COGNITIVE FUNCTIONS IN THE EARLY RECOVERY PERIOD OF CAROTID ISCHEMIC STROKE AFTER INTRAVENOUS THROMBOLYSIS

Full Text

Медицинская и социальная значимость инсультов обусловлена высокой распространенностью острых нарушений мозгового кровообращения и их последствий в виде двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений [4]. В настоящее время насчитывается около 62 млн. человек, перенесших мозговой инсульт, и лишь 8-10% больных возвращаются к трудовой деятельности. Современные подходы к лечению ишемического инсульта (ИИ) базируются на высокоэффективных методах реперфузии в первые часы заболевания. Эти методы достоверно позволяют минимизировать выраженность резидуального очагового неврологического дефицита [7]. Эффективность тромболитической терапии (ТЛТ) доказана в рандомизированных исследованиях. Отсутствие инвалидизации или наличие лишь минимальной неврологической симптоматики среди пациентов данной группы увеличивается на 30%, а самостоятельность в повседневной жизни увеличивалась на 50% в сравнении с контрольными группами [5]. Несмотря на то, что с момента первого применения тромболитических препаратов прошло более 40 лет, недостаточно исследований, демонстрирующих динамику и структуру нарушений высших психических функций (ВПФ), при том, что около 70% пациентов после острого периода инсульта имеют выраженные когнитивные нарушения [6]. Цель: исследовать динамику восстановления и структуру нарушений ВПФ у больных с ИИ после системной ТЛТ. Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Регионального сосудистого центра ГБУЗ «СОКБ им В.Д. Середавина». Выборка представлена 59 пациентами с верифицированным диагнозом ИИ. Все больные, включенные в исследование, были осмотрены неврологом. Диагноз инсульт устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных неврологического осмотра. С целью верификация ишемического характера острого нарушения мозгового кровообращения всем больным проводилась компьютерная томография головного мозга. Исследование ВПФ проводилось при поступлении, на момент выписки из неврологического отделения (на 18-20-е сутки от начала заболевания) и через 6 месяцев после выписки из стационара. Пациенты были распределены по 2 группам: в 1-ю (основную) вошли 33 пациента, которым была проведена системная ТЛТ, во 2-ю (контрольную) - 26, получавших только базисную терапию. Критерии включения пациентов в исследование: впервые возникший ИИ, возраст 35-75 лет, уровень образования - не ниже среднего технического, все пациенты - правши. Данные по распределению пациентов по гендерному и возрастному составу представлены в табл. 1. Из исследования исключались пациенты с нарушениями сознания, с сенсорной, семантической и динамической афазией, с любым видом афазии грубой степени выраженности, с любыми сопутствующими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, геморрагическим инсультом, если имелись анамнестические данные, указывающие на наличие деменции. Методы исследования: анализ нарушений ВПФ осуществлялся с помощью комплекса методик нейропсихологического исследования, разработанного А.Р. Лурией и его последователями с использованием классических стимульных материалов [1, 2], количественная оценка которых представлена четырехбалльной шкалой в интерпретации Ж.М. Глозман, где 0 - отсутствие нарушений, 0,5 - увеличение латентного периода при выполнении проб; 1 - нарушения, самостоятельно корригируемые обследуемым; 2 - нарушения, корригируемые при указании на ошибку и подсказкой психолога; 3 - некорригируемые нарушения. В данном варианте диагностики тест «Кубики Коса» («The Block Design Tests», S. С. Kohs, 1927) отнесен к сфере «Исследование движений и действий» [3]. Также нами использовался биографический метод, наблюдение. Для количественной оценки выраженности когнитивных нарушений использовалась Монреальская шкала оценки когнитивных нарушений (МoСA, Version 7.1, Nasreddine Z.S.,2005), разработанная для интегральной оценки когнитивных функций и обладающая высокой чувствительностью к выявлению умеренных когнитивных нарушений. В ней дается оценка кратковременной памяти, зрительно-пространственной ориентации функции, исполнительных функций, внимания, концентрации и рабочей памяти, абстракции, речи и ориентации. Диапазон нормы представлен от 26 до 30 баллов, исходный балл корректируется по уровню образования [8, 9]. Для статистической обработки данных использовался пакет программ SPSS для Mac OS версия 23.0. Тип распределения данных мы оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Так как распределение данных оказалась отличным от нормального, то для определения достоверности различий показателей нейропсихологических тестов между группами использовался критерий Манна-Уитни. Силу и характер