервые столкнувшись с необходимостью решать вопрос о вменяемости обвиняемых с ДРИ, практически полностью полагались в этом деле на заключение специалистов в области психического здоровья, результатом чего стало несколько судебных решений о признании обвиняемых с ДРИ невменяемыми. Позже американские суды стали строже подходить к вопросу о допустимости в качестве доказательств заключений психиатров о наличии у обвиняемого признаков ДРИ и, особенно, о психическом состоянии обвиняемого в период совершения им уголовно-наказуемых деяний [41].

B.L. Brand и соавт. [42] высказались категорически против мифов, возникших вокруг ДРИ. С их точки зрения, ДРИ бывает сложным посттравматическим расстройством развития, для понимания которого существует авторитетная исследовательская база, но остаётся ряд неверных концепций об этом расстройстве. К ним причислены следующие:

1) убеждение, что ДРИ — это причуда;

2) убеждение, что ДРИ в основном диагностируют в Северной Америке и что присутствует гипердиагностика расстройства;

3) убеждение, что ДРИ встречается редко;

4) убеждение, что ДРИ бывает ятрогенным, а не травматически обусловленным расстройством;

5) убеждение, что ДРИ является той же сущностью, что и пограничное расстройство личности;

6) убеждение, что лечение ДРИ вредно для пациентов.

В связи с вышеперечисленным, ставился вопрос о необходимости разграничивать истинное ДРИ от ложного [43], сформированного под влиянием «необычности» и популярности в массовой культуре.

Некоторые авторы до настоящего времени относят ДРИ к «модным» психическим расстройствам, значимость и представленность которых в психиатрической практике кажется им существенно преувеличенной [44]. Основанием для того, чтобы считать ДРИ модным диагнозом, стали статистические данные о том, что в период с 1922 по 1972 г. было зарегистрировано менее 50 случаев ДРИ, в то время как к 1990 г. было зарегистрировано уже 20 000 случаев [45]. В русскоязычной литературе имеются единичные описания диссоциативного расстройства идентичности [46]. Данный процесс был назван «эпидемией психической болезни», приводящей к вовлечению значительных финансовых средств, созданию специализированных лечебных учреждений и появлению множества самопровозглашённых экспертов [41].

По мнению I.J. Pietkiewicz и соавт. [43], можно выделить пять критериев отличия ложноположительного ДРИ от истинного:

1) одобрение наличия у себя диагноза и идентификация своих симптомов с ним;

2) использование понятия диссоциативных частей личности для оправдания путаницы в самоидентификации и конфликтующих эго-состояний;

3) полученные знания о ДРИ влияют на клиническую картину;

4) ДРИ становится поводом для привлечения внимания и важной темой для обсуждения с другими;

5) исключение диагноза ДРИ ведёт к разочарованию или гневу пациента.

Перечисленные критерии нельзя признать достоверными, поскольку они носят субъективный характер.

Таким образом, клинический случай редко встречающегося расстройства множественной личности (ДРИ) у 19-летнего пациента Даниила А. позволяет в очередной раз заострить общую для современной психопатологии проблему возможности диагностирования психотических расстройств в рамках непсихотической патологии. Кроме того, отмеченные клинические особенности случая ставят вопрос о необходимости чёткой дифференциации галлюцинаций с галлюциноидами, бреда с бредоподобными фантазиями. Это позволит избежать диагностических ошибок.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Менделевич В.Д. — анализ клинического случая, обследование больного, обзор литературы; Ивашев А.С. — обследование больного; Газизуллин Т.Р. — анализ клинического случая; Менделевич Е.Г. — анализ клинического случая, обследование больного, обзор литературы.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of inte-rests.

Contribution of the authors. Mendelevich V.D. — analysis of the clinical case, examination of the patient, literature review; Ivashev A.S.— examination of the patient; Gazizullin T.R. — analysis of the clinical case; Mendelevich E.G. — analysis of the clinical case, examination of the patient, literature review.

Об авторах

Владимир Давыдович Менделевич

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: mendelevich_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8476-6083
SPIN-код: 2302-2590
Scopus Author ID: 6602765981
https://kazangmu.ru/psychiatry/sotrudniki-kafedry

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. психиатрии и медицинской психологии

Россия, Казань

Антон Сергеевич Ивашев

Республиканская клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева

Email: antdta@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-3954-587X

врач-психиатр, зав. отделением

Россия, Казань

Тимур Рустемович Газизуллин

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева

Email: kary85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3100-6291
SPIN-код: 8872-3118

врач-психиатр, зам. глав. врача

Россия, Казань; Казань

Елена Геннадьевна Менделевич

Казанский государственный медицинский университет

Email: emendel@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6829-7942
SPIN-код: 5970-6926
Scopus Author ID: 6507224762

докт. мед. наук, проф., каф. неврологии и реабилитации

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы