PSYCHOPATHOLOGY OF SELF-CONSCIOUSNESS: FROM PHENOMENOLOGY OF K. JASPERSTO POSTNONCLASSICAL PSYCHIATRY

Abstract

The existing concepts of psychopathology of self-consciousness, their development and continuity are considered. The achievements and problematic issues at the modern stage of the self-consciousness research in Russian and foreign psychiatry are described. The necessity to focus on the interdisciplinary approach and to overcome the existing methodological and applied clinical problems within further self-consciousness concept studies is discussed.

Full Text

Самосознание как ядро интеграции человека: философско-методологические основания. В фундаментальном философском труде «Критика чистого разума» в разделе «О сознании самого себя» Иммануил Кант (1781) пишет: «То обстоятельство, что человек может обладать представлением о своем Я, бесконечно возвышает его над всеми другими существами, живущими на Земле. Благодаря этому… при всех изменениях, которые он может претерпевать, он одна и та же личность, то есть существо, по своему положению и достоинству совершенно отличное от вещей, каковы неразумные животные» [15]. Самосознание - та сфера и тот центр, который буквально собирает воедино различные аспекты человека: собственно психические процессы и состояния, сознание объективной реальности, включая собственную телесность, социальное и духовное существование. Среди всех психических функций самосознание, если воспользоваться выражением современного отечественного психолога Ю.П. Зинченко, «является одной из наиболее сложных, открытых и истинно «человекоразмерных» саморазвивающихся систем» [10]. Опираясь на философско-психологический подход, начало которому было положено в феноменологии Карла Ясперса [36], может быть предложена рабочая концепция для использования в области клинической психологии и психиатрии, в которой самосознание описывается через обозначение его специфических функций (аспектов). Данная концепция-описание может быть использована для дальнейших клиниче- ских и междисциплинарных разработок, так как явля- ется эмпирически понятной большинству различных специалистов. Самосознание позволяет человеку: 1) констатировать факт собственного существования, «Я есть» (онтологический аспект); 2) выделить - причем на глубоком додискурсивном уровне - себя из окружающего мира; проводить границу между собой, включая личностные, психические и биологические компоненты «Я», и внешним миром, включая границу между «субъективным внутренним» и «объективным внешним» миром, а также осознавать проницаемость этой границы (аспект границы субъекта), именно на основе этого компонента не вызывают возражения относительно общепринятые и в психологии, и в философии определения психики как «внутреннего субъективного мира» человека; 3) осознать и отдать себе отчет в наличии конкретных состояний и компо- нентов этого внутреннего субъективного мира - психи- ческого пространства - и самого самосознания как его части (содержательный аспект); данный аспект самосознания в свою очередь можно анализировать через подаспекты целостности, динамичности (исто- ричности), постоянства (идентичности), стабиль- ности и жизненности (витальности) содержания «Я»; 4) в определенной степени произвольно управлять этими внутренними состояниями и компонентами, то есть направлять свои волевые процессы не только вовне, на материальную, культурную, социальную деятельность, но и на интрапсихическую деятельность (рефлексивно-волевой аспект). Актуальной в настоящее время является задача продолжения клинических исследований самосо- знания, целью которых могло бы являться дальнейшее отграничение, определение и последовательная клас- сификация соответствующих клинических феноменов, связанных с функцией самосознания, возможных симптомов и синдромов, характеристика которых позволяла бы распознавать и клинически квалифи- цировать их у конкретного пациента. На пути таких исследований нельзя обойти стороной методологичес- кие вопросы исследования самосознания в контексте современного этапа развития науки, обозначаемого в философии науки как постнеклассический этап [28]. Постнеклассической науке свойственно в первую очередь изучение сложных саморазвивающихся систем - к коим, без сомнения, относится и самосо- знание, и психика в целом - с осмыслением ценностно- целевых ориентаций субъекта научной деятельности и их соотнесение с социальными целями и ценностями [10]. Методологические проблемы на данном этапе возникают, в том числе, в связи с принципиально междисциплинарным характером самосознания как предмета исследования целого ряда самостоятельных наук и форм познания: философии, психологии, соци- ологии, психиатрии и других [3, 24, 31]. Классический научный подход предполагает, что инструментарий одной науки не может быть подменен методиками изучения, принадлежащими другой научной сфере, ибо не отвечает специфике предмета, специфическим задачам конкретной науки и не может иметь соответ- ствующего практического выхода. В случае изучения самосознания явной является принципиальная меж- дисциплинарность и многоаспектность самого пред- мета исследования, который, по выражению А.Н. Леон- тьева, является проблемой «высокого жизненного значения, венчающей психологию личности», однако в целом нерешённой, «ускользающей от научно-психо- логического анализа» [19, 27]. Объединение усилий различных областей знания на постнеклассическом этапе науки в плане изучения единого предмета порож- дает не решенные на настоящий момент методологиче- ские проблемы. Таким образом, для продуктивного продолжения подобного рода исследований видится существенным в качестве первого шага произвести критический обзор, анализ и, возможно, пересмотр истоков клинического изучения самосознания психиатрией и клинической психологией, обобщение достигнутых на этом пути конкретных результатов, в чем и состоит основная цель настоящей статьи. Истоки изучения самосознания в научной психи- атрии: преломление феноменологии К. Ясперса в отечественной психопатологии XX века. Интерес к изучению психопатологии самосознания в классичес- ких философских и психопатологических текстах контрастирует с весьма отрывочным отражением этой темы в современных базовых руководствах по психиатрии. Так, в «Руководстве по психиатрии» под редакцией А.С. Тиганова отрывочные упоминания о самосознании имеются лишь в разделе «Психопа- тологические синдромы» в описании деперсонали- зационного синдрома [30] и при описании вариантов вялотекущей шизофрении с явлениями деперсонали- зации [30]. А в большинстве учебников по психиат- рии, например в одном из ведущих - учебнике М.Н. Жарикова, Ю.Г. Тюльпина (2000, 2009), проблема самосознания не обсуждается вовсе, а деперсонали- зация рассматривается как нарушение, близкое группе психосенсорных расстройств, то есть расстройствам восприятия [8]. Отечественные психиатры чаще всего рассматривают самосознание как частное проявление или компонент высшего интегративного психического процесса - сознания, при том что в философии сущест- вуют самые различные варианты решения вопроса о соотношении содержания сознания и самосознания. В ряде случаев, включая феноменологию К. Ясперса, самосознание рассматривается доминирующим по отношению к сознанию, определяет его содержание и закономерности функционирования [35]. Преобла- дающий же в психопатологии взгляд на эту проблему скорее может быть расценен как прямое следствие узко дисциплинарного подхода, при котором уже произве- денные философско-методологические наработки не получили должного прикладного воплощения в психо- патологии, без чего клинико-психопатологические исследования проблемы самосознания в определенном смысле зашли в тупик. Между тем, попытки развить феноменологическое исследование самосознания, произведенное К. Яс- персом, в отечественной психиатрической науке неод- нократно предпринимались. Примером такой работы может служить авторитетная монография по проблеме самосознания «Деперсонализация» А.А. Меграбяна [20]. В данном труде наряду с другими философско- методологическими основаниями психопатологии анализируется феноменологический подход К. Ясперса. Деперсонализация - «синдром отчуждения» - понима- ется А.А. Меграбяном как наиболее общее и широкое обозначение всех возможных расстройств самосо- знания при различных психических заболеваниях. Конкретизации клинических феноменов (симптомов) этого континуума нарушений, обсуждению их диффе- ренциально-диагностического и терапевтического значения и посвящена упомянутая монография. И хотя, согласно советской методологической традиции, автор делает заключение о недостаточной обоснованности и даже «порочности» феноменологического метода для клинико-психопатологических исследований, содер- жательная сторона клинических глав монографии ярко демонстрирует именно такой подход. Эта книга оказа- лась интересна не только психиатрам и невропатологам, но также психологам и философам. Критический отход от созданных феноменологических концепций при этом проявился скорее в потере широты и в однобо- кости методологических ориентиров, а также в отрыве от наработок классической европейской психопато- логии. В эпоху же конца XX - начала XXI века, когда «зазвучала активная критика советской психологии, когда марксистскую методологию «стало модным не замечать»» [10], данная монография исчезла из часто упоминаемых библиографических источников, остав- шись лишь в памяти старшего поколения психиатриче- ского сообщества. Однако до сих пор остаётся актуальной оценка общего положения дел с клиническим изучением самосознания, данная А.А. Меграбяном в своей работе более полувека назад: «Несмотря на продолжающееся почти в течение века исследование деперсонализации, ее психопатология и клиника изучена еще далеко недостаточно, также отсутствует и общепризнанная систематика весьма разнообразных проявлений этого расстройства» [20]. Последовательный вклад в развитие идей фено- менологического подхода внес А.В. Снежневский, предложивший свой взгляд на клинические проблемы самосознания. В труде «Общая психопатология: Курс лекций» (1962) он, также как А.А. Меграбян, отме- чает отсутствие на тот момент единства в клинических подходах к расстройствам самосознания и недоста- точную разработанность самой методологии изучения проблемы: «Понятие деперсонализации различные психиатры употребляют в разном смысле. Некоторые, например Ясперс и другие немецкие авторы, под деперсонализацией понимают только узкое расстрой- ство, одно из проявлений расстройства «Я», его отчуж- дение… Другие авторы понимают деперсонализацию более широко, как нарушение, покрывающее все прояв- ления расстройств самосознания… будем употреблять это понятие в более широком смысле» [25]. И далее там же: «Надо сказать, что область деперсонализации и дереализации еще далеко не изучена, даже описа- тельно. Сейчас эта область исследования, к сожа- лению, находится на откупе экзистенциалистов, у нас этим занимаются мало. Интересно, что И.П. Павлов несколько раз возвращался к этому вопросу» [25]. К сфере самосознания А.В. Снежневский отнес все содержание психической деятельности, ее развитие, отношение к внешнему миру и социальные связи. В таком широком понимании самосознание изменя- ется, с его точки зрения, при любом психическом забо- левании. Следуя идеям К. Ясперса и конкретизируя их, А.В. Снежневский выделил следующие аспекты само- сознания в психопатологии, которые описал в главе «Клиническая психопатология» своего 2-х томного «Руководства по психиатрии» [26]: 1) расстройство самосознания витальности - снижение или исчезно- вение чувства собственной жизненности; в тяжелых случаях человек утрачивают уверенность в том, что он еще живет; 2) расстройство самосознания активности - ощущения затруднения, замедления, ослабления интенции мышления, чувств, моторики, субъективно затруднены повседневные решения, действия, речь; 3) расстройство самосознания целостности - нару- шение осознания себя как единого целого, переживание внутреннего распада, раздвоения, вызывающее пани- ческий страх, человек жалуется на сосуществование двух несогласованных «Я», находящихся в постоянном противоречии и борьбе, подобное расстройство иногда сопровождается отчуждением частей собственного тела; 4) расстройство границ самосознания - ослаб- ление вплоть до полного исчезновения различия между «Я» и «не Я», между миром внутренним и внешним, между реальностью и образами, создан- ными аутистическим миром больного; 5) расстрой- ство идентичности самосознания, неуверенность в непрерывности самосознания от рождения до данного момента, в легких случаях возникает отдаленность своего «Я», в тяжелых случаях исчезает уверенность «Я есть Я сам», человек перестает осознавать, кто он [26]. Разработки А.В. Снежневского были подхвачены и использованы в научных исследованиях, клиничес- кой практике и преподавании некоторыми психиа- трическими школами, в частности школой кафедры психиатрии Самарского медицинского университета [21, 22, 32-34]. В психопатологии в равной степени с нарушениями функций конкретных психических процессов важно - а иногда и гораздо важнее для психопатологичес- кой квалификации - их (процессов и функциониро- вания) интегративная оценка на уровне самосознания личности. Это верно как для отдельных психопатоло- гических симптомов, так и для психопатологических синдромов и уровней тяжести психической патологии. Клинических примеров для демонстрации данного тезиса можно было бы привести множество. Не рассма- тривая пока концепций, возникших по этому поводу в психиатрии, в частности, концепций «критики» и «критичности», о чем пойдет речь ниже, покажем это на примерах классических трудов в отношении отдельных симптомов, в частности на примере субъ- ективной оценки пациентом симптомов галлюцинаций (псевдогаллюцинаций). Так, в работе В.