корреляции между показателями нейропсихологических тестов исследовали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Статистически достоверными считались отличия с уровнем значимости р<0,05. Результаты. Положительная динамика в виде увеличения общего балла по шкале МoСА отмечена у всех включенных в исследование пациентов. Также у всех обследованных пациентов в остром периоде ИИ были выявлены нарушения нейродинамических процессов: снижение скорости, эффективности, неравномерность в выполнении заданий, повышенная чувствительность к интерференции при запоминании. У пациентов основной группы в остром периоде ИИ чаще встречались нарушения ориентировки в месте и времени, которые слабо корригировались даже при постоянном напоминании. По результатам статистического анализа данных основной группы, можно говорить о следующих выявленных закономерностях. На этапе выписки из стационара есть значимая обратная зависимость между общим баллом по МoСА и объемом семантических полей (r=-0,613 при р=0,007), а также прочностью запоминания 10 слов (r=-0,612 при р=0,04) - это говорит нам о том, что улучшение функции речи, нивелирование инертности, усиление прочности запоминания и снижение воздействия интерференции улучшает когнитивный статус пациентов. Через 6 месяцев количество значимых корреляций значительно увеличивается. У общего балла по МoСА есть значимая обратная корреляционная связь с общей работоспособностью (r=-0,528; p=0,017), выполнением пробы Кубики Коса (r=-0,482; p=0,043), продуктивностью запоминания 10 слов (r=-0,646; p=0,002), прочностью запоминания 10 слов (r=-0,648; p=0,002), общей работоспособностью (r=-0,575; p=0,008). Из этого следует, что помимо нейродинамических и мнестических нарушений на общий когнитивный статус влияет также конструктивная деятельность. В то же время в контрольной группе (с проведенной базисной терапией) отмечаются следующие взаимосвязи: на этапе выписки из стационара общий балл по МoСА имеет обратную корреляцию c продуктивностью запоминания 10 слов (r=-0,513; p=0,004), прочностью запоминания 10 слов (r=-0,551; p=0,002), что свидетельствует о том, что чем больше выражены мнестические нарушения, в том числе чувствительность к интерферирующим воздействиям, тем более выражены нарушения когнитивной сферы в целом. Через 6 месяцев после выписки из стационара выявлены обратные более слабые корреляционные связи между общим баллом по МoСА и общей работоспособностью, продуктивностью (r=-0,424; p=0,020) и прочностью (r=-0,370; p=0,044) запоминания 10 слов. Подобная взаимо-связь свидетельствует о том, что нивелирование нейродинамических нарушений, снижение чувствительности к интерферирующим воздействиям улучшают когнитивный статус пациента. В табл. 2 представлены достоверные отличия между основной и контрольной группой при поступлении, на момент выписки и через 6 месяцев после выписки. Можно отметить, что большее количество достоверных отличий между выборками представлено на этапе выписки из стационара. Также большее количество критериев относится к сфере нейродинамических показателей психической деятельности (брадимнезия, брадифрения, брадикинезия). Подобные результаты могут свидетельствовать о влиянии ТЛТ на скорость нивелирования нейродинамических нарушений еще в остром периоде ИИ. Выводы 1. Наибольшее влияние на когнитивный статус пациентов в остром и раннем восстановительном периодах каротидного ИИ оказывают нейродинамические нарушения, нарушения мнестической сферы, а также речи и конструктивной деятельности, поэтому их можно определить, как ведущие мишени восстановительного обучения. 2. Несмотря на отсутствие достоверных отличий между группами мы отметили, что уровень достоверности и сила корреляций в основной группе выше, чем в контрольной. Это может свидетельствовать о положительном влиянии системной ТЛТ на нейродинамические функции, которые являются важной составляющей реабилитационного потенциала пациента. Таким образом, ТЛТ улучшает когнитивный статус в раннем восстановительном периоде и оказывает наибольшее влияние на нейродинамические показатели психической деятельности.

About the authors

Anastasiya A Svetkina

1) V.D. Seredavin Samara Regional Hospital for patients with acute cerebrovascular event; 2) Samara State Medical University

Email: asvetkina@yandex.ru
2) department of medical psychology and psychotherapy 1) 443095, Samara, Таshkentskaya str., 159; 2) Samara, Chapaevskaya str., 89

Olga S Kovshova

Samara State Medical University

department of medical psychology and psychotherapy Samara, Chapaevskaya str., 89

Inna A Strelnikova

V. D. Seredavin Samara Regional Hospital for patients with acute cerebrovascular event

443095, Samara, Таshkentskaya str., 159

References

Supplementary files