ANALYSIS OF NEUROLEPTICS PRESCRIPTION IN SCHIZOPHRENIC PATIENTS WITH THE USE OF ‘QUALITY INDICATORS’ IN A PSYCHIATRIC HOSPITAL

Full Text

Актуальность изучения шизофрении в Республике Казахстан определяется высоким уровнем инвалидизации больных, серьезными нарушениями в социальной и профессиональной сферах, экономическими факторами, в результате роста заболеваемости больных шизофренией в последние десятилетия [2, 3, 4, 9]. Так, первичная заболеваемость шизофренией составила 6,3 и 4,3 на 100 тыс. населения в 2010 и 2014 гг. соответственно, что существенно выше мировых данных, с небольшими географическими и культуральными вариациями [1, 5, 6, 7, 8, 10]. К настоящему времени в Республике Казахстан, шизофрения лидирует в общем ряду заболеваний социально значимого характера по степени инвалидизации и общественных расходов на больных. Медико-социальная значимость реабилитация больных шизофренией и широта подходов в ее решении основывается на биопсихосоциальном подходе, объединяющая не только психиатров, но и наркологов, психотерапевтов, психологов, социальных работников, нейробиологов. На фоне роста заболеваемости больных шизофренией, прежде всего на начальном периоде взрослой жизни, отмечается рост суицидов, преждевременной смертности, общественно опасных действий. Одним из направлений развития охраны психического здоровья населения Республики Казахстан является совершенствование психофармакотерапии, осуществляемой в стационарных условиях, где приоритетным является купирование острых психотических расстройств с помощью психотропных препаратов. Именно здесь, учитывая большое количество лекарственных средств (ЛС), целесообразно подойти с точки зрения «цены/качества», с одной стороны, и оптимизации на этой основе терапии - с другой. Это тем более важно, что для настоящего времени характерно большое количество дженериков, терапия которыми зачастую не подтверждается соответствующими сравнительными исследованиями их эффективности с оригинальными препаратами, а клиническая практика часто свидетельствует о существенных различий, имеющихся между этими препаратами. Целью данного исследования являлось сравнение частоты и рациональности назначений ЛС (традиционных и атипичных нейролептиков) с помощью «индикаторов качества» в Центре психического здоровья. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе Государственного Казенного Коммунального Предприятия «Центр психического здоровья». Ретроспективно были изучены и проанализированы истории болезни пациентов с шизофренией за 2005-2007 гг., из них 92 - за 2005 г., 108 - за 2006 г. и 92 - за 2007 г. Индикаторы, использованные для изучения практики назначения лекарств, были взяты из руководства ВОЗ «Как осуществлять наблюдение за использованием лекарственных средств в учреждениях здравоохранения» (1993) и руководства MSH «Экспресс-обследование фармацевтического сектора: подход, основанный на индикаторах» (RPM). Статистическую обработку полученных данных производили с помощью пакета программ Statistica-12.0. Статистический метод включал параметрический и непараметрический анализ в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. При нормальном распределении выборок статистическая значимость различий анализировалась t-критерием Стьюдента. В случаях не нормального распределения переменных, использовался непараметрический анализ Манна-Уитни (U). Полученные результаты исследования их обсуждение. В результате анализа выявлены следующие различия. Среднее число назначенных ЛС на одного больного составляет в 2005 г. - 6,62±0,24, в 2006 г. - 6,53±0,22 и в 2007 - 5,75±0,21 (табл. 1). Как видно из этих показателей, среднее число лекарственных назначений на одного пациента больше 5 препаратов, что связано с возрастанием риска развития побочных эффектов. Анализируя данные табл. 1, можно прийти к выводу, что процент генерических препаратов составил 37,2-34,8%, имеется тенденция к его снижению (p>0,05). Применяя генерические препараты, необходимо убедиться в их эффективности и безопасности. Нами проанализировано применение препаратов из списка основных жизненно важных лекарственных средств. Применение препаратов, входящих в перечень основных лекарственных средств, составляет 89,2%. В большинстве случаев выявилась полипрагмазия, количество ЛС, назначенных на одного больного, составляет более 6 препаратов. Из них, среднее число назначенных нейролептиков за три года исследований составляет 3,2 на одного больного. Назначение нескольких нейролептиков, возможно, объясняется целью усилить анти- психотический эффект. Комбинированное назначение нейролептиков, помимо повышенного риска их взаимодействия, увеличения возникновения осложнений и побочных явлений, может привести к последующим сложностям в случае необходимости смены препаратов из-за развития лекарственной резистентности. В 2005 г. общее количество назначений составило 614 препаратов, наименований ЛС - 72, из них наиболее часто назначаемых 20 ЛС, что составляет 80,3% - 485 назначений (табл. 2). Нейролептики первого поколения составили 32,57% (158 назначений из 485), второго поколения - 21,85% (106 назначений из 485). Среднее число назначенных нейролептиков на одного больного составило 3,05 ЛС. В 2006 г. всего назначений 705, наименований ЛС - 57, из них 84,3% (575 назначений) приходится на 20 наиболее часто назначаемых ЛС (табл. 3). Нейролептики первого поколения составили 40,34% (232 назначений из 575), второго - 19,13% (110 назначений из 575). Среднее число назначенных нейролептиков на одного больного составило 3,41 ЛС. Как видно, нейролептики первого поколения составляют 40,34% (232 назначения из 575), второго 19,13% (110 назначений из 575). Назначения в 2005 году кофеина (6 или 1,23%), а в 2006 году кордиамина (21 или 3,65%) говорят о том, что при назначении нейролептиков не учитывается механизм действия препаратов и представление о том, что кофеин является