Х. Кандин- ского «О псевдогаллюцинациях» (1885) автор пишет: «Под именем галлюцинаций я разумею - непосред- ственно от внешних впечатлений не зависящее возбуж- дение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющий в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности (выделено курсивом С.С.Н.), который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся лишь при непосредственном восприятии реальных впечатлений» [14]. И далее там же: «Слово «объективность» здесь едва ли может подать повод к каким-либо недоразуме- ниям… Наши чувства объективны лишь в той мере, в какой они служат нам средством к познанию внешних объектов» [14]. Особенности самосознания также принципи- альны для дифференциации уровней психопато- логии. Различные уровни (степени тяжести) пато- логии - субклинический, погранично-невротический, субпсихотический и психотический - различаются в числе прочего характеристиками работы самосоз- нания. При этом единственная общая плоскость для сопоставления и дифференциации психотического и пограничного уровня расстройств - наличие или отсутствие «критики» к болезненным расстройствам. При этом другие параметры для разграничения, такие как: разделение симптомов на «количественные» при пограничном уровне расстройств и «качественные» при психозе - во многом феноменологически условны. Один и тот же симптом формально может быть как «количественным» так и «качественным» в зависи- мости от связи с другими нарушениями в структуре симптомокомплекса, в немалой степени - именно с особенностями самосознания этих симптомов («критики» к психопатологическим переживаниям). Признак разграничения психотического и погранич- ного на основании «грубости» поведенческих нару- шений также весьма относителен, и во многом является вторичным по отношению к нарушениям содержа- тельного и волевого аспекта самосознания, то есть к принципиальной способности субъекта оценивать и произвольно управлять своими психопатологическими симптомами и своим поведением. Та же идея о принципиальной важности оценки состояния функций самосознания верна при разграни- чении некоторых частных диагностических категорий между собой. Так, П.Б. Ганнушкин в книге «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» (1933) пишет: «…хотя мы и противопоставляем психопатии как стационарные состояния, психозам-процессам, однако не надо забывать, что статика эта очень условна: она сводится, главным образом, к сохранению извест- ного единства личности (выделено курсивом С.С.Н.), на фоне которого развертывается сугубая динамика» [7]. «Естественно напрашивается разделение психо- патов согласно формуле Шнейдера, на таких, которые преимущественно сами страдают от своей ненормаль- ности, и таких, которые заставляют страдать обще- ство» [7]. Таким образом, П.Б. Ганнушкин фактически касается параметров единства самосознания личности и самоотношения при различных видах психопатий. Справедливости ради надо отметить, что в «Клинике психопатий…» П.Б. Ганнушкин напрямую фактически ничего о самосознании личности не говорит. Может быть намеком самого автора на причину этого является констатация им главенства в работе чисто «клиничес- кого» подхода к проблеме, при этом, по его собствен- ному выражению, «со всеми недостатками узко клини- ческого толкования предмета, толкования, может быть, особенно мало продуктивного в том отделе психиатрии, который трактует так называемые конститу- циональные психопатии» [7]. Данный факт - скорее аргумент в пользу нереализованных возможностей междисциплинарного изучения самосознания с соче- танием философских, психологических и клинических подходов. Концептуальные патопсихологические исследо- вания самосознания: «критичность», «диссимуляция». Теоретическое и обобщенное положение о самосо- знании и «самопознании» как центральном «образу- ющем» личности, связывающем воедино ее проявления и особенности, упоминается в базовых патопсихологи- ческих трудах [9] с опорой на классическую отечест- венную нейрофизиологическую (И.М. Сеченов), психологическую (С.Л. Рубинштейн) и психопатоло- гическую (А.В. Снежневский, А.А. Меграбян) школы. Однако прикладное значение расстройств самосо- знания было более четко обозначено не с самого начала выделения патопсихологии в отдельный раздел науки, а в дальнейших патопсихологических исследованиях, которые будут рассмотрены ниже. Тенденция же к определенному игнорированию философско-методо- логического понимания самосознания в работах по патопсихологии, на наш взгляд, сохраняется вслед за психиатрической наукой. Одним из прикладных результатов патопсихоло- гических исследований стало исследование критич- ности при психических расстройствах. В психологии и патопсихологии понятие «критичность» получило разнообразные определения у разных авторов. Так, С.Л. Рубинштейн (1946) понимает критичность как одно из свойств нормальной психической деятель- ности, способность осознавать свои ошибки, умение оценивать свои мысли, взвешивать доводы за и против выдвигающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке. С.Л. Рубинштейн при этом подходит к вопросу критичности достаточно узко - как к особой стороне мышления, указывая, что «возмож- ность осознать свою ошибку является привилегией мысли как сознательного процесса» [23]. Вопросы критичности в области патопсихологии базово разрабатывались в уже упомянутых работах Б.В. Зейгарник [9]. Согласно ее взглядам, критич- ность понимается шире, чем у С.Л. Рубинштейна, и состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с условиями реальности. «Некритичность» в ситуации патопсихо- логического эксперимента, по Б.В. Зейгарник, харак- теризуется утратой контроля преимущественно над интеллектуальными процессами. Она также изучала вопросы критичности как фактора личностной сохран- ности и в связи с этой проблемой считает показатель критичности в общей структуре психической деятель- ности доминирующим и характеризующим, наряду с другими показателями, сохранность личностно-моти- вационной сферы человека. Некритичность в отношении своих болезненных переживаний - бреда, галлюцинаций и других психи- ческих расстройств, проявляется в отсутствии рассу- дительного отношения к своему состоянию у психи- чески больных, «анозогнозии», отсутствии осознания собственной болезни. Так данное понятие раскрыва- ется другими патопсихологами [13]. На наш взгляд, данная трактовка понятия «критичности» - точнее «критики» - скорее клинико-психопатологическая, нежели собственно патопсихологическая, учитывая специфику инструментов исследования. И.И. Кожуховской в продолжение работ Б.В. Зей- гарник была предпринята попытка детальной систе- матизации понятия критичности. Нарушение критич- ности исследовалось ею в трех аспектах: критичность к своим суждениям, критичность к себе (своей личности) и критичность к своим психопатологичес- ким переживаниям [16]. Под «некритичностью» автор понимает ярко выраженную перестройку личностных особенностей, которая приводит к отсутствию осоз- нанной мотивации и к невозможности вызывать установку на адекватное отношение к окружающей действительности. Полученные автором результаты и предложенная градация типов критичности в экспери- менте в настоящее время вошли в рутинную практику патопсихологических исследований. Кожуховской И.И. также сопоставлены феномены «критичности» и «диссимуляции». Было отмечено, что возможно и нужно отграничить полную критичность и тенденцию к диссимуляции за счет различных экспе- риментальных приёмов: «…сам по себе факт диссиму- ляции содержит некоторые элементы критичности, но, конечно, не является свидетельством полной критики. Однако по сравнению с полной некритичностью диссимуляция свидетельствует о каких-то элементах критики» [16]. Клинические исследования самосознания конца XX - начала XXI века: «критика», «анозогнозия», частные расстройства. Кроме уже рассмотренных выше представлений о симптомах деперсонализации и дереализации, в доступных публикациях и в арсе- нале повседневной психиатрической практики присут- ствуют концепции «критики», «анозогнозии», а также несколько оригинальных исследований самосознания при отдельных формах психической патологии, произ- веденных психиатрами, наркологами и клиническими психологами [1, 2, 4-6, 17, 18, 21, 32-34]. Подробный обзор развития клинической концепции «критики», приведен в публикациях Д.