психостимулятором, а кордиамин относится к группе дыхательных аналептиков, либо, что доза нейролептиков максимальна для конкретного больного, и дополнительная терапия дыхательным аналептиком может привести к угнетению дыхания центрального генеза. Выраженное седативное действие нейролептиков первого поколения корригировалось назначением пирацетама, который назначался 41 раз в 2006 году (7,13%). Назначение ноотропных препаратов в данной терапии является необоснованным, так как первичной целью лечения больных шизофренией является достижение седативного эффекта. С целью седации и купирования психомоторного возбуждения назначался диазепам: в 2005 г. - 42 (8,65%) больным, в 2006 г. - 43 (7,47%), в 2007 г. - 33 (7,36%). У психически больных может наблюдаться недостаточное поступление витаминов группы В с пищей на фоне апатии и отказа от пищи. Поэтому при этих расстройствах назначение витаминных препаратов оправдано, так как они восполняют дефицит витаминов и существенно улучшают течение биохимических процессов в головном мозге. Однако в большинстве случаев витаминные препараты назначались необоснованно и неправильно. Так, известно, что некоторые витамины конкурируют друг с другом. Например, витамин В1, также как и витамин В6, включается в обмен только после того, как он присоединяется в печени с фосфорным остатком. Попадая в печень, эти витамины начинают конкурировать друг с другом за фосфорные остатки, а это ослабляет их действие. Витамины В1, В6 в 2005 году составляют 42 (8,65%) назначения, в 2006 году витамин В6 - 12 (2,08 %). В 2007 году всего назначалось 535 ЛС, наименований ЛС - 57, из них 20 наиболее назначаемых составили 83,7% (448 назначений) (табл. 4). Нейролептики первого поколения составили 39,73% (178 назначений из 448), второго поколения - 21,20% (95 из 448). Среднее число назначенных нейролептиков составило 3,22 ЛС. Среди наиболее частых причин отказа от приема психотропных средств являются выраженные побочные эффекты, а также отсутствие респонса. Другими мотивами отказа от продолжения лечения являются страх привыкания или лекарственной зависимости, чувство дискомфорта, или противоположным образом, кратковременное улучшение состояния, а также решение пациента «справиться с болезнью самостоятельно». Сведения о наиболее часто назначаемых традиционных и атипичных нейролептиках, сравниваемые по трем годам исследования, приводятся в табл. 5 и 6. Как видно из данных таблиц, наиболее часто назначались такие традиционные нейролептики, как хлорпромазин и галоперидол, однако применение инцизивных антипсихотиков (галоперидола, трифлуоперазина) уменьшилось к 2007 г. Традиционные нейролептики трифлуоперазин и левомепромазин назначались дополнительно к основной терапии - к традиционным или атипичным нейролептикам. Это связано с активирующими эффектами этих препаратов в малых дозах, а с увеличением дозы возрастают купирующие психотическую (галлюцинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику седативные свойства, что и обусловливало их назначение. Несколько реже и фактически без изменений за анализируемые годы использовались группы других седативных антипсихотиков (левомепромазина, хлорпромазина, хлорпротиксена), которые вызывают побочный дозонезависимый сомнолентный эффект. Также произошло увеличение доли атипичных нейролептиков в терапии больных шизофренией, а также СИОЗС, при одновременном снижении частоты применения транквилизаторов. Среди атипичных нейролептиков чаще назначались такие препараты, как клозапин, оланзапин, рисперидон. Атипичный нейролептик клозапин назначался чаще, чем современные атипичные нейролептики. Рациональность в использовании нейролептиков позволяет снизить количество побочных эффектов, а также уменьшить частоту полипрагмазии. Таким образом, использование «индикаторов качества» в практике назначения ЛС позволяет выявить наиболее распространенные ошибки в фармакотерапии шизофрении, позволяет определить направление дальнейшей коррекции терапевтических назначений, направленной на рациональное и безопасное использование традиционных и атипичных нейролептиков. В большинстве случаев имело место полипрагмазия: количество ЛС, назначенных одному больному, составляло более 6. При этом среднее число назначенных нейролептиков за анализируемые три года исследований составило 3,2 на одного больного, количество генерических препаратов - 35%, при этом предпочтительно использовались оригинальные препараты. В основном назначались типичные нейролептики, которые в каждом из изучаемых годов лечения больных составили более 30%. В практике назначений применялись чаще такие традиционные нейролептики, как хлорпромазин и галоперидол, которые назначались с первых дней поступления пациента в клинику с целью купирования психомоторного возбуждения. Помимо достижения седативного эффекта, эти препараты вызывали в качестве побочных эффектов тяжелые экстрапирамидные расстройства. Препараты второго поколения использовались заметно реже - менее 18%. Несмотря на применение атипичных нейролептиков, профилактическая коррекция побочных эффектов проводилась назначением таких препаратов, как тригексифенидил, ноотропы, витамины, аналептики. При использовании атипичных нейролептиков по клиническим показаниям необходимо назначать препараты, направленные на снижение экстрапирамидной симптоматики, а не в качестве дополнения к основной терапии. В то же время представляется бесспорным предпочтительное назначение больным шизофренией атипичных нейролептиков, не только эффективных и безопасных при длительном применении и улучшающих качество жизни и социальное функционирование пациентов с шизофренией. Конфликт интересов: отсутствует.

About the authors

Kuanysh S Altynbekov

Republican Scientific-Practical Center of Mental Health of the Ministry of Health of Kazakhstan

Email: kuanysh_altyn@mail.ru
Amangeldy St., 88, Almaty, Kazakhstan, 050022

References

Supplementary files