Ф. Ибрагимова [11]. Не имея цели и возможности повторить многочис- ленные упомянутые в данном обзоре источники, свиде- тельствующие о живом интересе к проблеме в отечест- венной и зарубежной психиатрии конца ХХ - начала ХХI века, приведем несколько проанализированных им обобщающих исследований, предложивших опре- деленные концептуальные положения. Так, J. McEvoy et al. (1989) подчеркивали сложность взаимосвязи критики и психотических симптомов и указывали на то, что критика далеко не всегда коррелирует с редук- цией психотического состояния, а представляет собой «изолированный комплекс интеракций». Они обозна- чили этот феномен как «интактная», т.е. не обуслов- ленная влиянием психопатологических симптомов, критика. В таком понимании критика выступает как «мультифакторный конструкт» (X. Amador, A. David, 1994), образующийся в течение определенного периода времени [11]. Автор в обсуждаемой и других собственных публикациях дискутирует области приме- нения и соотношение понятий «критика» и «инсайт» [12]. Второе из них, с нашей точки зрения, имея исто- рические корни в классическом психоанализе, суще- ствует сугубо в сфере психотерапевтических взаимо- отношений, хотя в англоязычной литературе оба эти понятия синонимичны. Анозогнозия - отсутствие сознания болезни, в ряде случаев используется как синоним отсутствия критики к болезни. В рутинной психиатрической практике анозогнозия служит квалифицирующим признаком ряда психических нарушений, таких, например, как типичные формы шизофрении, психические расстрой- ства при грубых диффузных органических психичес- ких расстройствах, например, при прогрессивном параличе, либо при достаточно локализованных пора- жениях головного мозга, но затрагивающих струк- туры, отвечающие за формирование критичности, как, например, при так называемом «лобном» синдроме. Обзор по проблемам самосознания при нарко- логических заболеваниях сделан Н.А. Алиевым и З.Н. Алиевым [1]. Авторы приходят к основному выводу, что работы по психопатологии самосознания различных алкогольных психотических расстройств практически отсутствуют. Поскольку данные вопросы имеют не только теоретическое, но и прак- тическое значение, дальнейшие исследования в этой области можно считать не только актуальными, но и перспективными. Некоторые традиционно исполь- зуемые в клинической практике термины, например, «алкогольная анозогнозия», являются, по мнению Н.А. Алиева и соавт., спорными и требующими крити- ческого переосмысления, поскольку у больных алкого- лизмом и наркоманиями речь идет не столько о непо- нимании наличия болезни, сколько о ее отрицании [1]. Изучение самосознания за рубежом: основные тренды. Обращаясь к мировым тенденциям психиатри- ческой науки, следует отметить, что общее развитие западноевропейской и американской психиатрии в конце XX и начале XXI века шло по другим направле- ниям, нежели развитие классических и постклассиче- ских философско-методологических концепций психо- патологии, частично рассмотренных нами. Ключевыми задачами зарубежной психиатрии в настоящее время стали развитие диагностики и терапии на основе объективно измеряемых показа- телей психических или поведенческих расстройств. В частности это вылилось в массированное создание психометрических шкал. В обзоре Д.Ф. Ибрагимова на обширном материале зарубежных публикаций пока- зано, что клиническая концепция критики преобразо- валась в западной психиатрии в использование ряда шкал, с помощью которых определялись не только наличие психического расстройства и его прогноз, но и эффективность терапии. Исследования, использующие психометрические шкалы для оценки степени критич- ности больных шизофренией, посвящены в основном оценке действия антипсихотических препаратов [11]. Другой яркой тенденцией, связанной с попыткой объективизации психопатологии, стало выявление значимых для клиники нейропсихологических и нейрофизиологических параметров, связанных с конкретными структурными образованиями и/или функциями головного мозга - «нейронные корре- ляты» психических и поведенческих расстройств [37]. Исследования, посвященные взаимосвязи структуры мозга и нарушенной способности осознавать наличие расстройства выявили весьма противоречивые факты [11]. Масштабные методологические либо клинико- психопатологические исследования в парадигме клас- сической немецкой и французской психопатологичес- ких школ в последние десятилетия за рубежом нам не встретились. Это в конечном итоге отразилось в весьма поверхностной разработке используемой сейчас фено- менологии расстройств самосознания. При этом и в отечественной, и в западной (американской и европей- ской) психиатрии существуют созвучные проблемы, отмеченные в публикациях. Так, например, констати- руется, что, несмотря на огромное количество биоло- гических исследований и общую тенденцию к исполь- зованию объективно выявляемых и фиксируемых параметров, оценка пациента в рутинной психиатри- ческой практике по прежнему проводится преиму- щественно на основании традиционных подходов: клинического опроса, наблюдения и самоотчета. При этом есть общее понимание, что самосознание явля- ется фундаментальным аспектом человеческого бытия, нарушение которого обнаруживается при всех психи- ческих расстройствах и «пересекает» все традици- онные диагностические категории. Более того, утверж- дается, что самосознание может быть критическим «трансдиагностическим» измерением социального, когнитивного и аффективного функционирования при любом психическом заболевании [38]. Заключение. На основе сделанного аналитического обзора по клиническим проблемам самосознания в психиатрии, можно сформулировать несколько выводов, описывающих актуальное состояние психо- патологии самосознания и возможные отправные точки и пути дальнейших исследований. 1. Самосознание как психический процесс, основа формирования личностных структур и собственно неотъемлемая часть самой личности играет первосте- пенную роль в целостном психическом функциониро- вании. 2. Исключительная человеческая специфичность самосознания, как и других интегративных психичес- ких сфер, в существенной степени определяет несопо- ставимость многих аспектов психопатологии у чело- века и поведенческих (этологических) отклонений у животных и, как следствие, невозможность моделиро- вания у животных работы самосознания. 3. Нарушения самосознания в общей и частной психопатологии мало изучены и значимость проблемы для психиатрии недооценивается. Это относится как к различным аспектам прикладного клинического харак- тера (диагностическому, клинико-динамическому, прогностическому, терапевтическому, реабилитацион- ному), так и к теоретико-методологической роли пони- мания самосознания для изучения психической пато- логии. Между тем, нарушения самосознания играют важную, а в ряде случаев ключевую роль в формиро- вании отдельных психопатологических симптомов, в их правильной психопатологической квалификации и разграничении с нормальными психическими феноме- нами (индивидуальной психической нормой). Специ- фические клинические феномены самосознания участвуют в генезе различных психопатологических синдромов, значимы для их дифференциации, а также принципиальны для клинико-психопатологической квалификации различных уровней тяжести психиче- ских расстройств (психотического, субпсихотического, пограничного). 4. Расстройства самосознания в диагностическом плане могут претендовать на отдельную «ось» диагноза, наряду с диагностикой личности, интеллекта, микро- социальных отношений и т.п. ввиду особой важности особенностей нарушений самосознания у конкретного пациента как объекта терапевтической (психофармако- логической), психотерапевтической, психокоррекци- онной и реабилитационной помощи. 5. Единой общепризнанной систематики нару- шений самосознания, охватывающей в достаточной степени полный спектр его расстройств, в общей психопатологии не существует по сей день, несмотря на констатацию принципиальной ее необходимости и клинической значимости в психиатрии, начиная с классических трудов по психопатологии. 6. Отработанной инструментальной базы клинико- психопатологического, клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования самосознания по сей день не создано, разрозненные попытки создания такого инструментария различными деятелями зарубежной психиатрии, начиная с фено- менологических работ К. Ясперса, не нашли долж- ного практического применения. Учитывая специфику самосознания как «ядра» интеграции человеческого существа, можно предположить, что разграничение методологического инструментария различных наук в случае самосознания несущественно, а возможно в принципе излишне. Данное предположение требует проработки и обоснования в дальнейших исследова- ниях. 7. Одним из путей преодоления существующих методологических и прикладных проблем изучения самосознания видится осуществление междисци- плинарных исследований с участием коллектива авторов: философов, психиатров, психологов и других специалистов, целью которых будет создание новых концепций, целостно учитывающих наработки отдельных областей знания в данной области.